6 курс / Судебная медицина / Судебно_медицинская_экспертиза_повреждений_конечностей
.pdfТаким образом, в союзных республиках СССР действуют единые для советского уголовного права критерии судебномедицинской оценки степени тяжести телесных повреждений: опасность для жизни, потеря функции органа, стойкая утрата трудоспособности, временное расстройство здоровья и нетру доспособность. Но конкретные критерии оценки нетяжких повреждений в республиках различны. В пределах четырехстепенной классификации тяжести телесных повреждений имеются отличия в терминологии различных степеней тяже сти и в показателях тяжести повреждений по степени утраты трудоспособности и по длительности расстройства здоровья.
12
ГЛ А В А II
УДЕЛЬНЫЙ ВЕС И ХАРАКТЕР ПОВРЕЖДЕНИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ В ПРАКТИКЕ ЭКСПЕРТИЗЫ ТЯЖЕСТИ ТЕЛЕСНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ
Для определения удельного веса и характера повреждении конечностей в практике экспертизы тяжести телесных повреж дений проведен анализ большого экспертного материала. Это позволило установить особенности травматизма конечностей, формы внешних воздействий, вызывающих повреждения, ча стоту отдельных клинических форм и другие моменты, харак теризующие вид травмы, встречающейся в практической дея тельности врача при проведении судебномедицинской экспер тизы.
Предварительное ознакомление включало большое коли чество судебномедицинских освидетельствований. Для выяв ления частоты повреждений конечностей изучены материалы (более 18 тысяч освидетельствований) о телесных поврежде ниях и установлено, что в 40,8% случаев обнаруживаются по вреждения верхних и в 18,7% — нижних конечностей.
Согласно нашим данным в судебномедицинскую экспертизу по поводу определения степени тяжести повреждений конеч ностей чаще обращались женщины с повреждениями верхних конечностей — 64,3%, нижних — 69,5%. В большинстве своем (до 75%) это были лица молодого и среднего возраста.
Кроме этого установлено, что повреждения нижних конеч ностей чаще (24,5%) наблюдались в июле и в августе, когда употребляются в большом количестве спиртные напитки и возникают различные конфликты и ссоры, заканчивающиеся физическим воздействием, нанесением телесных поврежде ний. Естественно, что при характеристике частоты поврежде ний конечностей, встречающихся в практике судебномедицин-
13
ских освидетельствований, представляет интерес сопоставле ние данных о частоте повреждений верхних и нижних конеч ностей. Это видно из таблицы 3.
Т а б л и ц а 3 Частота повреждений конечностей различной локализации (в °/о)
Локализация |
|
|
Частс |
|
|
|
|
||
Верхние конечности |
|
|||
|
||||
Лопатка, |
ключица, |
пле |
9,5 |
|
чевой |
сустав |
сустав |
||
Плечо, локтевой |
39,5 |
|||
Предплечье |
сустав, |
19,4 |
||
Лучезапястный |
|
|||
кисть, |
пальцы |
|
|
20,8 |
Комбинированные |
по |
|
||
вреждения |
|
|
10,8 |
|
В с е г о |
|
|
|
100,0 |
|
|
|
|
н |
Локализация |
|
|
Чаете |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Нижние конечности |
|
||
Обл. |
тазобедренного су |
|
||
става |
|
|
6,3 |
|
Бедро |
|
|
31,7 |
|
Обл. |
коленного сустава |
12,4 |
||
Голень |
|
|
28,5 |
|
Гол. |
сует., стопа, |
пальцы. |
5,7 |
|
Комбинированные |
повре |
15,4 |
||
ждения |
|
|
||
|
|
|
|
100 |
Сравнения данных таблиц показывают некоторые отличия в частоте, формах, локализации повреждений верхних и ниж них конечностей. Во-первых, повреждения верхних конечно стей наблюдались в два раза чаще, чем повреждения нижних. Первые составляют 40,8%, вторые — 18,7% всех освидетель ствований по поводу степени телесных повреждений. Во-вто рых, повреждения на дистальных отделах верхних конечнос тей наблюдаются в три раз чаще чем на нижних. Поврежде ния области голеностопного сустава, стопы, пальцев составля ют только 5,7% общего количества повреждений нижних ко нечностей, а повреждения лучезапястного сустава, кисти, пальцев — 20,8% всех повреждений верхних конечностей. В то же время да нижних конечностях чаще (11.7%Ь чем на верх них конечностях (0.1%) встречаются огнестрельные ранения, главным образом из дробового оружия.
Представляют интерес и некоторые сравнительные данные о тяжести повреждений нижних и верхних конечностей. Для этой цели статистическая разработка была проведена по ма териалам судебномедицинских амбулаторий Молдавии до принятия новых уголовных кодексов союзных республик, ког да на территории Молдавской ССР действовал УК Украин ской ССР 1927 года. По нашим данным несмертельные по вреждения нижних конечностей были квалифицированы прак-
14
тическими .судебном едицински ми экспертами как тяжкие и ме нее тяжкие телесные повреждения в 12,4% случаев, повреж дения верхних конечностей лишь в 5,2% случаев.
Изолированные повреждения верхних конечностей только в отдельных случаях бывают объектом судебномедицинокой секционной экспертизы, в то же время изолированные по вреждения нижних конечностей со смертельным исходом не вредставляют исключительной редкости. Поэтому часть на ших наблюдений, отобранных для характеристики и анализа тяжести, касается повреждений нижних конечностей, после которых последовала смерть потерпевших.
Для разработки судебномедицинеких показателей тяжести повреждений конечностей нами взяты наблюдения, в которых, как правило, потерпевшие, кроме судебномедицинских осви детельствований, 'Обследовались и лечились в амбулаториях и стационарах. В основном потерпевшие тщательно обследова лись не только вскоре после травмы, но и в более поздние сроки. Это позволило выяснить последствия травм.
Кроме того, использовались следственные |
документы и |
р а опросы потерпевших. По данным следствия |
(постановле |
ниям о назначении судебномедищинской экспертизы, протоко лам допросов и др.) выяснились обстоятельства травм, меха низмы их нанесения, характер первой помощи; при расспросах потерпевших — характер и степень расстзойетв, которые наб людались у них после травмы, характер и сроки медицинской помощи (амбулаторное, стационарное лечение) и проверялись следственные данные об обстоятельствах и механизме нане сения травмы. В случаях, когда до судебномедицинского осви детельствования потерпевший лечился в медицинском учреж дении, изучались амбулаторные карты и истории болезни с данными обследования хирургами, травматологами, невропа тологами, с результатами электрофизиологических исследова ний (при повреждениях нервов конечностей) и проводились рентгенологические исследования.
При наступлении смертельных исходов после повреждений конечностей, а также при исследовании после операции ампу тированных частей нижних конечностей, проводились судебномедицинские вскрытия с применением в необходимых случаях дополнительных проб, гистологического исследования сек ционного .материала и т. /д.
Для анализа и характеристики повреждений конечностей нами взято 400 наблюдений из практики судебномедицинских амбулаторий, моргов и хирургических стационаров, в том чис-
15
ле со смертельными исходами: 5 случаев с повреждениями верхних .конечностей и 56 — нижних конечностей. Поврежде ния конечностей возникли при различных видах травматизма (табл. 4).
|
|
Т а б л и ц а 4 |
|
Частота различных видов травматизма при повреждениях |
|||
конечностей (в |
%) |
|
|
Вид травматизма |
Верхние |
Нижние |
|
конечности |
конечности |
||
|
|||
Бытовой |
50,8 |
88,6 |
|
Транспортный |
25,2 |
10,3 |
|
Промышленный |
16,0 |
1,1 |
|
Сельскохозяйственный |
8,0 |
— |
|
Всего |
100,0 |
100,0 |
Как явствует из приведенной таблицы, структура различ ных видов травматизма, сопровождающегося повреждением конечностей, характеризуется значительным преобладанием бытового, гораздо реже транспортного травматизма. Однако производственный травматизм (промышленный и сельскохо зяйственный) верхних конечностей по сравнению с нижними составляет значительные цифры (24%).
Обращает на себя внимание, что травмы верхних конеч ностей возникали при работе на соломорезках. Анализ обстоя тельств травм показал, что несчастные случаи возникали при нарушении правил техники безопасности работающими на со ломорезках, а изучение отдельных исходов выявило, что этот вид травмы дает от 30 до 60% утраты общей трудоспособно сти потерпевшего.
В целях профилактики этого вида сельскохозяйственного травматизма нами было рекомендовано через журнал «Здра воохранение» в 1958 году улучшить санитарно-просветитель- ную работу и обратить внимание на возможности изменения конструкции соломорезок с целью повышения их безопасности для работающих.
Как уже отмечалось, транспортный и бытовой травматизм конечностей составляет большинство наших наблюдений. Главными причинами этого вида травматизма, наряду с не счастными случаями, являются хулиганство, квартирные, и се мейные ссоры, попытки убийства, изнасилования, ревность и др. Следует подчеркнуть, что правонарушения, как правило,
16
не носили характера заранее подготовленных |
нападений |
и |
||||
и повреждения при них обычно причинялись |
невооруженной |
|||||
рукой, ногой или случайными предметами (табл. 5). |
|
|
||||
|
|
|
|
Т а б л и ц а |
5 |
|
Распределение бытовых повреждении конечностей по орудиям |
|
|||||
|
|
нанесения травмы |
|
|
|
|
|
|
О р у д и я |
|
|
|
|
|
|
|
|
са -у. |
|
|
Тупые |
орудия |
|
|
65 |
95 |
|
1) в том числе |
травма нанесена |
невооруженным |
28 |
54 |
|
|
человеком |
. . . . |
|
|
|||
2) случайными |
предметами |
|
24 |
26 |
|
|
Острые |
орудия |
. . . . |
|
20 |
44 |
|
Огнестрельное |
оружие |
|
14 |
|||
Прочие |
|
|
|
2 |
|
|
|
Всего |
|
|
101 |
|
149 |
К наибольшему числу травм конечностей, нанесенных тупы ми предметами, отнесены повреждения, причиненные невоору женными людьми (82) и случайными предметами (50), ис пользуемыми в домашнем обиходе (палки, камни, утюги, вед ра, кастрюли и др.). К числу острых предметов — столовые и складные ножи, бритвы, топоры, вилы. Огнестрельные ране ния причинялись главным образом из дробового оружия.
Как показывают цифры, изучение бытовых травм приобре тает все большее значение в развитии профилактического на правления судебной медицины в нашей стране. В Молдавской
ССР |
травматизм |
изучается |
сотрудниками ряда |
клинических |
|
кафедр Кишиневского медицинского института |
(Н. Л. Глады- |
||||
ревский и Н. X. Анестияди, И. М. Марин), на кафедре судеб |
|||||
ной |
медицины |
и , бюро |
судебномедицинской |
экспертизы |
|
(П. |
Г. Арешев, |
Г. А. Ботезату, Г. С. Бачу, |
Н. М. Волкова, |
П. И. Максимов), а также в ряде кишиневских городских боль ниц (В. И. Жосан, Г. М. Крипе, С. Е. Молодецкая, Г: А. Рычкова и др.).
Необходимо остановиться на общей характеристике по вреждений конечностей с точки зрения распределения их по тяжести в соответствии с УК МССР и видами травматизма. Это распределение проведено поспе анализа и особад-н-о^зз
ных литературы, |
а также изучения |
.-щкИНЕлДЬ. ./ой'ьД.Ун |
|||
исходов наблюдаемых нами случаев |
(табл. Ц^лиотека |
||||
2 Зак- 849 |
Вире главней судебнв-кедййвве- |
||||
|
|
д:»8 экспертизы МЗ Э^-СР |
|||
|
|
Ч |
Ун |
„ о * <?. |
|
|
|
|
КЧ |
1963.Г. |
|
|
|
|
|
|
|
-нг. Т а л л и н
Т а б л и ц а 6
Распределение повреждений конечностей по их тяжести и видам травматизма
|
|
|
|
Виды травматизма |
|
|
||||||
|
бытовой |
|
транспорт |
производ |
||||||||
|
|
|||||||||||
|
|
|
ный |
|
|
ственный |
||||||
Тяжесть |
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
повреждений |
|
я |
|
я |
|
я |
|
|
= |
н |
|
|
|
ние 1НО( |
|
|
<ин о |
|
|
|
|
|
|||
|
О) |
о |
|
0J |
о |
Si о |
о> |
о |
||||
|
|
|
я |
* |
|
а |
х |
й о |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
я |
~ |
|||||
|
О, -т- |
|
|
с |
я |
|
|
|
||||
|
0J |
о |
• |
° |
<Р |
о |
|
- |
э |
<и о |
я О |
|
|
|
|
ю и |
|
о к |
|
|
В с е г о
|
я |
|
е |
| |
| |
|
|
|
|||
1 1 |
|||
к |
о |
5 а |
|
CJ |
с |
я |
о |
|
|
я |
и |
Тяжкие |
25 |
34 |
24 |
33 |
39 |
4 |
88 |
71 |
Менее тяжкие |
30 |
27 |
26 |
10 |
9 |
1 |
65 |
38 |
Легкие |
46 |
88 |
1 |
|
|
|
47 |
88 |
Всего |
101 |
149 |
51 |
43 |
48 |
5 |
200 |
197* |
Цифры таблицы показывают, что наибольшее количество тяжких повреждений верхних конечностей возникает при производственных травмах (39 из 88), а нижних конечностей при бытовых (34 из 71). Немалое число повреждений конеч ностей возникает при транспортных травмах. Менее тяжкие повреждения и особенно легкие, как правило, возникают при бытовых травмах.
Судебномедицинская оценка степени тяжести телесных по вреждений проведена в соответствии с основными критерия ми: опасность для жизни, потеря органа, стойкая утрата тру доспособности, временное расстройство здоровья различной продолжительности или отсутствие таковой. При оценке тяже сти повреждений обращалось внимание на локализацию и объем нанесенных повреждений. Имелась, в виду и интенсив ность — сила травматического воздействия (П. Г. Арешев), а также характер повреждения (например, простой или оскольчатый перелом, изолированное ранение или размозжение мягких тканей и др.), а при ранениях из дробового оружия — и характер ранящего снаряда (дробь, снарядызаменители), глубокое внедрение и наличие в ране инородных тел (дроби, снарядов-заменителей, пыжей). Наконец, учи тывалась зависимость течения и исхода повреждения, в том
* Три случая относятся к экспертизе по поводу нетравматических заболеваний нижних конечностей.
18
числе — наступление смерти от возраста или предшествую щих травме заболеваний у потерпевшего.
Известно, что опасность для жизни, как исход травмы, в первую очередь связаны с локализацией и объемом нанесен ных повреждений. Поэтому не случайно в «Правилах по опре делению степени тяжести телесных повреждений к Уголов
ному кодексу Молдавской ССР 1961 г.»*, составленных автора |
|
ми •совместо с П. Г. Арешевым, 3. И. Васильевой и |
Ф. А. Си- |
галом, специально указывается: «При определении тяжести |
|
повреждений имеется в виду установление прямого |
результа |
та и последствия повреждения для |
здоровья |
потерпевшего, |
|
закономерно |
обусловленных самим |
характером |
нанесенного |
повреждения |
(пункт 4 «Правил», подчеркнуто |
нами). |
* При дальнейшем изложении будет сокращенно именоваться «Пра вила».
Г Л А В А |
III |
|
СУДЕБНОМЕДИЦИНСКАЯ |
ОЦЕНКА |
ТЯЖЕСТИ |
ПОВРЕЖДЕНИЙ |
КОНЕЧНОСТЕЙ |
|
В литературе по вопросам судебномедицинской эксперти |
||
зы тяжести повреждений различных систем и |
органов имеет |
|
ся немало работ (Д. Н. Кобызев, 1944; П. |
Г. Арешев, 1950; |
А. П. Громов, 1952; Ю. Л. Мельников, 1954, и др.), з том чис ле о повреждениях как верхних конечностей (Н. Ф. Фриде. 1943; Н. М. Волкова, и др.), так и нижних. По экспертизе повреждений нижних конечностей одни работы опубликова ны до принятия новых уголовных кодексов (Ц. В. Блохас 1956; И. Я. Купов, 1958; Е. И. Травчетова, 1958, и др.), другие после их принятия (В. Н. Григорьян, 1961; К. Л. Назаретян, 1961; М. Б. Табакман, 1962; Ю. П. Ефимов, 1964; М. Ф. Яблон
ский, |
1965; П. И. Максимов, 1965; В. Э. Янковский, 1965; |
А. К. |
Цепла, 1967). |
В уголовных кодексах союзных республик критерии опас ности для жизни едины. В отношении оценки тяже сти повреждений по исходу разберем диспозиции статей УК и «Правила» к УК РСФСР, Молдавской ССР и других союзных республик, которые текстуально являются идентичными.
Перейдем к характеристике судебномедицинской оценки повреждений конечностей по указаниям, которые имеются в «Правилах» к УК различных союзных республик и данным судебномедицинской литературы.
1.Тяжкие повреждения
ВУК повреждения, опасные для жизни, и повреждения, повлекшие потерю органа либо утрату не менее одной трети трудоспособности, квалифицируются как тяжкие телесные по-
20
вреждения (в Эстонской ССР — как особо тяжкие поврежде ния).
В«Правилах» к УК союзных республик среди телесных повреждений перечисляются в одних случаях конкретные по вреждения конечностей (определенной локализации и объе ма), в других — подчеркивается зависимость квалификации от наличия клинических симптомов, свидетельствующих об опасности для жизни, либо от фактического исхода повреж дения (потеря органа, утрата не менее одной трети трудоспо собности).
Вруководствах по судебной медицине, а также в периоди
ческой судебномедицинской литературе имеются указания, что некоторые повреждения конечностей должны квалифици роваться как опасные для жизни (С. А. Громов, 1832; Э. Ф. Беллин, 1889 и др.). По А. О. Армфельду (1860) повреж дения конечностей по сравнению с повреждениями внутренно стей мало опасны, тем не менее нельзя односторонне отвер гать эту опасность, так как она особенно велика при травмах двух или трех конечностей. По мнению В. Э. Янковского (1965) у детей закрытые переломы нескольких длинных трубчатых костей с обширными повреждениями других частей тела дол жны квалифицироваться по признаку «опасности для жизни», так как они постоянно сопровождаются тяжелым, но быстро проходящим, шоковым состоянием.
Ранения сосудов. Согласно «Правилам по определению сте пени тяжести повреждений» ранения подключичной, плечевой, бедренной, подколенной артерий и соответствующих вен (в Казахской ССР только подключичной, плечевой, бедренной артерии) являются тяжкими повреждениями. Ранения сосу дов предплечья, голени и стопы признаются тяжкими только при наличии симптомов опасности для жизни (РСФСР, Бело руссия, Узбекистан и Туркмения); аналогичные указания во обще о ранении сосудов, опасных для жизни, имеются в «Пра вилах» Молдавской, Киргизской, Литовской, Эстонской и Гру зинской республик.
Многие судебные медики (Э. Гофман, М. И. Райский, А. А. Сивяков, Д. М. Кобызев и др.) проникающие ранения подмышечной, плечевой артерий считают опасными для жиз ни, а ранение подключичной и бедренной артерий Я. П. Игум нов считает безусловно смертельным повреждением. М. И. Ав деев (1957) присоединяется к этому мнению и добавляет, что при оказании медицинской помощи такие случаи оканчивают ся выздоровлением с полным сохранением трудоспособности.
21