6 курс / Судебная медицина / Судебно_медицинская_экспертиза_повреждений_конечностей
.pdfБелковая дистрофия миокарда. При исследовании ампутио ^Утиро-
ванной части конечности мягкие ткани ее резко отечны, кож ные покровы бледные с багровыми и синими пятнами, наппя жены. При ощупывании определяется хруст. Вдоль бедра и голени параллельные лампасовидные разрезы с марлевы.чи турундами. Мышцы на разрезе имеют вид вареного мяса, Со суды в них почти не кровоточат, отечная жидкость сероватой окраски, оерозно-геморрагического характера. На внутренней (поверхности левой стопы рана длиной 7 см с рыхло вставлен ной турундой.
Заключение. Смерть ненасильственная последовала от газозой гангрены, развившейся вследствие ушибленно-рваной ра-' ны левой стопы.
В приведенном случае ненасильственная смерть мужчины 37-и лет последовала через 5 дней после ушибленно-рваной раны левой стопы, полученной от удара ее о дорогу при па дении из кузова грузовой автомашины. Судебномедицинская экспертная -комиссия отметила, что при лечении больного до пущены нарушения: не -была введена противогангренозная сыворотка вначале с профилактической целью, а в дальней шем — как лечебное средство. Не следовало производить за шивание раны, а при наличии газовой гангрены — ее тамло нировапие; хирургическую ампутацию необходимо было про вести в более ранние сроки.
Наконец, следует отметить, что ненасильственная смерть после неопасных для жизни повреждений может на ступить ввиду неблагоприятного течения травмы, не связан ной с самим характером повреждения.
Гр-н М., 19-и лет, 12/1-1957 г. проходил комиссию и был признан здоровым.
13/1 при катании на коньках упал и ушиб правую нижнюю конечность, появились боли в коленном суставе и голени, по вышение температуры, примесь крови в мокроте. За медицин ской помощью обратился только 17/1. Фельдшером направлен в больницу, остался дома и в тот же день умер.
Анатомический диагноз. Кровоподтек правого коленного суста ва и голени. Кровоизлияние красновато-буроватого цвета в тол ще икроножной мышцы. Гнойное воспаление правого коленного сустава. Фибринозно-гнойное воспаление околосердечной сумки. Гнойный миокардит. Двухсторонняя абсцедирующая пневмония.
При гистологическом исследовании: миокард — мышечные волокна набухшие, поперечно-полосатая исчерченность отсутст
вует. Ядра увеличены, бледно окрашены. |
Между |
мышечными |
||
волокнами имеются скопления лимфоидных клеток, |
лейкоциты |
|||
местами в виде крупных очагов (рис. 9). |
|
|
|
|
На эпикарде имеются наложения фибринозных масс |
бледно- |
|||
розового цвета. Со стороны эпикарда отмечаются |
прорастания |
|||
грануляционной ткани, состоящей |
из макрофагов, |
фиброолас- |
||
тов и полнокровных капилляров. |
Легкие |
(рис. 10): |
местам |
112
ис. 9. Гноимый миокардит. Смерть от сепсиса через 5 дней после кровоиз лияния в икроножную мышцу.. (Падение при катании на коньках).
встречаются поля легочной ткани, межальвеолярные перегород ки которых резко утолщены за счет пролиферации местных кле
точных элементов. В таких местах просветы |
альвеол |
уменьше |
ны, ко свободны от экссудата. Наряду с этим имеются |
большие |
|
площади легочной ткани, охваченные экссудативным |
воспали |
|
тельным процессом. Центры пневмонических |
фокусов |
представ |
лены распадающимися нейтрофильными лейкоцитами. Легочная ткань в таких участках расплавлена. Между лейкоцитами вид ны колонии микроорганизмов. Фокус гнойного воспаления окру жен поясом легочной ткани, просветы альвеол растянуты и на полнены экссудатом из нитей фибрина, почти лишенного кле точных элементов. Печень: печеночные клетки в состоянии уме ренного набухания. Ядра бледно окрашены. Отмечается умерен ное полнокровие сосудов. Почки: эпителий извитых канальцев набухший, просветы сужены, местами имеют звездчатую форму. В просвете видны белковые массы, ядра бледно окрашены, не сколько увеличены, сосуды полнокровны. Клубочки выполняют почти полностью капсулу Шумлянского-Воумена, капилляры клубочков полнокровны.
Селезенка: ткань резко полнокровна, отмечается выражен ная гиперплазия фолликулов, во многих участках видны отло жения гемоеидерика. Ткань хряща надколенника в одном участ ке разрыхлена, склерозирована и усиленно вакуолизирована.
3 £ к . 849 |
1 1 о |
Рис. 10. То же. Абсцедирующая пневмония при сепсисе.
Заключение. Смерть ненасильственная, последовала от об щего молниеносного сепсиса с абсцедирующей пневмонией, фиброзно-гнойным перикардитом и гнойным миокардитом.
В приведенном случае ненасильственная смерть здоровогомужчины 19-ти лет, после травмы, с образованием кровоподте ка правого коленного сустава и гематомы правой икронож ной мышцы, возникших от падения на плоскость, последовала на 5-й день после травмы. Эти повреждения в момент травмы и после нее не сопровождались опасными для жизни симпто мами (шок, кровопотеря и т. д.), находящимися в прямой причинной связи с полученными не опасными для жизни по вреждениями. Это позволяет высказаться об отсутствии пря мой причинной связи между смертью и нанесенными повреж дениями.
Таким образом, анализ не опасных для жизни поврежде ний конечностей, после которых наступила ненасильственная смерть в различные сроки, показывает следующее.
Закрытые переломы плеча, бедра или костей голени, тре щины костей, не сопровождающиеся опасными для жизни
114
[Птомами и в дальнейшем не вызывающие стойких наруений функции конечности, следует квалифицировать как ме- тЯжкие повреждения по признаку длительной нетрудоспо-
бности (более одного месяца).
Ненасильственная смерть после не опасных для жизни по-
еждений конечностей может наступить |
от предшествующих |
и сопутствующих сердечно-сосудистых |
заболеваний вслед- |
вие их декомпенсации или развития осложнений. При судебмедицинской оценке и составлении заключения о причине ерти в таких случаях большое диагностическое значение еет анализ клинической картины предшествующего заболе-
пмя (ДО и после нанесения травмы) и |
гистологическое |
ис- |
|||||
дование секционного материала. |
|
|
|
|
|
|
|
Анализ клинических, секционных и следственных |
данных |
||||||
казывает, что наибольшие трудности для |
судебномедицин- |
||||||
ого эксперта представляют случаи смерти от |
случайных |
ос- |
|||||
<нений инфекционного происхождения |
(столбняк, |
газовая |
|||||
грена, сепсис), которые развиваются |
после |
повреждений |
|||||
нечпостей. Эти трудности связаны с тем, |
что |
аналогичные |
|||||
чожнения |
(например, сепсис) |
могут быть |
закономерно |
||||
условлены |
травмой и вызывать |
наступление |
насильствен- |
||||
й смерти. Так бывает, например, в случаях развития |
сепси- |
после дробовых многооскольчатых переломов верхней трети дра. Однако развитие после не опасных для жизни, в частсти, легких повреждений конечностей (ссадин, кровоподте- в, поверхностных мелких ран), сепсиса, газовой гангрены и более столбняка, нельзя рассматривать как закономерные
следствия указанных повреждений. В этих случаях |
необхо- |
||
м тщательный анализ клинических и секционных |
данных, |
||
и невозможности установления причинной |
связи |
между |
|
вреждением конечностей и наступлением смерти |
согласно |
||
Им данным следует составлять заключение |
о факте |
нена- |
|
льственной смерти с определением тяжести |
телесных |
по- |
|
еждений по существующим критериям. |
|
|
|
Г Л А В А V
К СУДЕБНОМЕДИЦИНСКОЙ ДИАГНОСТИКЕ МЕХАНИЗМА ВОЗНИКНОВЕНИЯ НЕКОТОРЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ
Судебная травматология — ведущий раздел судебной ме дицины. Одним из основных вопросов судебной травматоло гии является диагностика механизма возникновения повреж дений, а также орудий и давности нанесения повреждений,. Многие повреждения, с которыми приходится иметь дело при проведении судебномедицинской экспертизы, наносятся не вооруженным человеком, тупыми и острыми предметами, из огнестрельного оружия, при транспортных травмах.
Большинство повреждений конечностей, причиненных не вооруженным человеком, не вызывает затруднений при оцен ке их тяжести по действующим уголовным кодексам РСФСР, Молдавской ССР и других союзных республик. Что же ка сается судебномедицинской диагностики механизма возник новения этих повреждений, то при их локализации на верх них или нижних конечностях могут возникать определении трудности, связанные с анатомо-физиологическими особенно стями этой части тела. Известно, что механизм и условия возникновения различных повреждений, их объем, форма, сроки заживления, зависят не только от силы и направления травматических воздействий, но и от формы орудий и, что особенно важно учитывать при экспертизе, от местных топо- графо-анатомических и физиологических особенностей кожи, подкожной клетчатки и других тканей в области поврежде ния, от локализации повреждений.
Поэтому представляет интерес исследование некоторых малоосвещенных в судебномедицинской литературе вопросов
116
. i": диагностики механизма возникновения поврежде ний конечностей невооруженным человеком и образования '!. ч. •: травматических кровоподтеков, а также выяснения HKcnei• ^-диагностического значения исследований повреж- эе)1НЬ и ампутированных при операции частей нижних ко
не ч н о е ^ п.
1.Повреждения невооруженным человеком, травматические кровоподтеки
Впрактике судебномедицинской травматологии немалое место занимают повреждения, причиняемые невооруженным человеком. По данным Кишиневской судебномедицинской
ммбулатории (1961 г.) они составляют более половины (64%) всех повреждений, которые в большинстве случаев бывают несмертельными.
М. Кернбах среди различных видов внешних воздействий, причиняющих даже смерть, специально рассматривает по вреждения, которые наносятся собственными средствами борьбы и самообороны человека. П. Г. Арешев считает вы деление в отдельную группу повреждений от воздействий не вооруженным человеком вполне обоснованным, так как с ликвидацией социальной основы для возникновения пре ступности телесные повреждения, наносимые специально из готовленными орудиями, встречаются все реже и реже; пра вонарушения против здоровья и жизни, как правило, носят характер случайных, не подготовленных заранее нападений, а поэтому и .повреждения при них наносятся чаще именно не вооруженной рукой.
Повреждения от воздействий невооруженным человеком бывают различной локализации, но особенно часто они рас полагаются на конечностях, так как руки и, отчасти, ноги яв ляются главными органами как нападения, так и само обороны.
Для изучения несмертельных повреждений ног отобрано 54 случая. Путем анализа и сопоставления клинических и следственных данных изучены механизм возникновения этих повреждений, их объем, локализация, форма, тяжесть и про исхождение.
Орудия повреждения. В качестве орудий нанесения травм использовались различные части тела. Обычно повреждения ерхних конечностей, наносимые невооруженным человеком, озникают от давления или схватывания пальцами рук, ре-
117
же — зубами; травмы нижних конечностей наносились путеS ударов ногами, реже — от воздействия руками и зубами
Повреждения от ударов обутой ногой в юридическом с ношении обычно рассматриваются как травмы, наносимы" •невоО[руженным человеком. Это связано с тем, что находяща^ ся на ногах обувь не является специальным вооружением" человека, каким бывает, например, холодное оружие или орудия быта, труда и другие посторонние предметы, исполь зуемые правонарушителем для причинения телесных повреж дений. Но в судебномедицинской отношении, особенно при экспертной диагностике механизма возникновения поврежде ний, их объема, формы и т. д., приходится учитывать повреж дения, которые наносятся ногой в особо грубой обуви, на пример, в сапогах.
В наших наблюдениях из 42 повреждений, причиненных ногами было: ногой, обутой в саиог — 15, в ботинок — 11, мягкую обувь (спортивные тапочки, домашние туфли)—8 в 5 — ногой без обуви; в трех случаях наличие обуви или ее характер не выяснены.
Объем повреждений. От травм, причиненных неооруженным человеком, на нижних конечностях возникали повреж дения различного объема. Чаще всего (45 наблюдений) при чинялись кровоподтеки, в том числе в б случаях одновремен но со ссадинами, реже — переломы (7). Возникновения толь ко ссадин на нижних конечностях наблюдались лишь в случаях. Последнее объясняется наличием одежды и обуви на нижних конечностях (Э. Кноблох), которые у мужчин покрывают ноги полностью, а у женщин — в их большей ча сти. Как известно, одежда при ударах, давлениях и других механических воздействиях предохраняет эпидермис от травматизации.
Объем повреждений нижних конечностей представлен таблицей 9.
Как видно из сопоставления объема анатомических по вреждений на нижних конечностях с орудиями, которыми они наносились, то есть частями тела невооруженного человека, обычно возникали травматические кровоподтеки (45 наблю дений) от ударов ногами (36), от ударов или давления ру ками (6), при укусах через одежду (3) и только в б случаях кровоподтеки сопровождались нанесением ссадин. Изолиро ванные осадины отмечены только у 2, переломы у 7 по страдавших. Последние возникали от ударов ногой (перело мы бедра, лодыжек или надколенника) и только в одном слу-
118
|
|
|
|
|
Т а б л и ц ? . 9 |
||
Объем повреждений |
нижних |
конечностей |
|||||
|
Повреждения, причиненные |
|
|
||||
Объем |
|
|
|
|
Всего |
||
повреждений |
ногой |
рукой |
зубами |
||||
|
|
||||||
Ссадины |
|
— |
1 |
1 |
2 |
|
|
Кровоподтеки |
36 |
6 |
3 |
45 |
|
||
Переломы |
|
6 |
1 |
— |
7 |
|
|
Всего |
42 |
8 |
4 |
54 |
|
чае взрослый мужчина руками вызвал перелом бедра и голе ни путем выкручивания йоги у 3-летнего ребенка.
Локализация повреждений. Повреждения ног от воздей ствия невооруженным человеком возникали на различных уровнях нижних конечностей и имели различную локализа цию. Локализация повреждений нижних конечностей от воз действия различными частями тела невооруженного человека представлена на табл. 10.
|
|
|
|
|
Т а б л и ц а 1 0 |
||
Локализация повреждений нижних |
конечностей |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
Локализация |
Повреждения, |
причиненные |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
Всего |
|
|
|
|
|
|
|
||
повреждений |
ногой |
|
рукой |
|
зубами |
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
Бедро |
26 |
|
6 |
|
2 |
|
34 |
Голень |
13 |
|
— |
1 |
|
14 |
|
Прочее |
3 |
|
2 |
|
1 |
|
6 |
Всего |
42 |
|
8 |
|
4 |
|
54 |
Как видно, повреждения располагались главным образом на бедрах, реже — на голенях. Более половины наблюдений относится к изолированным повреждениям либо на бедРе (34), либо на голени (14). Прочие локализации представ ляют собой комбинированные повреждения: они располага лись одновременно на бедре и голени (4), или на бедре в области коленного сустава (3); в одном случае наблюдалось изолированное повреждение в области коленного сустава. Локализация анатомических повреждений обычно совпадала
местом, в которое непосредственно наносилась травма.
119
Исключение составляли лишь отдельные случаи возникнове ния травматических кровоподтеков на нижних конечностях при травмах, нанесенных в области лаха или ягодиц.
Образование кровоподтеков на верхней конечности воз можно на любом участке за исключением ладонной поверх ности кистей. В силу ее анатомического строения (толстый слой эпидермиса и собственно кожи, плотная подкожная клетчатка, почти лишенная жировой ткани) даже значитель ное давление или ущемление кожи ладони не вызывают травмы сосудов подкожной клетчатки и образования крово подтека от давления (В. Spilsbery, 1939).
Н. С. Бокариус (1930) в качестве особого вида повреж дения кожи, без нарушения целостности наружного ее по крова, указывает на так называемый твердый травматиче ский отек, который почти исключительно локализуется на тыльной стороне кисти. Это явление развивается вследствие удара в области кисти, иногда даже только от чрезмерного ее сдавления или быстрого и сильного 'разгибания, а в не которых случаях — при падении. Спустя сравнительно боль шой срок (несколько дней) развивается припухание, овалообразная плотность, в дальнейшем распространяющаяся на пальцы, не затрагивая из них большого; ладонь обычно ни когда не подвергается этому заболеванию.
Форма повреждений. Изучение формы повреждений на нижних конечностях и формы повреждающих орудий пока зывает, что топографо-анатомические особенности нижних конечностей способствуют диагностике орудий травмы по форме повреждений. Это относится, главным образом, к сса
динам |
и особенно |
кровоподтекам. |
Правда, |
сопоставление |
|
формы |
повреждений |
на нижних конечностях |
и формы по |
||
вреждающих |
орудий |
позволяет, как правило, говорить лишь |
|||
о сходстве, а |
не об |
индивидуальной |
идентификации орудия |
по морфологической картине повреждения. Полученные на ми 'результаты относятся к определению орудий травмы по травматическим кровоподтекам на нижних конечностях и по следам действия зубов на них.
Наблюдения из судебномедицинской практики и данные литературы свидетельствуют, что форма различных повреж дений зубами кожи (ссадин, кровоподтеков, ран) зависит от ряда факторов: какими зубами (резцами, коренными) при чиняется укус, сила давления, наличие или отсутствие одеж ды и др. Среди этих факторов не последнее место занимают локализация нанесенных повреждений, свойства квжного по-
120
и подлежащих тканей, которые захватываются зубами
К(Е° 3. Бронштейн).
Следует подчеркнуть, что локализация повреждений зуми человека на ногах является относительно редкой. Так, - 91 случая, описанного Г. Л. Голобродским, следы укусов аще (в половине случаев) располагались на верхних конечостях, реже — на груди, лине и только в 8 случаях — на ижних конечностях. Однако причинение укусов на нижних,
"онечиостях (голени и особенно бедра) относится к числу ех локализаций, когда топография и форма следов бывает еткой, рельефной и обеспечивает идентификацию не только самообразования следов от зубов человека, но нередко и ндивидуальную идентификацию следов укуса. Надо полаать, что если придерживаться трехстепенной классификации эрмы следов укуса, предложенной Г. Л. Голобродским (иденификацич индивидуальная, принадлежность следов зубам еловека и невозможность последней), повреждения зубами а нижних конечностях чаще, чем в других областях тела,, меют выраженную конфигурацию зубной дуги и четкие раз мерные соотношения отпечатков и промежутков между от дельными зубами.
Приведем два наблюдения идентификации следов от укуов на нижних конечностях. В нервом из них дугообразное асположение и форма ссадин указывали на то, что они возикли от укуса зубами человека.
Гр-ка К., 33 лет, 2/V 1962 г. вечером при ссоре с сосе дями получила множественные удары кулаками, от которых неоднократно падала; соседка причинила укусы голени и плеча слева.
Результаты освидетельствования |
от 3/V. На левой голени |
на передне-внутренней поверхности |
на границе верхней и |
средней трети имеется 10 ссадин размерам 0,5X0,3 см каждая, которые располагаются в виде дуг, обращенных вогнутостью одна к другой: верхняя дута состоит из 7 и нижняя из 3 сса
дин, |
покрытых |
плотными |
корочками темно-красного цвета |
(рис. |
11). |
|
|
Заключение. |
Ссадины на |
левой голени, а также ссадина |
и ранки на коже левого плечевого сустава возникли от укусов зубами человека.
В другом случае путем сопоставления формы следов уку- °в на трупе и формы оттисков зубов от подозреваемых была Роизведена индивидуальная идентификация зубов по сле-
м их действия на коже голени и спины.
121