5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Рациональная_фармакотерапия_лекарственных_средств

H1 блокаторами второго поколения по схемам, описанным выше;

Pудвоение дозы ГКС для местного при менения (с 300 до 600 мкг/сут для бек лометазона и с 100 до 200 мкг/сут для мометазона и флутиказона);

Pпроведение короткого курса систем ными ГКС;

Pвыполнение операции на нижних но совых раковинах.

Системные ГКС при лечении АР явля ются средством "последней надежды" и применяются в тех редких случаях, ког да симптомы АР не удается купировать ЛС выбора, в частности, у пациентов с тяжелыми формами персистирующего АР, сочетающимися с полипозом носа и околоносовых пазух.

См. гл. 21. "Риносинусит (“Поли позный риносинусит”.

Короткий курс системной терапии ГКС (10—14 сут) эффективно купирует большинство симптомов АР, в том числе заложенность носа и снижение обоня ния. Подобные курсы лечения можно по вторять не чаще чем один раз в полгода:

Преднизолон внутрь 0,5— 1 мг/кг/сут в течение 14 сут с

постепенным снижением дозы, начиная с 10 х сут

Особенности фармакотерапии АР в детском возрасте

У детей до двух лет диагноз АР обычно не может быть верифицирован, а лечеб ные мероприятия чаще носят симптома тический характер или проводятся по принципу ex juvantibus. Возможности медикаментозного лечения в этой воз растной группе сильно ограничены. Фактически только для пероральных H1 блокаторов I поколения (наиболее

безопасен диметинден) и кетотифена не установлены возрастные ограничения по применению. Используют промыва ние полости носа теплым изотоничес ким раствором хлорида натрия при по мощи маленькой резиновой спринцовки или орошение изотоническим раство ром морской соли. Это помогает удалить часть аллергенов со слизистой оболочки носа и иногда восстановить носовое ды хание ребенка перед едой или сном. Для облегчения носового дыхания перед кормлением и сном в нос рекомендуют закапывать раствор эпинефрина в раз ведении 1:100 000 или цинк адренали новые капли.

У детей старше 1 года для восстанов ления носового дыхания может также использоваться комбинированное ЛС, в состав которого входят диметинден и фе нилэфрин:

Диметинден, капли, внутрь по 3— 10 капель 3 р/сут не более 3 мес (детям до 1 года); внутрь по 10—15 капель

3 р/сут не более 3 мес (детям 1—2 лет)

У детей от 2 до 5 лет диагноз АР может быть подтвержден по результатам кож ных проб. В этой возрастной группе мож но применять кетотифен и пероральные H1 блокаторы, а с двухлетнего возраста

— интраназальный спрей мометазона. Возрастные дозировки и способы при менения ЛС указаны в таблице 22.4.

С пятилетнего возраста в соответству ющих дозировках (табл. 22.4) могут ис пользоваться почти все ЛС, применяю щиеся у взрослых. Препаратами выбора при любой степени выраженности симп томов ринита являются неседативные пе роральные или интраназальные H1 бло каторы. Кромоглициевая кислота может быть назначена в отдельных случаях, но

ее эффективность значительно ниже. При выраженных клинических проявле ниях или в ситуации, когда H1 блокато ры не позволяют в достаточной степени купировать имеющиеся симптомы, сле дует назначить ГКС для местного приме нения в дозе, рекомендованной для воз раста ребенка.

Хирургическое вмешательство при АР показано:

Pпри аномалиях анатомического строе ния полости носа, которые делают те чение ринита персистирующим и не позволяют добиться адекватного эф фекта от консервативного лечения (та кие аномалии должны быть выявлены и устранены уже на ранней стадии за болевания);

Pпри необратимой гипертрофии ниж них носовых раковин, развившейся на фоне персистирующего АР. В этом случае операция должна быть мини мально инвазивной и выполняться на фоне курса медикаментозного лече ния, чтобы не спровоцировать дебют или манифестацию БА.

Оценка эффективности лечения

АР является заболеванием, которое во многих случаях существенно ухудшает качество жизни пациентов, снижает их

работоспособность. Критерии эффектив ности лечения включают: снижение вы раженности клинических проявлений, уменьшение количества ежегодных обо стрений, улучшение качества жизни.

Фармакоэкономические аспекты. Учи тывая длительность лечения АР при на значении терапии, необходимо прини мать во внимание не только фармаколо гические характеристики существующих ЛС, но и экономические аспекты их при менения. При оценке эффективности за трат неизменно демонстрируется превос ходство ГКС для местного применения над H1 блокаторами у пациентов со сред нетяжелой и тяжелой формами АР. При лечении АР у детей наиболее экономиче ски выгодна следующая схема:

беклометазон → беклометазон + цетиризин.

Осложнения и побочные эффекты лечения

При фармакотерапии АР зачастую воз никает необходимость в длительном применении ЛС, многие из которых об ладают рядом недостатков и побочных эффектов.

H1 блокаторы I поколения (диметин ден, дифенгидрамин, клемастин, промета зин, хифенадин, хлоропирамин и др.) об

ладают холинергической, антисеротони новой, антидофаминовой активностью и хинидиноподобным действием на сердеч ную мышцу. Их недостатки включают:

Pнеобходимость многократного приема в сутки;

Pдействие на сердечно сосудистую сис тему, желудочно кишечный тракт, зрение и мочевыводящую систему;

Pместноанестезирующий эффект, вызы вающий сухость слизистых оболочек;

Pседативное и снотворное действие;

Pформирование тахифилаксии и необ ходимость замены одного ЛС другим в процессе курсового лечения.

Комбинированные ЛС, включающие пероральные H1 блокаторы и систем ные сосудосуживающие ЛС, обладают всеми недостатками входящих в их со став сосудосуживающих ЛС, вызываю щих бессонницу, нервозность, тахикар дию и повышение артериального давле ния. Побочные эффекты псевдоэфедри на у детей и пожилых лиц, наиболее чув ствительных к его действию, пока иссле дованы недостаточно.

ГКС для местного применения перво го поколения (беклометазон) при дли тельном применении оказывают раз дражающее действие на слизистую обо лочку носа, вызывают ринорею, ощуще ние сухости и раздражения в носу, но совые кровотечения, а при неправиль ном использовании — атрофический ринит, изъязвление слизистой оболочки полости носа.

Кромоглициевая кислота характери зуется непродолжительностью дейст вия, для поддержания клинического эф фекта необходимо использовать это ЛС до 4—6 р/сут.

Сосудосуживающие ЛС для местного применения при длительной терапии вызывают развитие "синдрома рикоше та". Использование этих ЛС свыше 10 дней может вызывать выраженный отек

276

в полости носа, назальную гиперреак тивность, изменения гистологического строения (ремоделирование) слизистой оболочки, то есть развитие медикамен тозного ринита. Следует помнить о воз можных побочных эффектах бензалко ниума хлорида, который входит в со став большинства сосудосуживающих ЛС для местного применения (в качест ве ЛС для профилактики их бактери альной контаминации). Обычные капли для носа практически невозможно дози ровать, так как большая часть введен ного раствора тут же стекает по дну но совой полости в глотку. В этом случае не только не достигается необходимый ле чебный эффект, но и возникает угроза передозировки ЛС. По этой причине предпочтительнее выглядит назначе ние дозированного назального спрея ксилометазолина.

Ошибки и необоснованные назначения

В отсутствие клинических проявлений АР в анамнезе и на момент обращения, даже при доказанной (по результатам кожных проб) сенсибилизации к отдель ным аллергенам, никаких лечебных ме роприятий не требуется.

В связи с вышеописанными недостат ками и побочными эффектами (см. "Оценка эффективности лечения") при

менение H1 блокаторов I поколения при фармакотерапии АР оправдано только по экономическим мотивам и со ображениям доступности для конкрет ного пациента. При их назначении сле дует тщательно оценивать стоимость курсового лечения и отдавать предпо чтение препаратам с наилучшим профи лем безопасности.

Многие H1 блокаторы II поколения

(астемизол, лоратадин, терфенадин, эба

стин) трансформируются в печени в ак тивные метаболиты с помощью системы цитохрома Р450, которая отвечает также

иза метаболизм и других ЛС. Одновре менное применение этих ЛС с противо грибковыми ЛС или макролидными анти биотиками может создать повышенные концентрации неметаболизированных препаратов, которые, действуя на цикл реполяризации сердечной мышцы, вы зывают удлинение интервала QT на ЭКГ

иповышают риск развития сердечной аритмии (вплоть до мерцания желудоч ков). Кардиотоксический эффект, обус ловленный повышением концентрации исходных соединений в крови, убеди тельно доказан для астемизола и терфе надина, которые уже изъяты из употреб ления в целом ряде стран, включая Россию. Другие метаболизируемые ЛС данной группы (лоратадин, эбастин) можно считать относительно безопасны ми при условии соблюдения правил их назначения: исключения одновременного приема макролидных и противогрибко вых антибиотиков, ограничения приме нения у пациентов с патологией печени и страдающих нарушениями ритма сердца.

Некоторые пероральные сосудосужи вающие ЛС (псевдоэфедрин, фенилпро

паноламин) считаются допингом у спорт сменов.

Из за побочных эффектов использова ние сосудосуживающих ЛС для местно го применения у детей до 2 лет и при на личии у пациентов атрофических и суб атрофических изменений слизистой обо лочки ограничено.

Оптимальные дозировки, пути введе ния и зависимость результата от дозы системных ГКС изучены недостаточно. Доказательных данных об эффективнос ти и безопасности повторных введений ГКС депо при АР нет.

Применение кетотифена у детей школьного возраста ограничено из за его седативного эффекта.

Прогноз

Своевременно и правильно проведен ная комплексная терапия, включаю щая элиминацию аллергенов, СДC и фармакотерапию, позволяет устранить все симптомы АР и предотвратить раз витие осложнений. Эффект от успеш ного курса СДC сохраняется и после его завершения, иногда в течение несколь ких лет.

фекции часто возникают летом в дет ских оздоровительных лагерях и среди новобранцев в армии. Эпидемия заболе ваний, вызванных респираторно синци тиальным вирусом, отмечается зимой, пики риновирусной инфекции прихо дятся на весну и осень.

Данные о распространенности хрони ческого ИР отсутствуют.

Классификация

Международная классификация преду сматривает деление ИР на острый и хро нический. Выделяют простую (ката

ральную), гипертрофическую и атрофи ческую формы хронического ИР. От дельной формой хронического ИР явля ется сухой передний ринит.

Этиология и патогенез

Острый ИР обычно бывает одним из про явлений ОРВИ, но может быть и следст вием травм слизистой оболочки носа. На иболее часто острый ИР вызывают РВ. К более редким возбудителям относят вирусы гриппа, парагриппа, аденовиру сы, респираторно синцитиальный вирус, коронавирусы. Принято считать, что РВ вызывают от 1/3 до половины всех ОРВИ у взрослых, в то время как коронавирусы

— лишь 10%. В последние годы роль РВ в возникновении острого ИР растет, они ответственны более чем за 80% случаев заболевания во время осенних эпидемий.

Основными бактериальными возбуди телями острого ИР считают Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes и Haemophilus influenzae. Различные серо типы этих микроорганизмов, последова тельно сменяя друг друга, начинают ко лонизировать носоглотку сразу после рождения, в результате чего даже в здо

278

ровой популяции они присутствуют в но соглотке у 1/3 взрослых и 2/3 детей.

Спектр возбудителей хронического ИР существенно шире. Он включает Staphy lococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Pseudomonas spp., Klebsiella spp. и

многие другие, в том числе условно пато генные бактерии. У пациентов с иммуно дефицитными состояниями возбудителя ми ринита могут быть грибки, бактериаль но грибковые ассоциации и оппортунис тические микроорганизмы. Кроме того, хроническая форма воспалительного про цесса может быть вызвана и специфичес ким возбудителем (Corinebacterium diph theriae при дифтерии, Klebsiella rhinoscle romatis при склероме, Treponema pal lidum при сифилисе и др.). Однако специ фические хронические ИР очень редки.

Патогенез. Попадая на слизистую обо лочку, РВ соединяется с молекулами вну триклеточной адгезии, которые постоянно экспрессированы на эпителиальных клет ках полости носа и носоглотки. Примерно 90% РВ проникают в организм хозяина в области глоточной миндалины, богатой упомянутыми рецепторами. После соеди нения с молекулами адгезии вирус прони кает через мембрану клетки в ее цито плазму и вносит туда свою рибонуклеино вую кислоту (РНК) для репликации. По сле репликации РВ распространяется по слизистой оболочке полости носа, не пора жая ее тотально, но образуя разбросанные островки инфицированного эпителия. При инфицировании РВ основная часть мер цательного эпителия полости носа остает ся относительно интактной, в связи с чем ринит протекает относительно легко и ре же сопровождается осложнениями. В от личие от РВ, вирусы гриппа и аденовиру сы вызывают более обширное поражение

идесквамацию эпителия.

Вирусное инфицирование инициирует

каскад защитных реакций и формирова ния иммунного ответа. Воспалительные

изменения, происходящие в слизистой оболочке, включают расширение крове носных сосудов и повышение их прони цаемости, клеточную инфильтрацию, гиперпродукцию желез, выделение ме диаторов и стимуляцию чувствитель ных нервных окончаний. Опосредован ное молекулами адгезии выделение клетками эпителия цитокинов и медиа торов воспаления (ИЛ, интерферон γ, фактор некроза опухоли и колониести мулирующий фактор) приводит к сти муляции двух основных защитных ме ханизмов. Первый из них — это актива ция клеток киллеров, обладающих ви руцидной активностью, миграция в сли зистую оболочку нейтрофилов и актива ция моноцитов. Второй механизм — об разование из наивных Т лимфоцитов Т лимфоцитов 2 го типа, способных, в частности, продуцировать специфичес кие противовирусные антитела, кото рые определяются в сыворотке и в на зальном секрете спустя 2—3 недели по сле инфицирования. Таким образом, ка скад защитных реакций, регулируемый цитокинами, приводит к элиминации ви руса и формированию защитного им мунного механизма. Этот механизм не является стойким и не предотвращает повторного вирусного инфицирования.

При наличии преходящих или стойких дефектов иммунитета либо нарушения мукоцилиарного транспорта вирусное инфицирование становится лишь первой фазой заболевания, которая открывает путь бактериальной суперинфекции. Когда реснички пораженных вирусом клеток мерцательного эпителия времен но не функционируют, находящиеся в полости носа бактерии получают воз можность для достаточно длительного контакта с поверхностью эпителия. Да лее через образовавшиеся в результате воздействия вируса дефекты в эпители альном покрове эти бактерии могут про

никать в собственный слой слизистой оболочки. Это в свою очередь ведет к усиленной миграции нейтрофилов и ма крофагов и активации механизмов анти бактериальной защиты.

Различные формы хронического ИР редко встречаются в чистом виде. Хро нический катаральный ИР может пере ходить в субатрофическую (атрофичес кую) либо гипертрофическую формы. Гиперплазия подслизистого слоя часто сочетается с атрофическими изменения ми эпителия либо с увеличением количе ства желез и гиперпродукцией слизи. Гипертрофические процессы чаще каса ются нижних носовых раковин, которые увеличиваются в размерах, постепенно занимая все нижние отделы полости но са. Гипертрофия может быть локальной и захватывать преимущественно задние концы раковин, которые в этом случае приобретают вид полипа.

Этиология и патогенез сухого передне го ринита до конца не выяснены. Он мо жет возникать при длительном воздей ствии пыли и других вредных производ ственных факторов — горячего сухого воздуха, химических веществ (аммиака, формалина, соляной, азотной и серной кислот и т.д.).

Клинические признаки и симптомы

Втипичной ситуации клинические про явления острого ИР проходят в своем развитии три последовательные стадии.

Вкаждом конкретном случае отдельные стадии могут быть более или менее вы раженными либо полностью отсутство вать, например, в том случае, если не на ступает бактериального инфицирования.

Первая стадия (рефлекторная или продромальная) развивается быстро вследствие переохлаждения организма

и длится несколько часов. Сначала про исходит спазм, а затем паралитическое расширение сосудов и отек носовых ра ковин. Беспокоят сухость, жжение в по лости носа, затруднение носового дыха ния, многократное чиханье. Слизистая оболочка носа при передней риноскопии выглядит гиперемированной и сухой.

Вторая стадия (катаральная или се розная) длится два три дня и развива ется в результате вирусного инфициро вания. Для этой стадии характерны за ложенность носа, обильные прозрачные водянистые выделения из носа, сниже ние обоняния, иногда слезотечение, за ложенность ушей и гнусавый оттенок голоса. Обильные выделения могут вы зывать раздражение кожи преддверия носа и верхней губы, особенно у детей. Слизистая оболочка носа на этой ста дии отечная, влажная, имеет ярко красный цвет.

Начало третьей стадии связано с при соединением бактериального воспале ния. Общее состояние улучшается, по степенно восстанавливаются носовое дыхание и обоняние, но выделения при обретают слизисто гнойный характер и более густую консистенцию. При перед ней риноскопии такое отделяемое видно в общем носовом ходе и на дне полости носа. Стекание носового секрета по зад ней стенке носоглотки может приводить к развитию мучительного кашля, что особенно характерно для детей. Слизис тая оболочка носа на этой стадии остает ся гиперемированной и отечной, но цвет ее постепенно приближается к нормаль ному, а просвет носовых ходов постепен но расширяется. Весь цикл болезни за вершается за 7—10 дней, но может иметь более короткое абортивное тече ние либо в неблагоприятных условиях затягивается и приводит к развитию ос ложнений — синусита, отита, трахео бронхита и др.

280

Основным симптомом хронического ИР является затруднение носового ды хания. Оно может быть непостоянным, сопровождаться периодической зало женностью то одной, то другой половины носа, усиливаться в ночные часы, прак тически всегда постепенно прогрессиру ет, заставляет пользоваться сосудосу живающими каплями и в конечном итоге приводит пациента к врачу. Носовое ды хание может быть затруднено по разным причинам: в результате отека или гипер трофии носовых раковин или из за скоп ления выделений или корок в общем но совом ходе. Выделения при этом заболе вании обычно густые, желтоватого, зеле новатого или серого цвета. Они могут от ходить из носа в виде корочек, иногда в выделениях имеется примесь крови.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

В типичных случаях диагностика остро го ИР проста. Характерны острое нача ло, предшествующий контакт с больным ОРВИ и/или переохлаждение, типичная последовательность появления симпто мов. При упорном течении хронического ИР показано исследование мазка из по лости носа на микрофлору и чувстви тельность к антибиотикам.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз рецидиви рующего острого ИР и АР у детей млад шего возраста может представлять боль шие сложности. У детей следует прово дить дифференциальную диагностику хронического ИР с инородным телом (ринолит), хроническим синуситом, пер вичной цилиарной дискинезией, муко висцидозом и синдромом Янга.

Общие принципы лечения

В ранней стадии острого ИР, не сопро вождающейся выраженными расстрой ствами общего состояния, достаточно щадящего режима и симптоматическо го лечения, включающего промывание полости носа теплым физиологическим раствором, горячие ножные ванны и со

судосуживающие ЛС коротким курсом:

Ксилометазолин, 0,1% спрей, по 1— 2 дозе в каждую ноздрю 2 р/сут не более 10 сут (взрослым); 0,05% спрей, по 1—2 дозе в каждую ноз дрю 2 р/сут (детям) или

Нафазолин, 0,1% капли, по 1— 2 капли в каждую ноздрю 2—

4 р/сут не более 10 сут (взрос лым); 0,05% капли, по 1—2 кап ли в каждую ноздрю 2— 4 р/сут (детям) или

Оксиметазолин, 0,05% капли, по 1—2 капли в каждую ноздрю 2— 4 р/сут не более 10 сут (взрос лым); 0,025% капли, по 1— 2 капли в каждую ноздрю 2— 4 р/сут (детям)

При подтвержденной бактериальной природе ринита становится обоснованным местное применение антибактериальных ЛС сроком на 5—7 дней:

Мупироцин, назальная мазь, вводить в передние отделы полости носа 2—3 р/сут в течение 5—7 сут или

Фрамицетин, назальный спрей, ин траназально по 1 дозе в каждую ноздрю 4—6 р/сут или

Фузафунгин, назальный аэрозоль, интраназально по 4 дозы в каждую ноздрю 4 р/сут 5— 7 сут

Для облегчения эвакуации густого сек рета и корок из полости носа помимо промываний назначают муколитичес кие ЛС.

Для местного интраназального приме нения эффективен комбинированный препарат с муколитическим и сосудосу живающим действием в форме аэрозо ля, в состав которого входит ацетилцис теин и туаминогептан, обладающий му колитическими, противовоспалительны ми, антиоксидантными и сосудосужива ющими свойствами:

Ацетилцистеин/туаминогептана сульфат, назальный аэрозоль, по 2 дозы в каждую ноздрю 3—

4р/сут

Стой же целью могут использоваться

увлажняющие средства, представляю щие собой очищенную, обеззараженную

идоведенную до концентрации физиоло гического раствора морскую или мине ральную воду.

При лечении рецидивирующего и хро нического ринита могут быть использо ваны пероральные или интраназальные вакцины (ЛС, содержащие лизаты бак терий), которые способствуют повыше нию иммунитета и профилактике по вторных инфекций.

Противовоспалительные средства.

В многоцентровом клиническом исследо вании показана эффективность моноте рапии фенспиридом. Препарат вызывает статистически достоверное улучшение симптомов выделения из носа и зало женности носа, позволяя достичь отлич ных и хороших исходов лечения у 90% больных.

Фенспирид, таблетки, по 80 мг 3 р/сут внутрь 10 дней;

сироп, 10—60 мл/сут в 3 приема 10 дней (детям)

Оценка эффективности лечения

Критерием эффективности лечения яв ляется исчезновение клинических про явлений.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Осложнения и побочные эффекты лече ния сосудосуживающими ЛС для местного применения (см. "Аллергический ринит").

Ошибки и необоснованные

назначения

При неосложненном остром и хроничес ком ИР назначение антибактериальных ЛС необоснованно.

Из за имеющихся осложнений мест ное применение сосудосуживающих ЛС у детей до 2 лет и пациентов с субатро фическими и атрофическими измене ниями слизистой оболочки носа ограни чено.