5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Рациональная_фармакотерапия_лекарственных_средств
.pdfГлава 19. Хронические болезни миндалин
СХЕМА ПОЭТАПНОГО ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ |
хронические болезни миндалин |
||
|
|
|
|
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ
|
Хронический тонзиллит |
|
|
|
|
||
|
N |
Повторные ангины |
|
|
|
|
|
|
N Паратонзиллиты и паратонзиллярные абсцессы |
|
|
|
|
||
|
N |
Интоксикация |
|
|
|
|
|
|
N |
Длительный субфебрилитет |
|
|
|
|
|
|
N |
Системные инфекционно'аллергические заболевания |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Хронический аденоидит |
|
|
|
|
||
|
N |
Повторные инфекции ВДП |
|
|
|
|
|
|
N |
Постоянная заложенность носа |
|
|
|
|
|
|
N Стекание отделяемого по задней стенке глотки (упорный кашель) |
||||||
|
|
§ |
|
|
§ |
|
|
ДИАГНОЗ И РЕКОМЕНДУЕМЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ |
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ |
||||||
|
|
|
|
|
ДИАГНОЗ |
§
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
|
ХТ |
|
ХА |
N |
Местные антисептики |
N |
Противомикробные ЛС |
N |
Физиотерапевтические процедуры |
N |
Сосудосуживающие ЛС для |
|
(ультравысокочастотная |
|
местного применения |
|
и микроволновая терапия, |
|
(по показаниям) |
|
ультразвук, ультрафиолетовое |
N |
Хирургическое лечение |
|
облучение) |
|
(аденотомия) в отсутсвие |
N Лечение ангины и паратонзиллита |
|
эффективности от консервативной |
|
N |
Общеукрепляющая терапия |
|
терапии |
NДесенсибилизирующие ЛС
NИммуномодуляторы
NФитотерапия
NХирургическое лечение (двухсторонняя тонзиллэктомия) в отсутствие эффективности от консервативной терапии
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
—сифилитическая;
—склерома.
В зависимости от размеров ГМ при задней риноскопии выделяют три степе ни ее гипертрофии:
I.ГМ достигает средней трети сошника;
II. ГМ достигает нижней трети сошника;
III.ГМ достигает нижнего края сошника, закрывая все хоаны.
Этиология и патогенез
Общепринятой теории патогенеза ХТ и ХА не существует. Основное значение имеет наличие патогенной микрофлоры в лаку нах НМ (Streptococcus pyogenes группы А, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumonia и аденовирусов). Особенности строения НМ, имеющих глубокие извитые лакуны, проникающие в толщу паренхи мы, создают условия для длительного кон такта ткани миндалин с чужеродными бел ками и токсинами патогенных микроорга низмов. После перенесенных ангин возни кают спайки и сращения, которые пере крывают просвет лакун и препятствуют удалению их содержимого — остатков пи щи, слущенного эпителия и микроорганиз мов. На фоне изменений иммунной реак тивности организма это приводит к стой кой воспалительной реакции в НМ, хрони ческой интоксикации и сенсибилизации (аллергия к антигенам S. pyogenes группы А выявляется у 83% больных ХТ), вызыва ющей развитие системных инфекционно аллергических заболеваний с поражением сердца, сосудов, суставов, почек и др.
Клиническая картина
I. Главным признаком ХТ являются по вторные обострения (ангины), хотя воз можно и бессимптомное течение ХТ, в
234
частности, безангинная форма. Для де компенсированной формы ХТ харак терны частые рецидивы ангин, повтор ные паратонзиллиты и паратонзилляр ные абсцессы, интоксикация, длитель ный субфебрилитет и наличие систем ных инфекционно аллергических забо леваний, к которым относят:
Pревматизм;
Pгломерулонефрит, очаговый нефрит;
Pинфекционно аллергический артрит;
Pпустулезный псориаз;
Pхроническую крапивницу;
Pэндо , мио и перикардит;
Pполисерозит;
Pполиневрит, иридоциклит;
Pзаболевания сосудов (рецидивирующий тромбангиит, узелковый периартериит).
II. ХА характеризуется частыми повтор ными инфекциями ВДП, постоянной зало женностью носа и стеканием слизисто гнойного отделяемого из носоглотки по задней стенке глотки, что у детей часто приводит к возникновению упорного каш ля. ГМ при задней риноскопии выглядит отечной, увеличенной, с патологическим экссудатом в сглаженных лакунах. Слизи стая оболочка носа при передней риноско пии застойно гиперемирована, синюшная.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
I. Диагностика ХТ в период ремиссии ос новывается на сборе анамнеза и резуль татах фарингоскопии.
К местным признакам ХТ относятся:
Pгиперемия и утолщение краев небных дужек;
Pказеозно гнойный экссудат в лакунах миндалин;
Pрубцовые спайки между дужками и НМ;
Pрубцовые изменения НМ;
Pувеличение регионарных ЛУ.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава 19. Хронические болезни миндалин
Лабораторная диагностика:
Pв общем анализе крови могут опреде ляться гипохромная анемия, нейтро фильный лейкоцитоз, моноцитопения, лейкопения, увеличение СОЭ. Однако чаще ХТ не сопровождается измене ниями в периферической крови;
Pбактериологическое исследование мазков с поверхности НМ;
Pцитоморфологическое исследование отделяемого лакун.
Pметоды специфической диагностики инфекции, вызванной S. pyogenes группы А;
Pиммуносерологические тесты (опреде ление титров антистрептолизина, анти ДНКазы В, антистрептокиназы (см. гла ву 17. "Ангина и острый фарингит").
При развитии системных инфекцион но аллергических заболеваний прово дится дополнительное обследование у кардиолога или ревматолога.
II. В связи с неспецифичностью клиниче ских проявлений диагностика ХА в ос новном базируется на данных передней и задней риноскопии и эндоскопического исследования носоглотки. Осмотр полос ти носа и носоглотки у маленьких детей обычно представляет большие сложнос ти из за их беспокойного поведения. В большинстве случаев все же удается осмотреть носоглотку, если использовать тонкий (диаметром 2,7 мм или 1,9 мм) эн доскоп с углом зрения 00 или 300. Данное исследование выполняют после анеми зации и анестезии слизистой оболочки носа, проводя при этом эндоскоп только по общему носовому ходу между перего родкой и нижней носовой раковиной. По своей информативности эндоскопичес кое исследование намного превосходит данные, которые дают передняя и зад няя риноскопия, и позволяет практичес ки полностью отказаться от рентгеногра
фии носоглотки в боковой проекции, ко торая связана с ненужной лучевой на грузкой.
Культуральное исследование мазков
имеет ограниченное значение в связи с высоким риском примеси путевой мик рофлоры.
Дифференциальный диагноз
I. Необходимо проводить дифференци альную диагностику между ХТ и невос палительной гипертрофией НМ. Сам раз мер НМ никогда не свидетельствует в пользу ХТ. У детей наличие увеличенных НМ свидетельствует лишь о бурно проте кающих процессах формирования есте ственного иммунитета. У детей и НМ и ГМ имеют большие размеры; с возрастом они подвергаются процессу инволюции.
Неспецифический ХТ в редких случа ях требует дифференциальной диагнос тики со специфическими процессами (туберкулезом, сифилисом и др.).
При выраженной (особенно односто ронней) гипертрофии НМ нельзя забы вать о вероятности онкологических и лимфопролиферативных заболеваний (рак, лимфосаркома).
II. ХА следует дифференцировать с ост рым и хроническим риносинуситом и ал лергическим ринитом. Необходима рент генография или компьютерная томогра фия околоносовых пазух и эндоскопиче ское исследование носоглотки, которое позволяет отличить истинную гипертро фию ГМ от ее увеличения, вызванного воспалительным или аллергическим отеком. В последнем случае поверхность ГМ бывает рыхлой, слизистая оболочка имеет бледно серый цвет.
Для проведения правильного диффе ренциального диагноза между гипер трофией ГМ и ХА требуется повторное
235
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
эндоскопическое исследование после курса противовоспалительной и десен сибилизирующей терапии (например, местными глюкокортикоидными препа ратами).
Общие принципы лечения
Показано соблюдение правильного ре жима дня, богатое витаминами пита ние, регулярное санаторно курортное лечение. Используются десенсибили зирующие ЛС и различные иммуномо дуляторы, но их применение имеет скорее общую, а не целевую направ ленность. Существуют данные об эф фективности длительных курсов фито терапии.
I. Стандартным методом лечения ком пенсированной (простой) формы ХТ яв ляется промывание лакун миндалин рас творами антисептиков. Непременным условием является регулярность такого лечения, курсы повторяются 1—2 раза в год, обычно весной и осенью.
Диоксидин, 1% раствор, промыва ние миндалин 20 мл через день, всего 7—10 процедур или
Мирамистин, 0,01% раствор, промывание миндалин 20 мл через день, всего 7—10 процедур или
Нитрофурал, 0,02% раствор, про мывание миндалин 20 мл через день, всего 7—10 процедур или
Хлоргексидин, 1% раствор, про мывание миндалин 20 мл через день, всего 7—10 процедур
Противорецидивное лечение допол няют физиотерапевтическими проце дурами: ультравысокочастотная и мик роволновая терапия, ультразвук, ульт рафиолетовое облучение области мин
236
далин. Комплексное лечение нередко приводит к длительной ремиссии забо левания.
См. гл. 17. "Ангина и острый фа рингит".
Единственным эффективным способом лечения ХТ на сегодняшний день явля ется двухсторонняя тонзиллэктомия. Абсолютными показаниями к этой опе рации являются:
PХТ с рецидивами ангин ≥ 2—4 раз в год;
Pпаратонзиллярный абсцесс;
Pтонзиллогенный сепсис;
Pсистемные инфекционно аллергичес кие заболевания, развившиеся на фо не ХТ;
Pвыраженная гипертрофия миндалин, являющаяся причиной обструктивно го апноэ во сне;
Pподозрение на опухоль НМ.
Относительные показания:
P неэффективность консервативного лечения (рецидивы ангин);
Pустойчивый запах изо рта, вызванный образованием пробок в лакунах;
Pносительство Corynebacterium diphtheriae;
Pтуберкулез шейных ЛУ.
II. При ХА возможен курс эмпирической
антибиотикотерапии с учетом типичных возбудителей инфекций ВДП.
См. гл. 21. "Риносинусит".
Амоксициллин внутрь по 0,5—1 г 3 р/сут 10—15 сут (взрослым); 30—60 мг/кг/сут в 3 приема (детям) или
Амоксициллин/клавуланат внутрь по 0,375—0,625 г 3 р/сут; по 1 г 2 р/сут 10—
15 сут (взрослым); по 20—
45 мг/кг/сут (рассчитывают по амоксициллину) в 3 приема (детям) или
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава 19. Хронические болезни миндалин
Кларитромицин внутрь по 0,25— 0,5 г 2 р/сут; по 0,5 г 1 р/сут 10—15 сут (взрослым); по 15 мг/кг/сут в 2 приема (детям) или
Рокситромицин внутрь по 0,15 г 2 р/сут или 0,3 г 1 р/сут 10— 15 сут (взрослым); 5—8 мг/кг/ сут в 2 приема (детям) или
Цефтибутен внутрь 0,4 г 1 р/сут 10—15 сут (взрослым); по 9 мг/кг/сут в 1—2 приема (детям) или
Цефуроксим внутрь по 0,25—0,5 г 2 р/сут10—15 сут (взрослым); по 30—40 мг/кг/сут в 2 приема (детям)
Одновременно назначают общеукреп ляющую терапию, физиотерапевтичес кие процедуры, носовые души, местно используют антисептики и сосудосужи вающие ЛС:
Ксилометазолин, 0,1% спрей, ин траназально по 1—2 дозе в каждую ноздрю 2 р/сут не бо лее 10 сут (взрослым); 0,05% спрей, по 1—2 дозе в каждую ноздрю 2 р/сут (детям) или
Нафазолин, 0,1% капли, интрана зально по 1—2 капли в каждую ноздрю 2—4 р/сут не более 10 сут (взрослым); 0,05% кап
ли, по 1—2 капли в каждую ноз дрю 2—4 р/сут (детям) или
Оксиметазолин, 0,05% капли, ин траназально по 1—2 капли в каждую ноздрю 2—4 р/сут не более 10 сут (взрослым); 0,025% капли, по 1—2 капли в каждую ноздрю 2—4 р/сут (детям)
При неэффективности консерватив ного лечения и выраженной гипертро
фии ГМ, сопровождающейся постоян ным затруднением носового дыхания и развитием кондуктивной тугоухос ти, методом выбора является ее уда ление — аденотомия. У детей эту опе рацию лучше выполнять под общим обезболиванием в условиях непосред ственного визуального контроля (с по мощью эндоскопов, зеркал и специ альных роторасширителей). Попу лярные до сих пор "слепые" операции под местной анестезией не дают воз можности полностью удалить лимфо идную ткань, закрывающую просвет носоглотки и задних отделов полости носа, и часто ведут к рецидивам забо левания.
Оценка эффективности лечения
Критериями эффективности лечения ХТ являются: уменьшение количества обострений, предотвращение развития осложнений. Критерий эффективности лечения ХА — снижение выраженности клинических проявлений.
Осложнения и побочные эффекты лечения
Местные сосудосуживающие ЛС при длительном применении вызывают развитие "синдрома рикошета": их применение свыше 10 дней может вы зывать развитие медикаментозного ринита.
Ошибки и необоснованные назначения
См. "Осложнения и побочные эф фекты".
237
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Прогноз
При своевременном и адекватном лече нии прогноз благоприятный. В отсутст вие лечения высок риск развития сис темных инфекционно аллергических за болеваний. Следует отметить, что фар макотерапия не может гарантировать избавление от тонзиллогенной интокси кации и развития системных инфекци онно аллергических осложнений, так как персистенция патогенной микрофло ры в миндалинах не устраняется. Даже антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры не га
рантирует 100 процентный положитель ный результат.
Литература
1.Овчинников Ю.М. Оториноларинголо гия. М., 1995.
2.Руководство по оториноларингологии под ред. Солдатова. И.Б. М.: Медицина, 1997.
3.Шеврыгин Б.В. Руководство по детской оториноларингологии. М.: Медицина, 1985.
4.Becker W., Naumann H.H., Pfaltz C.R. Ear, Nose, and Throat Diseases. Second edition. Stuttgart New York: Thieme, 1994.
238
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/