- •Авторы
- •Список сокращений
- •Общие сокращения
- •Сокращения микробиологических терминов
- •Сокращение названий лекарственных форм и упаковок
- •Основные термины и понятия
- •Микробиологические термины
- •Клинико-фармакологические термины
- •Механизмы резистентности микроорганизмов
- •Механизмы резистентности к антибактериальным препаратам
- •Механизмы устойчивости к антибактериальным препаратам отдельных групп
- •β-лактамные антибиотики
- •Таблица 1. Наиболее распространенные β-лактамазы и их свойства
- •Аминогликозиды
- •Таблица 2. Характеристика наиболее распространенных АМФ
- •Хинолоны/Фторхинолоны
- •Макролиды, кетолиды и линкозамиды
- •Тетрациклины
- •Гликопептиды
- •Сульфаниламиды и ко-тримоксазол
- •Хлорамфеникол
- •Полимиксины
- •Нитрофураны
- •Нитроимидазолы
- •Механизмы резистентности к противотуберкулезным препаратам
- •Рифамицины
- •Изониазид
- •Пиразинамид
- •Стрептомицин
- •Этамбутол
- •Фторхинолоны
- •Макролиды
- •Механизмы резистентности к противогрибковым препаратам
- •Азолы
- •Аллиламины
- •Полиены
- •Оценка чувствительности к противогрибковым препаратам
- •Механизмы резистентности к противовирусным препаратам
- •Противогерпетические препараты
- •Антиретровирусные препараты
- •Механизмы резистентности к антипротозойным препаратам
- •Противомалярийные препараты
- •Нитроимидазолы
- •Состояние резистентности к антиинфекционным химиопрепаратам в России
- •Фармакоэпидемиология антибактериальных химиопрепаратов
- •Рисунок 1. Потребление АМП в странах Восточной Европы (1998 г.)
- •Рисунок 2. Наиболее частые показания к назначению АМП у детей в амбулаторной практике (Екатеринбург, Казань, Москва, Санкт-Петербург, Смоленск, 1998 г.), %
- •Рисунок 3. АМП, наиболее часто применявшиеся (%) при амбулаторном лечении внебольничной пневмонии в городах России (1998 г.)
- •Рисунок 4. АМП, наиболее часто применявшиеся (%) при амбулаторном лечении обострения хронического бронхита в городах России (1998 г.)
- •Рисунок 5. АМП, наиболее часто назначавшиеся (%) при остром тонзиллофарингите у взрослых (2000 г.)
- •Рисунок 6. Доля семей, имеющих АМП в домашних аптечках, %
- •Клинико-фармакологическая характеристика антиинфекционных химиопрепаратов.
- •Общие особенности антиинфекционных химиопрепаратов
- •Антибактериальные химиопрепараты
- •Группа пенициллинов
- •Группа цефалоспоринов
- •Группа карбапенемов
- •Группа монобактамов
- •Группа аминогликозидов
- •Группа хинолонов/фторхинолонов
- •Группа макролидов
- •Группа тетрациклинов
- •Группа линкозамидов
- •Группа гликопептидов
- •Группа оксазолидинонов
- •Группа полимиксинов
- •Группа сульфаниламидов и ко-тримоксазол
- •Группа нитроимидазолов
- •Группа нитрофуранов
- •Препараты других групп
- •Диоксидин
- •Нитроксолин
- •Спектиномицин
- •Фосфомицин
- •Фузидиевая кислота
- •Хлорамфеникол
- •Мупироцин
- •Противотуберкулезные химиопрепараты
- •Противотуберкулезные препараты I ряда
- •Противотуберкулезные препараты II ряда
- •Противогрибковые химиопрепараты
- •Противовирусные химиопрепараты
- •Противогерпетические химиопрепараты
- •Противоцитомегаловирусные химиопрепараты
- •Противогриппозные химиопрепараты
- •Противовирусные химиопрепараты расширенного спектра
- •Антиретровирусные химиопрепараты
- •Противопротозойные химиопрепараты
- •Противогельминтные химиопрепараты
- •Выбор антиинфекционных химиопрепаратов при различных заболеваниях
- •Инфекции кожи, мягких тканей, костей и суставов
- •Инфекции верхних дыхательных путей и лор-органов
- •Инфекции нижних дыхательных путей
- •Инфекции глаз
- •Инфекции полости рта и челюстно-лицевой области
- •Инфекции желудочно-кишечного тракта
- •Интраабдоминальные инфекции
- •Инфекции мочевыводящих путей
- •Инфекции репродуктивной системы у мужчин
- •Инфекции, передающиеся половым путем
- •Инфекции в акушерстве и гинекологии
- •Инфекции центральной нервной системы
- •Инфекции сердечно-сосудистой системы
- •Сепсис
- •Нейтропеническая лихорадка
- •Риккетсиозы и бактериальные зоонозы
- •Нозокомиальные инфекции
- •Антибиотикопрофилактика в хирургии
- •Выбор антимикробных химиопрепаратов при туберкулезе
- •Выбор антимикробных химиопрепаратов при грибковых инфекциях
- •Выбор антимикробных химиопрепаратовпри вирусных инфекциях
- •Выбор антимикробных химиопрепаратов при вирусных инфекциях. Герпетические инфекции.
- •Выбор антимикробных химиопрепаратов при вирусных инфекциях. Цитомегаловирусные инфекции.
- •Выбор антимикробных химиопрепаратов при вирусных инфекциях. Грипп.
- •Выбор антимикробных химиопрепаратов при вирусных инфекциях. Гепатиты.
- •Выбор противопротозойных химиопрепаратов
- •Выбор противогельминтных химиопрепаратов
- •Особенности применения антиинфекционных химиопрепаратов у разных групп пациентов
- •Применение антиинфекционных химиопрепаратов у пациентов с почечной и печеночной недостаточностью
- •Применение антибактериальных препаратов у детей
- •Применение антиинфекционных химиопрепаратов у людей пожилого возраста
- •Применение антиинфекционных химиопрепаратов при беременности и кормлении грудью
- •Лекарственные взаимодействия
- •Применение
- •Приложение 1. Синонимы лекарственных средств
- •Приложение 2: Предметный указатель
- •Лекарственные средства
- •Заболевания
Операции на мочевыводящих путях
Трансуретральная |
резек- |
Ципрофлоксацин |
|
0,5 г, внутрь или |
0,4 г, |
|||
ция |
предстательной |
железы, |
Амоксициллин/клавуланат |
в/в |
|
|
|
|
ударноволновая |
литотрип- |
Ампициллин/сульбактам |
1,2 |
|
г, |
в/в |
||
сия,группа высокого риска7 |
|
1,5 г, в/в |
|
|
||||
|
|
|
|
|
||||
Акушерско-гинекологические операции |
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|||
Вагинальная или абдоми- |
Цефазолин |
|
1,0-2,0 |
г, |
в/в |
|||
нальная гистерэктомия |
Амоксициллин/клавуланат |
1,2 |
|
г, |
в/в |
|||
|
|
|
|
Ампициллин/сульбактам |
1,5 г, в/в |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
||
Кесарево сечение, |
группа |
Цефазолин |
|
1,0-2,0 |
г, |
в/в |
||
высокого риска8 (после пере- |
Амоксициллин/клавуланат |
1,2 |
|
г, |
в/в |
|||
жатия пуповины) |
|
|
Ампициллин/сульбактам |
1,5 г, в/в |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Аборт |
|
|
|
|
|
|
|
|
I |
триместр |
беременно- |
Пенициллин |
2 |
млн |
ЕД, |
в/в |
|
сти, |
|
|
|
Доксициклин |
0,3 |
г |
внутрь10 |
|
высокий |
|
риск9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Цефазолин |
1,0-2,0 г, в/в |
|
|
|
II |
триместр |
беременно- |
|
|
|
|
|
|
сти |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1Парентеральные АМП могут быть введены в виде однократной дозы непосредственно перед операцией. При длительных операциях следует дополнительно вводить дозу АМП каждые 4-8 ч в течение операции.
2Существуют рекомендации введения повторной дозы во время операции на открытом сердце после проведения шунтирования.
3В стационарах, где MRSA часто вызывают раневую инфекцию или для пациентов с аллергией на цефалоспорины или пенициллины.
4Патологическое ожирение, обструкция пищевода, сниженная кислотность желудочного сока или ослабленная перистальтика ЖКТ.
5Возраст старше 70 лет, острый холецистит, нефункционирующий желчный пузырь, механическая желтуха, камни общего желчного протока.
6После соответствующей диеты и очищения желудка по 1 г в 13:00, 14:00 и 23:00 за 1 день до операции и в 8:00 в день операции.
7Положительное культуральное исследование мочи или невозможность проведения культурального исследования, наличие катетера перед операцией.
8Стимуляция родов или преждевременный разрыв плодного пузыря.
9ВЗОМТ, гонорея в анамнезе или многочисленные половые партнеры.
100,1 г за 1 ч до аборта, 0,2 г через 1,5 ч после аборта.
Выбор антимикробных химиопрепаратов при туберкулезе
Туберкулез является причиной наибольшего числа летальных исходов, вызванных одним микроорганизмом. Новая эра в лечении туберкулеза началась в 1946 г. с началом применения стрептомицина, а в 1952 г. и 1970 г. - изониазида и рифампицина, соответственно. В настоящее время наибольшую проблему в химиотерапии туберкулеза представляют множественно-
резистентные штаммы микобактерий, то есть штаммы, устойчивые к двум и более противотуберкулезным препаратам, осбенно к изониазиду и рифампицину.
Этиология
Туберкулез могут вызывать два представителя семейства Mycobacteriaceae отряда
Actinomycetales: M.tuberculosis и M.bovis. Кроме того, иногда упоминается M.africanum -
микроорганизм, занимающий промежуточное положение между M.tuberculosis и M.bovis и в редких случаях являющийся причиной туберкулеза на африканском континенте. Вышеперечисленные микроорганизмы объединяют в комплекс M.tuberculosis, что фактически является синонимом M.tuberculosis, так как два других микроорганизма встречаются относительно редко.
Человек является единственным источником M.tuberculosis. Основным способом передачи инфекции является воздушно-капельный путь. Редко инфекция может быть обусловлена употреблением молока, инфицированного M.bovis. Описаны также случаи контактного заражения у патологоанатомов и лабораторного персонала.
Обычно для развития инфекции необходим длительный контакт с бактериовыделителем.
Выбор режима терапии
Клинические формы туберкулеза мало влияют на методику химиотерапии, большее значение имеет величина бактериальной популяции. Исходя из этого все больные могут быть разделены на четыре группы:
I.Пациенты с впервые выявленным легочным туберкулезом (новые случаи) с положительными результатами исследования мазков, тяжелым абациллярным туберкулезом легких
итяжелыми формами внелегочного туберкулеза.
II.К этой категории относятся лица с рецидивом болезни и те, у кого лечение не дало ожидаемого эффекта (положительный мазок мокроты) или было прервано. По окончании начальной фазы химиотерапии и при отрицательном мазке мокроты приступают к фазе продолжения. Однако при обнаружении микобактерий в мокроте начальную фазу следует продлить еще на 4 нед.
III.Пациенты, страдающие туберкулезом легких с ограниченным поражением паренхимы и имеющие отрицательные мазки мокроты, а также пациенты с нетяжелым внелегочным туберкулезом.
Значительную часть этой категории составляют дети, у которых легочный туберкулез почти всегда протекает на фоне отрицательных мазков мокроты. Другую часть составляют пациенты, инфицированные в подростковом возрасте, у которых развился первичный туберкулез.
IV. Больные хроническим туберкулезом. Эффективность химиотерапии больных этой категории даже в настоящее время низкая. Необходимо использование резервных препаратов, возрастает продолжительность лечения и процент НР, требуется высокое напряжение от самого пациента.
Схемы терапии
Для обозначения схем лечения используются стандартные шифры. Весь курс лечения отражается в виде двух фаз. Цифра, стоящая в начале шифра, показывает продолжительность этой фазы в месяцах. Цифра внизу после буквы ставится, если препарат назначается менее 1 раза в сутки и обозначает кратность приема в неделю (например, Е3). Альтернативные препараты обозначают буквами в скобках. Например, начальная фаза 2HRZS(E) означает ежедневный прием изониазида, рифампицина, пиразинамида в сочетании либо со стрептомицином, либо с этамбутолом в течение 2 мес. После завершения начальной фазы при отрицательном результате микроскопии мазка мокроты приступают к фазе продолжения химиотерапии. Однако, если через 2 мес лечения в мазке обнаруживают микобактерии, начальную фазу лечения следует продлить на 2-4 нед. В фазу продолжения, например 4HR или 4H3R3, изониазид и рифампицин используют ежедневно или 3 раза в неделю в течение 4 мес.
В табл. 1 и 2 представлены рекомендуемые схемы химиотерапии у различных групп больных туберкулезом и дозы основных противотуберкулезных препаратов, соответственно.
Таблица 1. Схемы химиотерапии у различных групп больных туберкулезом
Группа больных
Начальная фаза |
|
|
схе- |
ме- |
ч |
ма |
сяцев |
исло |
|
|
доз |
I. Новый слу- |
HRZ |
2 |
6 |
|
чай бациллярной |
E |
|
0 |
|
формы |
туберку- |
|
2 |
|
леза |
|
HRZS |
|
60 |
Тяжелый абацил- |
|
2 |
|
|
лярный |
туберку- |
H3R3Z3E |
|
24 |
лез |
|
3 |
|
|
Тяжелый |
внеле- |
|
|
|
гочный |
туберку- |
|
|
|
лез |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фаза продолжения
сх |
ема |
H |
R |
H3R3
HE
ме- |
ч |
сяцев |
исло |
|
доз |
4 1
20
4
48
6
180
Всего
ме- |
ч |
сяцев |
исло |
|
доз |
6 1
80
6
108
8
204
II. Продолжен |
HRZ |
2+ |
9 |
H |
5 |
1 |
8 |
2 |
||||
ие бактериовыде- |
ES+ |
|
0 |
RE |
|
50 |
|
40 |
||||
ления |
|
после |
ле- |
|
1 |
|
|
5 |
|
8 |
|
|
чения |
|
|
|
|
HRZE |
3 |
|
H3R3E |
5 |
60 |
8 |
150 |
Рецидив |
|
|
H3R3Z3E |
|
36 |
3 |
|
60 |
|
96 |
||
Другие |
случаи |
3 |
|
|
H3R3E |
|
|
|
|
|||
повторного |
лече- |
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|||
ния |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
III. Абацилля |
HRZ |
2 |
6 |
H |
6 |
1 |
8 |
2 |
||||
рная |
форма |
ту- |
|
|
0 |
E |
|
80 |
|
40 |
||
беркулеза |
(нетя- |
H3R3Z3 |
2 |
|
|
6 |
|
8 |
|
|||
желая) |
|
|
|
|
|
24 |
H3E3 |
|
72 |
|
96 |
|
Внелегочный |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
туберкулез |
|
(не- |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
тяжелый) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
IV. |
Хрониче- |
AZP |
3 |
9 |
PZ |
5 |
1 |
8 |
2 |
|||
ские |
формы |
ту- |
EO |
|
0 |
EO |
|
50 |
|
40 |
||
беркулеза |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
H - изониазид, R - рифампицин, Z - пиразинамид, E - этамбутол, S - стрептомицин, A - амикацин, P - протионамид, O - офлоксацин, H3R3 и т.д. - прием препаратов через день.
Таблица 2. Рекомендуемые дозы основных противотуберкулезных препаратов
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Препарат |
|
|
Рекомендуемые дозы, мг/кг |
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
еже- |
|
|
интермиттирующий прием |
|
|||
|
|
|
|
дневно |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 раза в не- |
|
|
2 раза в не- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
делю |
|
|
делю |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
Изониазид |
4-6 |
|
8-12 |
|
|
13-17 |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рифампи- |
8-12 |
8-12 |
8-12 |
цин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пирази- |
20-30 |
30-40 |
40-60 |
намид |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стрепто- |
12-18 |
12-18 |
12-18 |
мицин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Этамбутол |
15-20 |
25-35 |
40-50 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Стандартные режимы терапии туберкулеза, рекомендованные ВОЗ, во всем мире подтвердили свою высокую эффективность. При использовании стандартных схем химиотерапии необходимо придерживаться единой интерпретации терминов, предложенных ВОЗ:
пациент с положительным результатом исследования мокроты- при микро-
скопическом исследовании микобактерии выявляются по меньшей мере в двух пробах мокроты; или микобактерии присутствуют по меньшей мере в одной пробе мокроты, а при рентгенологическом обследовании обнаруживают изменения в легких, характерные для активной формы легочного туберкулеза; или при микроскопическом исследовании хотя бы одна проба мокроты оказывается положительной и при посеве обнаруживается M.tuberculosis;
пациент с отрицательным результатом исследования мазка мокроты- при микроскопическом исследовании по меньшей мере в двух пробах мокроты отсутствуют микобактерии, а при рентгенологическом обследовании обнаруживают изменения, характерные для активной формы туберкулеза; или при микроскопическом исследовании по крайней мере в одной пробе мокроты не обнаружены микобактерии, но при посеве выделяется
M.tuberculosis;
внелегочный туберкулез - когда результаты гистологического исследования и/или клинические проявления свидетельствуют об активном внелегочном специфическом процессе; или те случаи, когда по крайней мере один посев пробы, взятой из внелегочного очага поражения, дает положительный результат на M.tuberculosis;
новый случай - пациент никогда не принимал противотуберкулезные препараты более 1 мес;
рецидив - пациент, у которого в прошлом врач констатировал полное излечение;
неудача при лечении - вновь выявленный пациент, у которого результаты исследования мазков остаются положительными в течение 5 мес или более после начала химиотерапии; или пациент, который прервал лечение на срок от 2 до 5 мес после начала химиотерапии при положительном результате исследования мазков мокроты;
излечение - для бациллярных больных, когда фиксируют 2 отрицательных пробы мазков мокроты. Как дополнительное доказательство могут быть использованы рентгенологические признаки;
лечение после перерыва - возобновление химиотерапии после перерыва 2 мес и более;
выполненный курс лечения - пациент получил более 80% назначенных ему препаратов;
перерыв - перерыв в лечении 2 мес и более;
хронический случай - пациент, у которого после завершения курса повторного лечения под контролем медицинского персонала результаты исследования мазков остаются положительными.
СТАНДАРТНЫЙ ДЕВЯТИМЕСЯЧНЫЙ РЕЖИМ ТЕРАПИИ
Ежедневный пероральный прием изониазида (0,3 г) с рифампицином (0,6 г) натощак в течение 9 мес высокоэффективен при терапии как туберкулеза легких так и внелегочного
туберкулеза, вызванного микобактериями, чувствительными к обоим препаратам. Однако многие авторы рекомендуют на начальном этапе (до получения результатов чувствительности) добавление к вышеуказанным препаратам пиразинамида (25 мг/кг) и стрептомицина (1,0 г) или этамбутола (15-25 мг/кг), особенно если высока вероятность резистентности к изониазиду и рифампицину. В настоящее время, в связи с наличием коротких курсов, применяется относительно редко.
ШЕСТИМЕСЯЧНЫЙ РЕЖИМ ТЕРАПИИ
Одновременное назначение нескольких бактерицидных препаратов позволило говорить о возможности применения краткосрочных курсов терапии длительностью 6 мес. При этом применяется принцип двухэтапного лечения. В течение первых 2 мес лечения применяют 4 основных препарата - изониазид, рифампицин, пиразинамид и стрептомицин или этамбутол (интенсивная, или начальная, или "бактерицидная фаза"), а в последующие 4 мес, как правило, 2 препарата - изониазид и рифампицин (фаза продолжения).
Следует отметить, что при применении четырехкомпонентной терапии резистентность к изониазиду существенно не влияет на эффективность лечения, в то время как при устойчивости к рифампицину прогноз значительно хуже и продолжительность терапии должна составлять 18-24 мес.
ТЕРАПИЯ ПОД НЕПОСРЕДСТВЕННЫМ НАБЛЮДЕНИЕМ
Большинство неудач при терапии туберкулеза связано даже не с резистентностью, а с несоблюдением больными режима приема препаратов. В связи с этим, а также с тем, что при наиболее часто используемом 6-месячном режиме терапии препараты принимаются 1 раз в сутки и реже, была предложена терапия под непосредственным наблюдением (Directly observed therapy - "DOT"). Так как в этом случае прием каждой дозы препарата контролируется медицинским персоналом, значительно повышается комплаентность и минимизируется риск развития резистентности. Один из таких режимов терапии приведен в табл. 3.
Таблица 3. Пример четырехкомпонентной терапии туберкулеза (у взрослых) под непосредственным наблюдением, включающий 62 дозы препаратов
Первые 2 нед (ежедневно)
|
Изониазид |
0,3 г |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рифампи- |
0,6 г |
|
|
|
|
|
|
цин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пирази- |
1,5 |
г |
2,0 |
г |
2,5 |
г |
|
намид |
при массе тела менее 50 |
при массе тела 51-74 |
при массе тела более 75 |
|||
|
|
кг |
|
кг |
|
кг |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стрепто- |
0,75 |
г |
1,0 |
г |
|
|
|
мицин |
при массе тела менее 50 |
при массе тела 51-74 |
|
|
||
|
|
кг |
|
кг |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3-8 нед (2 раза в неделю) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Изониазид |
15 мг/кг |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рифампи- |
0,6 г |
|
|
|
|
|
|
цин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пирази- |
3,0 |
г |
3,5 |
г |
4,0 |
г |
|
намид |
при массе тела менее 50 |
при массе тела 51-74 |
при массе тела более 75 |
|||
|
|
кг |
|
кг |
|
кг |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стрепто- |
1,0 |
г |
1,25 |
г |
1,5 |
г |
мицин |
при массе тела менее 50 |
при массе тела 51-74 |
при массе тела более 75 |
|||
|
кг |
|
кг |
|
кг |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9-26 нед (2 раза в неделю) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Изониазид |
15 мг/кг |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Этамбутол |
0,6 г |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
РЕЖИМЫ ХИМИОТЕРАПИИ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬЮ МЕНЕЕ 6 МЕС
Некоторые исследователи сообщают о хороших результатах 4- и даже 2-месячных курсов химиотерапии легких форм туберкулеза. Однако большинство специалистов не рекомендует прекращать лечение ранее чем через 6 мес.
ТЕРАПИЯ МНОЖЕСТВЕННОРЕЗИСТЕНТНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА
В каждом конкретном случае желательно производить определение чувствительности микобактерий к противотуберкулезным препаратам. В случае выявления резистентности к препаратам I ряда применяют альтернативные препараты, такие как фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин), аминогликозиды (канамицин, амикацин), капреомицин, этионамид и циклосерин.
ПОВТОРНЫЙ КУРС ТЕРАПИИ
Подход к повторному курсу терапии зависит от следующих обстоятельств:
1.Рецидив после негативизации мокроты обычно свидетельствует о том, что предшествующее лечение было остановлено преждевременно. При этом в большинстве случаев чувствительность возбудителя сохраняется и наблюдается положительный эффект при назначении стандартной начальной терапии.
2.Рецидив обусловлен резистентностью к изониазиду. В этом случае назначается повторный курс химиотерапии рифампицином в комбинации с двумя другими противотуберкулезными препаратами, к которым сохранена чувствительность, общей продолжительностью 2 года.
3.Рецидив после нерегулярного приема противотуберкулезных препаратов часто вызывается устойчивыми микобактерями. При этом необходимо скорейшее определение чувствительности и назначение препаратов, чувствительность к которым сохранена.
4.При предполагаемой резистентности производится изменение режима терапии с применением препаратов, чувствительность к которым предположительно сохранена.
5.Множественная резистентность к наиболее "мощным" препаратам - изониазиду, рифампицину, стрептомицину, этамбутолу, фторхинолонам и пиразинамиду. При этом применяется комбинация 3-4 альтернативных препаратов (этионамид, циклосерин, ПАСК, капреомицин) с возможным одновременным использованием высоких доз (15 мг/кг) изониазида, так как иногда даже при резистентности к нему in vitro отмечается клинический эффект.
ТЕРАПИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ
При терапии туберкулеза у ВИЧ-инфицированных, одновременно получающих антиретровирусную терапию, особое внимание следует обратить на высокую вероятность лекарственного взаимодействия. Так как рифамицины (рифампицин и рифабутин) взаимодействуют с ингибиторами протеаз и с ингибиторами обратной транскриптазы, то данные препараты нельзя принимать совместно. В связи с этим применяют альтернативные режимы терапии, не включающие рифампицин и рифабутин (комбинации изониазида, стрептомицина, пиразинамида и этамбутола). Продолжительность терапии в этом случае базируется на клинической эффективности и обычно составляет не менее 9-12 мес (не менее 6 мес после исчезновения микобактерий в мокроте).
ТЕРАПИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ