- •Авторы
- •Список сокращений
- •Общие сокращения
- •Сокращения микробиологических терминов
- •Сокращение названий лекарственных форм и упаковок
- •Основные термины и понятия
- •Микробиологические термины
- •Клинико-фармакологические термины
- •Механизмы резистентности микроорганизмов
- •Механизмы резистентности к антибактериальным препаратам
- •Механизмы устойчивости к антибактериальным препаратам отдельных групп
- •β-лактамные антибиотики
- •Таблица 1. Наиболее распространенные β-лактамазы и их свойства
- •Аминогликозиды
- •Таблица 2. Характеристика наиболее распространенных АМФ
- •Хинолоны/Фторхинолоны
- •Макролиды, кетолиды и линкозамиды
- •Тетрациклины
- •Гликопептиды
- •Сульфаниламиды и ко-тримоксазол
- •Хлорамфеникол
- •Полимиксины
- •Нитрофураны
- •Нитроимидазолы
- •Механизмы резистентности к противотуберкулезным препаратам
- •Рифамицины
- •Изониазид
- •Пиразинамид
- •Стрептомицин
- •Этамбутол
- •Фторхинолоны
- •Макролиды
- •Механизмы резистентности к противогрибковым препаратам
- •Азолы
- •Аллиламины
- •Полиены
- •Оценка чувствительности к противогрибковым препаратам
- •Механизмы резистентности к противовирусным препаратам
- •Противогерпетические препараты
- •Антиретровирусные препараты
- •Механизмы резистентности к антипротозойным препаратам
- •Противомалярийные препараты
- •Нитроимидазолы
- •Состояние резистентности к антиинфекционным химиопрепаратам в России
- •Фармакоэпидемиология антибактериальных химиопрепаратов
- •Рисунок 1. Потребление АМП в странах Восточной Европы (1998 г.)
- •Рисунок 2. Наиболее частые показания к назначению АМП у детей в амбулаторной практике (Екатеринбург, Казань, Москва, Санкт-Петербург, Смоленск, 1998 г.), %
- •Рисунок 3. АМП, наиболее часто применявшиеся (%) при амбулаторном лечении внебольничной пневмонии в городах России (1998 г.)
- •Рисунок 4. АМП, наиболее часто применявшиеся (%) при амбулаторном лечении обострения хронического бронхита в городах России (1998 г.)
- •Рисунок 5. АМП, наиболее часто назначавшиеся (%) при остром тонзиллофарингите у взрослых (2000 г.)
- •Рисунок 6. Доля семей, имеющих АМП в домашних аптечках, %
- •Клинико-фармакологическая характеристика антиинфекционных химиопрепаратов.
- •Общие особенности антиинфекционных химиопрепаратов
- •Антибактериальные химиопрепараты
- •Группа пенициллинов
- •Группа цефалоспоринов
- •Группа карбапенемов
- •Группа монобактамов
- •Группа аминогликозидов
- •Группа хинолонов/фторхинолонов
- •Группа макролидов
- •Группа тетрациклинов
- •Группа линкозамидов
- •Группа гликопептидов
- •Группа оксазолидинонов
- •Группа полимиксинов
- •Группа сульфаниламидов и ко-тримоксазол
- •Группа нитроимидазолов
- •Группа нитрофуранов
- •Препараты других групп
- •Диоксидин
- •Нитроксолин
- •Спектиномицин
- •Фосфомицин
- •Фузидиевая кислота
- •Хлорамфеникол
- •Мупироцин
- •Противотуберкулезные химиопрепараты
- •Противотуберкулезные препараты I ряда
- •Противотуберкулезные препараты II ряда
- •Противогрибковые химиопрепараты
- •Противовирусные химиопрепараты
- •Противогерпетические химиопрепараты
- •Противоцитомегаловирусные химиопрепараты
- •Противогриппозные химиопрепараты
- •Противовирусные химиопрепараты расширенного спектра
- •Антиретровирусные химиопрепараты
- •Противопротозойные химиопрепараты
- •Противогельминтные химиопрепараты
- •Выбор антиинфекционных химиопрепаратов при различных заболеваниях
- •Инфекции кожи, мягких тканей, костей и суставов
- •Инфекции верхних дыхательных путей и лор-органов
- •Инфекции нижних дыхательных путей
- •Инфекции глаз
- •Инфекции полости рта и челюстно-лицевой области
- •Инфекции желудочно-кишечного тракта
- •Интраабдоминальные инфекции
- •Инфекции мочевыводящих путей
- •Инфекции репродуктивной системы у мужчин
- •Инфекции, передающиеся половым путем
- •Инфекции в акушерстве и гинекологии
- •Инфекции центральной нервной системы
- •Инфекции сердечно-сосудистой системы
- •Сепсис
- •Нейтропеническая лихорадка
- •Риккетсиозы и бактериальные зоонозы
- •Нозокомиальные инфекции
- •Антибиотикопрофилактика в хирургии
- •Выбор антимикробных химиопрепаратов при туберкулезе
- •Выбор антимикробных химиопрепаратов при грибковых инфекциях
- •Выбор антимикробных химиопрепаратовпри вирусных инфекциях
- •Выбор антимикробных химиопрепаратов при вирусных инфекциях. Герпетические инфекции.
- •Выбор антимикробных химиопрепаратов при вирусных инфекциях. Цитомегаловирусные инфекции.
- •Выбор антимикробных химиопрепаратов при вирусных инфекциях. Грипп.
- •Выбор антимикробных химиопрепаратов при вирусных инфекциях. Гепатиты.
- •Выбор противопротозойных химиопрепаратов
- •Выбор противогельминтных химиопрепаратов
- •Особенности применения антиинфекционных химиопрепаратов у разных групп пациентов
- •Применение антиинфекционных химиопрепаратов у пациентов с почечной и печеночной недостаточностью
- •Применение антибактериальных препаратов у детей
- •Применение антиинфекционных химиопрепаратов у людей пожилого возраста
- •Применение антиинфекционных химиопрепаратов при беременности и кормлении грудью
- •Лекарственные взаимодействия
- •Применение
- •Приложение 1. Синонимы лекарственных средств
- •Приложение 2: Предметный указатель
- •Лекарственные средства
- •Заболевания
|
МНН |
|
|
Лек- |
|
|
Т½, |
|
|
Режим |
дози- |
|
|
Особенности ЛС |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
форма ЛС |
|
|
ч* |
|
|
рования |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
2 |
|
3 |
|
4 |
|
|
|
5 |
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
при |
муковисци- |
|
торых штаммов, устойчивых к |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
дозе |
|
- |
|
III поколению |
цефалоспори- |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0,15 г/кг/сут |
в |
|
нов. Более высокая устойчи- |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 введения |
|
|
|
вость |
|
к |
БЛРС. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(но |
не |
более |
|
Показания: тяжелые нозокоми- |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2,0 г/сут) |
|
|
|
альные |
инфекции, |
вызванные |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
полирезистентной |
микрофло- |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
рой; инфекции на фоне ней- |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
тропении |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
Цефопе- |
|
Пор. |
1,5- |
|
|
В/в и в/м |
|
Ингибиторозащищенный |
|||||||||
|
разон/ суль- |
д/ин. 2,0 г |
2,5/1 |
|
|
Взрослые: 4,0-8,0 |
|
цефалоспорин. |
|
|||||||||
|
бактам |
во флак. |
|
|
|
|
г/сут |
|
|
|
|
Соотношение компонентов 1:1. |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в |
2 введения |
|
Высокая активность в отноше- |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дети: |
|
40-80 |
|
нии |
Enterobacteriaceae, |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
мг/сут |
|
|
|
|
Acinetobacter |
spp., |
B.fragilis. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в 2-3 введения |
|
Показания: тяжелые, преиму- |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
щественно |
нозокомиальные, |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
инфекции, вызванные полире- |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
зистентной |
и |
смешанной |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(аэробно-анаэробной) микро- |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
флорой; инфекции на фоне |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
нейтропении и других имму- |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
нодефицитных состояний |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
* При нормальной функции почек |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Группа карбапенемов
Карбапенемы (имипенем и меропенем) относятся к β-лактамам. По сравнению с пенициллинами и цефалоспоринами, они более устойчивы к гидролизующему действию бактериальных β-лактамаз, в том числе БЛРС, и обладают более широким спектром активности. Применяются при тяжелых инфекциях различной локализации, включая нозокомиальные, чаще как препараты резерва, но при угрожающих жизни инфекциях могут быть рассмотрены в качестве первоочередной эмпирической терапии.
Механизм действия
Карбапенемы оказывают мощное бактерицидное действие, обусловленное нарушением образования клеточной стенки бактерий. По сравнению с другими β-лактамами карбапенемы способны быстрее проникать через наружную мембрану грамотрицательных бактерий и, кроме того, оказывать в отношении них выраженный ПАЭ.
Спектр активности
Карбапенемы действуют на многие грамположительные, грамотрицательные и анаэробные микроорганизмы.
К карбапенемам чувствительны стафилококки (кроме MRSA), стрептококки, включая S.pneumoniae (по активности в отношении АРП карбапенемы уступают ванкомицину), гонококки, менингококки. Имипенем действует на E.faecalis.
Карбапенемы высокоактивны в отношении большинства грамотрицательных бактерий семейства Enterobacteriaceae (кишечная палочка, клебсиелла, протей, энтеробактер, цитробактер, ацинетобактер, морганелла), в том числе в отношении штаммов, резистентных к цефалоспоринам III-IV поколения и ингибиторозащищенным пенициллинам. Несколько ниже активность в отношении протея, серрации, H.influenzae. Большинство штаммов P.aeruginosa изначально чувствительны, но в процессе применения карбапенемов отмечается нарастание резистентности. Так, по данным многоцентрового эпидемиологического исследования, проведенного в России в 1998-1999 гг., резистентность к имипенему нозокомиальных штаммов P.aeruginosa в ОРИТ составила 18,8%.
Карбапенемы относительно слабо действуют на B.cepacia, устойчивым является
S.maltophilia.
Карбапенемы высокоактивны в отношении спорообразующих (кроме C.difficile) и неспорообразующих (включая B. fragilis) анаэробов.
Вторичная устойчивость микроорганизмов (кроме P.aeruginosa) к карбапенемам развивается редко. Для устойчивых возбудителей (кроме P.aeruginosa) характерна перекрестная резистентность к имипенему и меропенему.
Фармакокинетика
Карбапенемы применяются только парентерально. Хорошо распределяются в организме, создавая терапевтические концентрации во многих тканях и секретах. При воспалении оболочек мозга проникают через ГЭБ, создавая концентрации в СМЖ, равные 15-20% уровня в плазме крови. Карбапенемы не метаболизируются, выводятся преимущественно почками в неизмененном виде, поэтому при почечной недостаточности возможно значительное замедление их элиминации.
В связи с тем, что имипенем инактивируется в почечных канальцах ферментом дегидропептидазой I и при этом не создается терапевтических концентраций в моче, он используется в комбинации с циластатином, который является селективным ингибитором дегидропептидазы I.
При проведении гемодиализа карбапенемы и циластатин быстро удаляются из крови.
Нежелательные реакции
Аллергические реакции: сыпь, крапивница, отек Квинке, лихорадка, бронхоспазм, анафилактический шок.
Местные реакции: флебит, тромбофлебит.
ЖКТ: глоссит, гиперсаливация, тошнота, рвота, в редких случаях антибиотикассоциированная диарея, псевдомембранозный колит. Меры помощи: при появлении тошноты или рвоты следует уменьшить скорость введения; при развитии диареи - применять каолин- или аттапульгитсодержащие антидиарейные препараты; при подозрении на псевдомембранозный колит - отмена карбапенемов, восстановление водно-электролитного баланса, при необходимости - назначение метронидазола или ванкомицина внутрь.
ЦНС: головокружение, нарушения сознания, тремор, судороги (как правило, только при использовании имипенема). Меры помощи: при развитии выраженного тремора или судорог необходимо уменьшить дозу имипенема или отменить его, в качестве противосудорожных препаратов следует использовать бензодиазепины (диазепам).
Другие: гипотензия (чаще при быстром внутривенном введении).
Показания
Тяжелые инфекции, преимущественно нозокомиальные, вызванные полирезистентной и смешанной микрофлорой:
инфекции НДП (пневмония, абсцесс легкого, эмпиема плевры); осложненные инфекции МВП; интраабдоминальные инфекции; инфекции органов малого таза; сепсис; инфекции кожи и мягких тканей;
инфекции костей и суставов (только имипенем); эндокардит (только имипенем).
Бактериальные инфекции у пациентов с нейтропенией. Менингит (только меропенем).
Противопоказания
Аллергическая реакция на карбапенемы. Имипенем/циластатин нельзя применять также при аллергической реакции на циластатин.
Предупреждения
Аллергия. Аллергические реакции являются перекрестными ко всем карбапенемам, а у 50% пациентов возможна перекрестная аллергия с пенициллинами.
Нейротоксичность. Имипенем (но не меропенем) проявляет конкурентный антагонизм с ГАМК, поэтому может оказывать дозозависимое стимулирующее действие на ЦНС, следствием которого являются тремор или судороги. Риск судорог возрастает у пациентов с черепномозговой травмой, инсультом, эпилепсией, почечной недостаточностью и у людей пожилого возраста. Имипенем не применяется для лечения менингита.
Беременность. Клинические исследования безопасности карбапенемов при беременности не проводили. Их применение у беременных женщин допускается лишь в тех случаях, когда, по мнению врача, возможная польза от применения превышает потенциальный риск.
Кормление грудью. Карбапенемы проникают в грудное молоко в незначительных количествах, однако их применение у кормящих женщин нежелательно, за исключением случаев абсолютной необходимости.
Педиатрия. У новорожденных величина периода полувыведения имипенема и циластатина выше, чем у взрослых (1,5-2,5 ч и 4,0-8,5 ч соответственно). Эффективность и безопасность меропенема у детей до 3 мес не установлена, поэтому его нельзя использовать в этой возрастной группе.
Гериатрия. У пациентов старше 60-65 лет возрастает риск просудорожной активности имипенема, поэтому требуется соответствующий контроль.
Нарушение функции почек. Поскольку карбапенемы выводятся из организма почками, у пациентов с нарушением функции почек необходимо корригировать режимы дозирования (см. раздел «Применение АМП у пациентов с почечной и печеночной недостаточностью»).
Нарушение функции печени. Дозы карбапенемов не требуют корректировки у пациентов с патологией печени, но при этом необходим соответствующий клинический и лабораторный контроль.
Изменения лабораторных показателей. Во время применения карбапенемов возможно временное повышение активности трансаминаз, щелочной фосфатазы и лактатдегидрогеназы, а также увеличение содержания билирубина, мочевины, креатинина в сыворотке крови и, наоборот, уменьшение уровня гемоглобина и гематокрита.
Внутривенное введение. В/в введение имипенема необходимо проводить в виде медленной инфузии. Дозы 0,125-0,5 г должны вводиться в течение 20-30 мин, 0,75-1,0 г - в течение 40-60 мин. При более быстром введении возрастает риск развития тошноты, рвоты, гипотензии, флебита, тромбофлебита. В случае появления тошноты следует уменьшить скорость введения. Меропенем можно вводить как в виде инфузии, так и болюсно (в течение 5 мин).
Лекарственные взаимодействия
Карбапенемы нельзя применять в сочетании с другими β-лактамами (пенициллинами, цефалоспоринами или монобактамами) ввиду их антагонизма. Не рекомендуется смешивать карбапенемы в одном шприце или инфузионной системе с другими препаратами.
Информация для пациентов
Во время лечения необходимо информировать врача об изменениях самочувствия, появлении новых симптомов.
Таблица. Препараты группы карбапенемов. Основные характеристики и особенности применения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
МНН |
|
Лек- |
|
|
Т |
|
|
Режим дозирования |
|
Особенности ЛС |
|
|||||||
|
|
форма ЛС |
|
|
½, ч* |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Имипе- |
|
Пор. |
1 |
|
|
В/в |
|
|
|
|
|
|
По сравнению с меропе- |
|||||
нем/ цила- |
д/инф. |
|
|
|
Взрослые: |
0,5-1,0 г каж- |
немом более активен в отно- |
|||||||||||
статин |
0,5 г |
|
|
|
|
|
дые 6-8 ч (но не более |
шении грамположительных |
||||||||||
|
во |
флак. |
|
|
|
4,0 г/сут) |
|
|
|
|
|
кокков, но менее активен в |
||||||
|
Пор.д/в/м |
|
|
|
Дети: |
|
|
|
|
|
|
отношении |
грамотрицатель- |
|||||
|
ин. 0,5 г во |
|
|
|
до 3 мес: |
см. |
раздел |
ных |
|
палочек. |
||||||||
|
флак. |
|
|
|
|
|
«Применение |
АМП |
у |
Имеет более широкие пока- |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
детей»; |
|
|
|
|
|
|
зания, но не применяется при |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
старше 3 мес |
при |
|
массе |
менингите. |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
тела: менее 40 кг - 15- |
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
25 мг/кг |
каждые |
6 ч; |
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
более |
40 кг |
- |
как |
у |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
взрослых (но не более |
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
2,0 г/сут) |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
В/м |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Взрослые: |
|
0,5-0,75 г |
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
каждые 12 ч |
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
Меро- |
|
Пор. |
1 |
|
|
В/в |
|
|
|
|
|
|
Отличия от имипенема: |
|||||
пенем |
д/инф. |
|
|
|
Взрослые: |
0,5-1,0 г каж- |
- более активен в отношении |
|||||||||||
|
0,5 г; |
1,0 г |
|
|
|
дые |
|
|
|
|
8 ч; |
грамотрицательных |
бакте- |
|||||
|
во флак. |
|
|
|
при |
менингите |
|
2,0 г |
рий; |
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
каждые |
8 ч |
Дети |
стар- |
- менее активен в отношении |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
ше 3 мес: |
|
10-20 мг/кг |
стафилококков и стрептокок- |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
каждые 8 ч; при менин- |
ков; |
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
гите, муковисцидозе |
- |
- не инактивируется в почках; |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
40 мг/кг каждые 8 ч (но |
- не обладает просудорожной |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
не более 6 г/сут) |
|
|
|
активностью; |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- реже вызывает тошноту и |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
рвоту; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- не применяется при инфек- |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
циях костей и суставов, бак- |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
териальном |
эндокардите; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- не применяется у детей до 3 |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
мес |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- можно вводить болюсно в |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
течение |
|
5 мин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- нет в/м лекарственной фор- |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
мы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
* При нормальной функции почек |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|