![](/user_photo/65070_2azrz.gif)
- •Авторы
- •Список сокращений
- •Общие сокращения
- •Сокращения микробиологических терминов
- •Сокращение названий лекарственных форм и упаковок
- •Основные термины и понятия
- •Микробиологические термины
- •Клинико-фармакологические термины
- •Механизмы резистентности микроорганизмов
- •Механизмы резистентности к антибактериальным препаратам
- •Механизмы устойчивости к антибактериальным препаратам отдельных групп
- •β-лактамные антибиотики
- •Таблица 1. Наиболее распространенные β-лактамазы и их свойства
- •Аминогликозиды
- •Таблица 2. Характеристика наиболее распространенных АМФ
- •Хинолоны/Фторхинолоны
- •Макролиды, кетолиды и линкозамиды
- •Тетрациклины
- •Гликопептиды
- •Сульфаниламиды и ко-тримоксазол
- •Хлорамфеникол
- •Полимиксины
- •Нитрофураны
- •Нитроимидазолы
- •Механизмы резистентности к противотуберкулезным препаратам
- •Рифамицины
- •Изониазид
- •Пиразинамид
- •Стрептомицин
- •Этамбутол
- •Фторхинолоны
- •Макролиды
- •Механизмы резистентности к противогрибковым препаратам
- •Азолы
- •Аллиламины
- •Полиены
- •Оценка чувствительности к противогрибковым препаратам
- •Механизмы резистентности к противовирусным препаратам
- •Противогерпетические препараты
- •Антиретровирусные препараты
- •Механизмы резистентности к антипротозойным препаратам
- •Противомалярийные препараты
- •Нитроимидазолы
- •Состояние резистентности к антиинфекционным химиопрепаратам в России
- •Фармакоэпидемиология антибактериальных химиопрепаратов
- •Рисунок 1. Потребление АМП в странах Восточной Европы (1998 г.)
- •Рисунок 2. Наиболее частые показания к назначению АМП у детей в амбулаторной практике (Екатеринбург, Казань, Москва, Санкт-Петербург, Смоленск, 1998 г.), %
- •Рисунок 3. АМП, наиболее часто применявшиеся (%) при амбулаторном лечении внебольничной пневмонии в городах России (1998 г.)
- •Рисунок 4. АМП, наиболее часто применявшиеся (%) при амбулаторном лечении обострения хронического бронхита в городах России (1998 г.)
- •Рисунок 5. АМП, наиболее часто назначавшиеся (%) при остром тонзиллофарингите у взрослых (2000 г.)
- •Рисунок 6. Доля семей, имеющих АМП в домашних аптечках, %
- •Клинико-фармакологическая характеристика антиинфекционных химиопрепаратов.
- •Общие особенности антиинфекционных химиопрепаратов
- •Антибактериальные химиопрепараты
- •Группа пенициллинов
- •Группа цефалоспоринов
- •Группа карбапенемов
- •Группа монобактамов
- •Группа аминогликозидов
- •Группа хинолонов/фторхинолонов
- •Группа макролидов
- •Группа тетрациклинов
- •Группа линкозамидов
- •Группа гликопептидов
- •Группа оксазолидинонов
- •Группа полимиксинов
- •Группа сульфаниламидов и ко-тримоксазол
- •Группа нитроимидазолов
- •Группа нитрофуранов
- •Препараты других групп
- •Диоксидин
- •Нитроксолин
- •Спектиномицин
- •Фосфомицин
- •Фузидиевая кислота
- •Хлорамфеникол
- •Мупироцин
- •Противотуберкулезные химиопрепараты
- •Противотуберкулезные препараты I ряда
- •Противотуберкулезные препараты II ряда
- •Противогрибковые химиопрепараты
- •Противовирусные химиопрепараты
- •Противогерпетические химиопрепараты
- •Противоцитомегаловирусные химиопрепараты
- •Противогриппозные химиопрепараты
- •Противовирусные химиопрепараты расширенного спектра
- •Антиретровирусные химиопрепараты
- •Противопротозойные химиопрепараты
- •Противогельминтные химиопрепараты
- •Выбор антиинфекционных химиопрепаратов при различных заболеваниях
- •Инфекции кожи, мягких тканей, костей и суставов
- •Инфекции верхних дыхательных путей и лор-органов
- •Инфекции нижних дыхательных путей
- •Инфекции глаз
- •Инфекции полости рта и челюстно-лицевой области
- •Инфекции желудочно-кишечного тракта
- •Интраабдоминальные инфекции
- •Инфекции мочевыводящих путей
- •Инфекции репродуктивной системы у мужчин
- •Инфекции, передающиеся половым путем
- •Инфекции в акушерстве и гинекологии
- •Инфекции центральной нервной системы
- •Инфекции сердечно-сосудистой системы
- •Сепсис
- •Нейтропеническая лихорадка
- •Риккетсиозы и бактериальные зоонозы
- •Нозокомиальные инфекции
- •Антибиотикопрофилактика в хирургии
- •Выбор антимикробных химиопрепаратов при туберкулезе
- •Выбор антимикробных химиопрепаратов при грибковых инфекциях
- •Выбор антимикробных химиопрепаратовпри вирусных инфекциях
- •Выбор антимикробных химиопрепаратов при вирусных инфекциях. Герпетические инфекции.
- •Выбор антимикробных химиопрепаратов при вирусных инфекциях. Цитомегаловирусные инфекции.
- •Выбор антимикробных химиопрепаратов при вирусных инфекциях. Грипп.
- •Выбор антимикробных химиопрепаратов при вирусных инфекциях. Гепатиты.
- •Выбор противопротозойных химиопрепаратов
- •Выбор противогельминтных химиопрепаратов
- •Особенности применения антиинфекционных химиопрепаратов у разных групп пациентов
- •Применение антиинфекционных химиопрепаратов у пациентов с почечной и печеночной недостаточностью
- •Применение антибактериальных препаратов у детей
- •Применение антиинфекционных химиопрепаратов у людей пожилого возраста
- •Применение антиинфекционных химиопрепаратов при беременности и кормлении грудью
- •Лекарственные взаимодействия
- •Применение
- •Приложение 1. Синонимы лекарственных средств
- •Приложение 2: Предметный указатель
- •Лекарственные средства
- •Заболевания
![](/html/65070/203/html_V34W39UJHr.zFb6/htmlconvd-0X2ojg429x1.jpg)
стафило- |
щищенные пе- |
щищенные пе- |
кислота |
|
||
кокки |
нициллины |
нициллины |
+ |
|
|
|
|
|
аминогликозиды |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
MRSA |
Ванкомицин |
|
Ванкомицин |
Линезолид |
Частота MRSA в |
|
|
|
+ |
аминоглико- |
Фузидиевая |
различных стациона- |
|
|
|
зиды |
|
кислота |
рах России составля- |
|
|
|
|
|
|
Ко-тримоксазол |
ет 9-42% |
|
|
|
|
|
(иногда) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Entero |
|
|
Ампициллин |
Фторхино- |
Нет сообщений о |
|
coccus spp. |
|
+ |
гентамицин |
лоны |
выделении ванкоми- |
|
|
|
(или стрептоми- |
Линезолид |
цинорезистентных |
||
|
|
цин) |
|
|
энтерококков в Рос- |
|
|
|
Ванкомицин |
+ |
|
сии |
|
|
|
гентамицин (или |
|
|
||
|
|
стрептомицин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Антибиотикопрофилактика в хирургии
Под профилактическим применением антибиотиков в хирургии понимают их предоперационное введение с целью снижения риска развития послеоперационной раневой инфекции.
Факторы риска раневой инфекции
На развитие раневой инфекции в послеоперационном периоде влияют состояние местного и общего иммунитета, характер предоперационной подготовки, техника выполнения операции, операционная травма тканей, кровопотеря, наличие инородных тел, степень микробной обсемененности раны, вирулентность микрофлоры и резистентность бактерий к АМП. Одним из основных факторов, влияющих на вероятность развития раневой инфекции, является степень микробной обсемененности. В зависимости от нее раны подразделяются на
чистые, условночистые, контаминированные и "грязные".
Рекомендуется, но, к сожалению, не является общепринятым, проведение антибиотикопрофилактики при проведении оперативных вмешательств с формированием условночистых (лобэктомия, пилоропластика, пластика мочеточников и др.) и контаминированных (острый неперфоративный негангренозный аппендицит) ран, что приводит к снижению частоты послеоперационной инфекции с 10% до 1-2% и с 22% до 10%, соответственно. При операциях с образованием чистых ран (грыжесечение, спленэтомия, перевязка маточных труб и др.) антибиотикопрофилактика не показана. Исключение составляют случаи, когда развитие инфекции в послеоперационном периоде представляет серьезную опасность для пациента (например, имплантация искусственного тазобедренного сустава, аорто-коронарное шунтирование). При "грязных" ранах (перфоративный аппендицит и др.), даже если АМП вводились с профилактической целью до операции, в послеоперационном периоде в полном объеме проводится антибактериальная терапия.
Основные возбудители раневой инфекции
Наиболее частые возбудители инфекций послеоперационных ран представлены в табл 1. Приведенные данные являются обобщенными, спектр микроорганизмов дополнительно определяется видом оперативного вмешательства, его продолжительностью, длительностью пребывания пациента в стационаре перед операцией, локальной картиной резистентности микрофлоры к АМП.
![](/html/65070/203/html_V34W39UJHr.zFb6/htmlconvd-0X2ojg430x1.jpg)
Таблица 1. Наиболее распространенные возбудители послеоперационных раневых инфекций
|
|
|
|
|
|
|
Микроорганизм |
|
|
Частота инфек- |
|
|
|
|
|
ций, % |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
S.aureus |
17 |
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
Энтерококки |
13 |
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
КНС |
12 |
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
E.coli |
10 |
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
P.aeruginosa |
8 |
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
Enterobacter spp. |
8 |
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
P.mirabilis |
4 |
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
K.pneumoniae |
3 |
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
Streptococcus spp. |
3 |
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
C.albicans |
2 |
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
Citrobacter spp. |
2 |
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
S.marcescens |
1 |
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
Candida spp. |
|
менее 1 |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ПРИНЦИПЫ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ
Современная концепция антибиотикопрофилактики базируется на следующих принципах.
Микробная контаминация операционной раны практически является неизбежной, даже при идеальном соблюдении правил асептики и антисептики. К концу операции в 8090% случаях раны обсеменены различной микрофлорой, чаще всего стафилококками.
При проведении антибиотикопрофилактики не следует стремиться к полной эрадикации бактерий. Значительное уменьшение их числа уже облегчает работу иммунной системы и предотвращает развитие гнойной инфекции.
Эффективная концентрация АМП в операционной ране должна быть достигнута к началу операции и сохраняться до ее окончания.
В/в введение АМП с профилактической целью, как правило, осуществляется за 3040 мин до начала операции.
продолжение введения АМП более чем через 24 ч после операции не приводит к повышению эффективности антибиотикопрофилактики.
КРИТЕРИИ ВЫБОРА ПРЕПАРАТА ДЛЯ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ
Спектр активности АМП должен включать наиболее частых возбудителей послеоперационных инфекций, в первую очередь, стафилококков, так как они вызывают 80% общего числа послеоперационных нагноений. Кроме того, спектр активности АМП должен перекрывать другие эндогенные микроорганизмы, контаминирующие рану при нарушении целостности внутренних органов или слизистых оболочек.
![](/html/65070/203/html_V34W39UJHr.zFb6/htmlconvd-0X2ojg431x1.jpg)
Доза АМП при антибиотикопрофилактике соответствует обычной терапевтической дозе. Время введения АМП является наиболее важным фактором при проведении антибиоти-
копрофилактики. Концентрация АМП в тканях сопоставима с концентрацией в сыворотке крови и достигается через 30 мин после в/в введения препарата. Для большинства плановых и экстренных оперативных вмешательств оптимальным принято считать введение АМП во время вводного наркоза - за 30-40 мин до операции.
Кратность введения определяется периодом полувыведения. Повторная доза вводится при продолжительности операции, превышающей в 2 раза период полувыведения АМП. Назначение АМП с целью профилактики раневой инфекции после завершения операции является неэффективным и нецелесообразным.
Путь введения. Предпочтительным является в/в введение антибиотика, что обеспечивает его оптимальную концентрацию в сыворотке крови во время операции*.
Препараты выбора. С точки зрения эффективности и безопасности наиболее приемлемыми для антибиотикопрофилактики в хирургии являются цефалоспорины I-II поколения (цефазолин, цефуроксим) и ингибиторозащищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам). Основными осложнениями при использовании β- лактамовявляются аллергические реакции, которые в большинстве случаев можно предупредить при тщательном сборе анамнеза.
Разработаны различные схемы периоперационной антибиотикопрофилактики в зависимости от вида оперативного вмешательства и предполагаемого возбудителя (табл. 2). Ориентируясь на приведенные режимы следует также учитывать локальные данные о возбудителях раневых инфекций и их чувствительности к АМП, чтобы своевременно вносить изменения в протоколы периоперационной профилактики.
* В соответствии с последними международными рекомендациями в/в путь введения является наиболее оптимальным при антибиотикопрофилактике. При отдельных операциях (трансуретральная резекция предстательной железы, ударноволновая литотрипсия) возможно применение АМП внутрь.
Таблица 2. Режимы антибиотикопрофилактики при хирургических операциях
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Вид или локализация |
|
|
Рекомендуемый |
препа- |
|
|
Доза для взрослого перед |
|
|||
|
операции |
|
|
|
рат |
|
|
|
операцией1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Операции на конечностях |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
Искусственный |
сустав, |
|
Цефазолин |
|
|
2,0 |
г, |
в/в |
|||
|
внутренняя фиксация |
пере- |
|
Ванкомицин3 |
|
|
|
1,0 г, в/в |
|
|
|
|
|
лома |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
Ампутация ноги по пово- |
|
Цефазолин |
|
|
1,0-2,0 |
г, |
в/в |
||||
|
ду ишемии |
|
|
|
Ванкомицин3 |
|
|
|
1,0 г, в/в |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Операции на голове и шее |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
Доступ через ротовую по- |
|
Цефазолин |
|
|
1,0-2,0 |
г, |
в/в |
||||
|
лость или глотку |
|
|
|
Клиндамицин |
|
|
0,6-0,9 |
г, |
в/в |
||
|
|
|
|
|
+ гентамицин |
|
|
|
1,5 мг/кг, в/в |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Краниотомия |
|
|
|
Цефазолин |
|
|
1,0-2,0 |
г, |
в/в |
||
|
|
|
|
|
Ванкомицин3 |
|
|
|
1,0 г в/в |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
Офтальмологические |
|
Гентамицин или |
тобра- |
|
Многократное |
местное |
|||||
|
операции |
|
|
|
мицин, |
|
|
|
капельное введениев течение |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
![](/html/65070/203/html_V34W39UJHr.zFb6/htmlconvd-0X2ojg432x1.jpg)
|
|
|
|
или неомицин/дексаметазон/ |
2-24 |
|
ч |
|
|
|
|
|
|
полимиксин |
В |
|
|
|
|
|
|
|
|
Цефазолин |
|
0,1 г, субконъюнктивально |
|
||
|
|
|
|
|
|
после процедуры |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
||||
Операции на сердце и сосудах |
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|||
Аорто-коронарное шун- |
Цефазолин |
|
2,0 |
г, |
в/в2 |
|
|||
тирование, имплантация ис- |
Цефуроксим |
|
1,5 |
г, |
в/в2 |
|
|||
кусственного клапана, искус- |
Ванкомицин3 |
|
1,0 г, в/в |
|
|
|
|||
ственный |
водитель |
ритма, |
|
|
|
|
|
|
|
стентирование |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|||
Операции на |
брюшной |
Цефуроксим |
1,5 |
г, |
в/в |
|
|||
аорте и сосудах нижних ко- |
Амоксициллин/клавуланат |
1,2 |
г, |
в/в |
|
||||
нечностей, |
протезирование |
Ампициллин/сульбактам |
1,5 г, в/в |
|
|
|
|||
сосудов, наложение |
шунта |
|
|
|
|
|
|
||
для гемодиализа |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|||
Операции на легких |
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|||
Лобэктомия, пневмоэкто- |
Цефазолин |
|
1,0-2,0 |
г |
в/в |
|
|||
мия |
|
|
|
Цефуроксим |
|
1,5 |
г |
в/в |
|
|
|
|
|
Амоксициллин/клавуланат |
1,2 |
г, |
в/в |
|
|
|
|
|
|
Ампициллин/сульбактам |
1,5 г, в/в |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
||||
Операции на органах брюшной полости |
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
||||
Пищевод, желудок, две- |
Цефуроксим |
1,5 |
г, |
в/в |
|
||||
надцатиперстная |
|
кишка, |
Амоксициллин/клавуланат |
1,2 |
г, |
в/в |
|
||
группа высокого риска4 |
Ампициллин/сульбактам |
1,5 г, в/в |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
ЖВП, |
группа |
высокого |
Цефуроксим |
1,5 |
г, |
в/в |
|
||
риска5 |
|
|
|
Амоксициллин/клавуланат |
1,2 |
г, |
в/в |
|
|
|
|
|
|
Ампициллин/сульбактам |
1,5 г, в/в |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Толстый |
кишечник |
|
|
|
|
|
|
||
Плановые |
операции |
Внутрь: |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
канамицин (или гентамицин) |
1,0 |
|
г |
|
|
|
|
|
|
+ |
эритромицин6 |
1,0 |
|
г |
|
|
|
|
|
Парентерально: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Амоксициллин/клавуланат |
1,2 |
г, |
в/в |
|
|
|
|
|
|
Ампициллин/сульбактам |
1,5 |
г, |
в/в |
|
|
Экстренные операции |
Гентамицин |
|
0,08 |
г, |
в/в |
|
|||
|
|
|
|
+ |
метронидазол |
0,5 |
г, |
в/в |
|
|
|
|
|
Амоксициллин/клавуланат |
1,2 |
г, |
в/в |
|
|
|
|
|
|
Ампициллин/сульбактам |
1,5 г, в/в |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Аппендэктомия |
|
(аппен- |
Амоксицил- |
1,2 |
г, |
в/в |
|
||
дикс без перфорации) |
|
лин/клавуланат |
1,5 г, в/в |
|
|
|
|||
|
|
|
|
Ампициллин/сульбактам |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|