3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Krovotechenia_SKORODUMOV

УДК

ББК

Скородумов А.В. Кровотечения и кровопотеря: учебно-методическое пособие / А.В. Скородумов, Б.Г. Чирицо, А.В. Андрусенко, Ю.А. Пахмутова – СПб.: Изд-во СЗГМУ им И.И. Мечникова, 2015. – 50 с.

Авторы:

доцент кафедры общей хирургии, к.м.н. А.В. Скородумов доцент кафедры общей хирургии, к.м.н. Б.Г. Чирицо доцент кафедры общей хирургии, к.м.н. А.В. Андрусенко ассистент кафедры общей хирургии, к.м.н. Ю.А.Пахмутова

Рецензент: заведующий кафедрой госпитальной хирургии им. В.А.Оппеля Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова д.м.н., проф. Э.Э. Топузов

Учебно-методическое пособие по теме "Кровотечения" составлено в соответствии с программой курса общей хирургии. Проблема своевременной диагностики, временной и окончательной остановки кровотечений, комплексной терапии кровопотери остается одной из актуальных проблем современной хирургии.

В данном методическом пособии для студентов III курса разъяснены наиболее сложные вопросы классификации, патогенеза, клиники, диагностики и лечения кровотечений и острой кровопотери. Это пособие следует использовать как дополнительный источник для подготовки к практическому занятию.

Утверждено в качестве учебно-методического пособия Методическим советом ГБОУ ВПО СЗГМУ им И.И. Мечникова, протокол №___ от __ ________ 2015г.

А.В. Скородумов, Б.Г. Чирицо, А.В. Андрусенко, Ю.А. Пахмутова, 2015

Издательство СЗГМУ им И.И. Мечникова, 2015.

2

3

ОПРЕДЕЛЕНИЕ,КЛАССИФИКАЦИЯ.

Кровотечения различного происхождения и локализации представляют собой серьезную угрозу для жизни больных и пострадавших и, поэтому, на сегодняшний день остаются наиболее актуальной проблемой в различных отраслях медицинской деятельности, прежде всего в хирургии, а также смежных с ней специальностях: акушерстве, гинекологии, травматологии, урологии, онкологии и др.

Кровотечение (haemorrhagia, от греч. haima - кровь, rhagos-разорванный) - прижизненное излияние крови из

полостей сердца и сосудов вследствие их повреждения или нарушения проницаемости стенок в ткани, полости организма и окружающую среду.

Существует целый ряд классификаций кровотечений по различным признакам: причинам возникновения, характеру, источникам, клиническому течению, интенсивности и скорости, величине кровопотери и т.д. (рис.1).

По клиническому течению в зависимости от скорости и объема кровопотери кровотечения подразделяются на острые и хронические:

1.острое кровотечение - наиболее опасно, потому, что быстрая потеря значительного объема крови может привести к развитию острой анемии, гипоксии и, как следствие, к гибели больного;

2.хроническое кровотечение - кровопотеря происходит медленно, постепенно, в связи с чем организм успевает адаптироваться к изменению объема циркулирующей крови (ОЦК). Классическим примером подобной кровопотери являются кровотечения небольшого объема из геморроидальных узлов в процессе дефекации, повторяющиеся практически ежедневно и приводящие, в конце концов, к развитию хронической анемии.

4

С анатомической точки зрения ( по виду поврежденного сосуда) выделяют артериальное, венозное, капиллярное и

паренхиматозное кровотечение.

1.Артериальное кровотечение. Цвет крови алый.

Кровь вытекает сильной, пульсирующей струей из центрального отдела артерии, из дистального - монотонным потоком (ретроградный кровоток). Возможно развитие ишемии органов и тканей дистальнее места повреждения артерий.

2.Венозное кровотечение. Цвет крови темно-

вишневый, льется непрерывно, монотонно, только из периферического отдела сосуда. При повреждении крупных вен шеи и грудной клетки возможно развитие воздушной эмболии.

3.Капиллярное кровотечение носит смешанный характер, не видно поврежденного сосуда, диффузно кровоточит вся поверхность, неопасно для жизни изза малого темпа. Обычно останавливается самостоятельно.

4.Паренхиматозное кровотечение возникает при повреждении паренхиматозных органов (печень, почки, селезенка, легкие и т.д.), во многом сходно с капиллярным (смешанный характер), но гораздо опаснее его из-за повреждения жизненно важных органов. Кроме того, это кровотечение редко останавливается самостоятельно, так как поврежденные сосуды связаны со стромой и не спадаются.

По механизму возникновения и характеру патологического процесса

различают следующие причины кровотечений:

6

1.Травматические кровотечения (haemorrhagia per rexin)

связаны с механическим повреждением сердца и сосудов (открытая и закрытая травма, оперативное вмешательство и т.п.) или их самопроизвольным разрывом (аневризма, варикозное расширение вен);

2.Аррозионные кровотечения (haemorrhagia per diabrosim)

возникают при нарушении целостности сосудистой стенки вследствие разрушения ее патологическим процессом (инфекция, опухоль, некроз, пролежни и т.д.);

3.Диапедезные кровотечения (haemorrhagia per diapedesin)

наблюдаются при повышении проницаемости сосудистой стенки или изменениях в свертывающей системе крови. Встречаются при таких состояниях, как геморрагические диатезы, которые подразделяются на коагулопатии, тромбоцитопатии, вазопатии и смешанные. По этиологии они бывают наследственные, врожденные и приобретенные:

Коагулопатии: дефицит фибриногена, VIII, IX, XII факторов свертывающей системы крови; прием антикоагулянтов; гиповитаминоз К; гиперфибринолиз, аутоиммунные состояния;

Тромбоцитопатии: тромбастения Гланцмана, болезнь Верльгофа, снижение или отсутствие тромбоцитарных факторов III и IV, лейкозы, опухоли, радиационное облучения, инфекции, интоксикации, передозировка аспирина, неспецифических противовоспалительных средств, сульфаниламидов;

Вазопатии: болезнь Шенлейн-Геноха, Рандю-Ослера, инфекции, интоксикации, гиповитаминоз С или Р; Смешанные: синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром) (развивается при шоке, терминальных состояниях, ожогах, кровопотере, гипоксии, укусах змей, массивной гемотрансфузии и т.д.).

По отношению к внешней среде и в зависимости от места

7

среде

1.К наружным кровотечениям относят те случаи, когда кровь изливается во внешнюю среду, при этом выделяют два их вида:

кровотечение через поврежденные покровные ткани, в связи с чем диагностика подобного состояния не представляет каких-либо затруднений; кровотечение в полости, сообщающиеся с внешней

средой (легкие и верхние дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт, мочевые органы, матка). Такие кровотечения, их еще называют наружные скрытые, не всегда имеют яркие клинические признаки, а в их диагностике необходимо использовать дополнительные инструментальные методы исследования.

2.Внутренние кровотечения также подразделяются на два вида:

кровотечения в ткани: среди них различают небольшое, ограниченное кровоизлияние в кожу – петехия (petechia), в слизистую оболочку - пурпура (purpura), обширное кровоизлияние в кожу или слизистуюэкхимоз (ecchimosis), ограниченное скопление крови в тканях с образованием в них полости, содержащей жидкую кровь или свертки - гематома (haematoma);

кровотечения в полости, не сообщающиеся с внешней средой: каждое из них имеет собственное обозначение (в полость черепа - haemocranium; плевры - haemothorax; перикарда - haemopericardium; сустава - haemoarthrosis; брюшную полость - haemoperitoneum).

В основе следующей классификации лежит временной фактор:

1.первичное кровотечение наблюдается сразу же после повреждения сосудистой стенки;

2.вторичное раннее кровотечение возникает в сроки от

9

нескольких часов до 3-х суток после первичного. Причиной его возникновения является несостоятельность естественного или искусственного гемостаза (вымывание тромба, соскальзывание лигатуры);

3.вторичное позднее кровотечение проявляется в сроки более 3-х суток, и чаще всего связано с аррозией сосуда вследствие инфекционного процесса в ране. Главной особенностью такого кровотечения является сложность его остановки;

4.как вторичное раннее, так и вторичное позднее кровотечение могут рецидивировать, в этих случаях речь идет о повторных вторичных кровотечениях.

Классификация по степени тяжести кровопотери.

Оценка тяжести острой кровопотери исключительно важна, поскольку именно кровопотеря лежит в основе патологических процессов, непосредственно угрожающих жизни пациента (острая сердечно-сосудистая недостаточность и посгеморрагическая анемия). Классификация острой кровопотери по степени тяжести разработана сотрудниками ВОЗ в 2001году. Степень кровопотери правильнее измерять в процентах ОЦК, т.к. измеренная в абсолютных единицах (в миллилитрах, литрах) кровопотеря для больных небольшого роста и массы тела может оказаться значительной, а для лиц крупного телосложения – средней или даже небольшой.

По тяжести различают 4 степени острой кровопотери, для каждой из которых характерен определенный комплекс клинических симптомов.

При кровопотере легкой степени дефицит ОЦК составляет 10 - 20% (приблизительно 500—1000 мл), что незначительно отражается на состоянии пострадавшего. Кожа и слизистые оболочки розового

10