- •Глава1.Обзорлитературы 10
- •Глава2.Методыисследования 42
- •Глава3.Результатысобственныхисследований 55
- •Глава4Влияниелекарственныхпрепаратовнавыраженностьклиническихсимптомовзаболевания,состояниекишечноймикрофлорыиуровень качестважизни 96
- •Введение
- •Цельисследования
- •Задачиисследования
- •Научнаяновизна
- •Глава1.Обзорлитературы
- •1.1Понятиемикробиома
- •Методыдиагностики кишечноймикрофлоры
- •Качественныйиколичественныйсоставмикрофлорыжелудочно-кишечноготрактауздоровыхлиц
- •Качественныйиколичественныйсоставмикрофлорыжелудочно-кишечноготрактаубольныхСрк
- •Количественный составмикрофлорыубольныхСрк
- •КачественныйсоставмикрофлорыубольныхСрк
- •Физиологическоезначениекишечной микрофлоры
- •Пищеварительнаяфункциякишечноймикрофлоры.
- •ПатогенетическоезначениекишечноймикрофлорыубольныхсCрк
- •СвязьклиническихсимптомовзаболеванияскачественнымиколичественнымсоставоммикрофлорыубольныхСрк
- •Методыкоррекциикишечноймикрофлоры.Доказательнаябазаэффективности пробиотиковубольныхСрк
- •ВозможныепутивлиянияпробиотиковнамеханизмыразвитияиклиническиепроявленияСрк
- •СрКимикрофлора:нерешенныевопросы
- •Глава2.Методыисследования
- •Ультразвуковое исследование органов брюшной полости
- •Тестированиепопсихометрическимшкалам
- •Глава3.Результатысобственныхисследований
- •ОбщаяхарактеристикабольныхСрк
- •ОсобенностиклиническойкартиныубольныхСрк-ДиСрк-з
- •ПоказателианоректальнойманометриивысокогоразрешенияубольныхСрКилицконтрольной группы
- •СостояниекишечноймикрофлорыупациентовсСрКилицконтрольной группы
- •Состояниекишечноймикрофлорыподанныммолекулярно-генетическогоисследования (секвенирование16SрРнк)
- •СостояниемикрофлорытолстойкишкиупациентовсразличнымивариантамиСрКилицконтрольнойгруппыподаннымбактериологическогоисследованиякала
- •Типымикробиологическихнарушений
- •СостояниемикрофлорытонкойкишкиупациентовсразличнымивариантамиСрКилицконтрольнойгруппыподаннымдыхательноготеста
- •3.5.РезультатытестированиябольныхСрк-ДиСрк-Зпометодике
- •СравнительнаяхарактеристикаподгрупппациентовсСрк-Ддоначалатерапии
- •Сравнительная эффективность препаратов Флорасан-д иЭнтеролвгруппепациентовсСрк-д
- •ДинамикавыраженностиклиническихсимптомовупациентовсСрк-ДнафонеприемапрепаратовФлорасан-ДиЭнтерол
- •ДинамикавыявленияСибРубольныхСрк-ДнафонеприемапрепаратовФлорасан-ДиЭнтерол
- •Динамикапоказателейкачестважизни(опросникSf-36)убольныхСрк-Днафонелечения препаратами Флорасан-ДиЭнтерол
- •Сравнительная эффективность препарата Флорасан-д иплацебовгруппепациентовсСрк-д
- •ДинамикавыраженностиклиническихсимптомовупациентовсСрк-Днафонеприемапрепарата Флорасан-Диплацебо
- •ДинамикавыявленияСибРубольныхСрк-Днафонелеченияпрепаратом Флорасан-Диплацебо
- •Динамикапоказателейкачестважизни(поопросникуSf-36)убольныхСрк-ДнафонелеченияпрепаратомФлорасан-Диплацебо
- •СравнительнаяхарактеристикаподгрупппациентовсСрк-Здоначалатерапии
- •Сравнительная эффективность препаратов Флорасан-д иРезолорвгруппепациентовсСрк-з
- •ДинамикавыраженностиклиническихсимптомовупациентовсСрк-ЗнафонеприемапрепаратовФлорасан-ДиРезолор
- •Неделятерапии
- •Неделятерапии
- •Неделятерапии
- •ДинамикавыявленияСибРубольныхСрк-Знафонелеченияпрепаратами Флорасан-ДиРезолор
- •Динамикапоказателейкачестважизни(опросникSf-36)убольныхСрк-Знафонелечения препаратами Флорасан-ДиРезолор
- •Сравнительная эффективность препарата Флорасан-д иплацебовгруппепациентовсСрк-з
- •ДинамикавыраженностиклиническихсимптомовубольныхСрк-Знафонеприемапрепарата Флорасан-Диплацебо
- •Неделятерапии
- •Количестводефекаций внеделю 10
- •ДинамикавыявленияСибРубольныхСрк-Знафонелеченияпрепаратом Флорасан-Диплацебо
- •ДинамикапоказателейкачестважизниубольныхСрк-з(опросникSf-36)нафонелеченияпрепаратом Флорасан-Диплацебо
- •Практическиерекомендации
- •Список литературы
- •Приложение1
- •Возраст:
- •Нафонеприемакакихлекарственныхсредствпроисходитуменьшениеболи(перечислите):
- •Нафонеприемакакихлекарственныхсредствпроисходитулучшениестула:
- •Метеоризм (вздутиеживота)
- •Нафонеприемакакихлекарственныхсредствпроисходитуменьшениеметеоризма:
- •Регистрационныйбланккшкалегамильтона (тревога)
- •Ажитация
- •Психическаятревога
- •(Депрессия)
- •Приложение4
- •Приложение5
- •Приложение6ОпросникSf-36
- •Приложение7
ПатогенетическоезначениекишечноймикрофлорыубольныхсCрк
Взаимодействиекишечноймикрофлорысорганизмомхозяинаосуществляетсяпосредствомсигнальныхрецепторов,экспрессиябелковданныхрецепторовкодируетсясоответствующимигенами.ВнастоящеевремянакапливаетсявсебольшеданныхонарушенииубольныхСРКэкспрессиисигнальныхрецепторов,ответственныхзавзаимодействиесбактериальнымиклетками,причемчащевсегоуказываетсянаповышениеэкспрессииTLR-2иTLR-4[51,72,84,132,153].
Экспрессиягенов–этопроцесс,входекоторогонаследственнаяинформацияотгена(последовательностинуклеотидовДНК)преобразуетсявконечныйпродукт:РНКилибелок.Экспрессиягеноврегулируетсянавсехстадияхпроцесса:вовремятранскрипции(синтезаРНКнаосновеДНК),трансляции(синтезабелкаизаминокислотнаматрицеинформационной(матричной)РНК(иРНК,мРНК)илинастадиипосттрансляционных
модификацийбелков.Сайленсинг–процессрегуляциигенов,прикоторомпоследовательностьнуклеотидовнеизменяется,алишьпрекращаетсяэкспрессиясоответствующегогена[31].
ВживыхклеткахобнаруженонесколькотиповмалыхмолекулРНК,способныхосуществлятьрегуляциюгенов.ЭволюционнонаиболеедревнимиявляютсякороткиеинтерферирующиеРНК(киРНК)длинойоколо20-25нуклеотидовсдвумянеспареннымивыступающиминуклеотидамина3'-концах.
Однако,помереусложнениягеномапоявиласьболееразвитаясистемауправленияэкспрессией:микро-РНК(miRNA),представляющиесобойнебольшие(21-22нуклеотидавдлину)некодирующиедвуцепочечныеРНК,которыеподавляютэкспрессиюгеновзасчетсвязыванияс3′-нетранслируемымиобластями(3′-UTR)мРНК[49].ТакоесвязываниенеоднороднозасчетнеполнойкомплиментарностикмРНК,чтопозволяетодноймикро-РНКпотенциальнорегулироватьсотнитранслируемыхбелков,причемнаодинбелокмогутвлиятьнесколькомикро-РНК,т.к.3`-нетранслируемыеучасткисодержатместадляприкреплениянесколькихмикро-РНК[191].
Геномчеловекасодержит450-500геновмикро-РНК,которыеиграютважнуюрольприэкспрессиигеноввнормеипатологии[37].Предполагается,чтонеменее30%экспрессируемыхгеновчеловекарегулируютсямикро-РНК[127].Связываясьобычнос3'-нетранслируемымиобластямимРНК,онимогутизбирательноиколичественноблокироватьработуоднихиактивностьдругихгенов[181].Микро-РНКобразуютсявцитоплазмеизнаходящихсявядрепредшественниковразличнойдлины(вдесяткиисотнинуклеотидов)[86],которыесодержатсявосновномвинтронах(белок-некодирующихучасткахРНК)илиэкзонах(белок-кодирующихучасткахРНК)[106].МодуляциягеновпроисходитприпомощимеханизмаРНК-интерференции–процесса,суть
которогозаключаетсявподавленииэкспрессиигенанастадиитранскрипции,трансляцииилидеградациимРНКза счетмикро-РНК.
МеханизмРНК-интерференциичастоиспользуетсядляизученияфункциигеноввкультурахклетокинамоделяхживотныхinvivo.СинтетическуюдвуцепочечнуюРНК,комплементарнуюзаданномугену,вводятвклеткуилиорганизм,гдечужероднаямолекулаРНКзапускаетсистемуРНК-интерференции.Этотметодпозволяетисследователямзначительноснижатьуровеньэкспрессиисоответствующегогена.Изучениепоследствийсниженияэкспрессииинтересующегогенапозволяетвыяснитьфизиологическуюрольпродуктаданногогена-мишени.ТаккаксистемаРНК-интерференцииневсегдаможетполностью«выключить»экспрессиюгена,данныйметодназывается«нокдауномгена»вотличиеотполногоудалениягена,именуемого«нокаутомгена»[45].
Припроникновениивклеткуэкзогенныхилиэндогенныхдвуцепочечныхмикро-РНКвцитоплазмеклеткипроисходитразрезаниеихнанебольшиефрагменты(порядка 21-25нуклеотидов)белкомизсемействаРНК-азыIIIDicer.ПолучившиесяфрагментыодноцепочечнойРНКсвязываютсякомплексомбелковподназваниемRISC(RNA-inducedsilencingcomplex).ВрезультатеактивностиRISCодноцепочечныйфрагментРНКсоединяетсяскомплементарнойпоследовательностьюмолекулымРНКивызываетразрезаниемРНКбелкомArgonaute,либоингибированиетрансляциии/илидеаденилированиемРНК.Этипроцессыприводяткподавлениюэкспрессиисоответствующегогена,эффективностькоторогоограниченаконцентрациямимикро-РНК.
МеханизмРНК-интерференциииграетважнуюрольвзащитеклетокотвирусов,транспозонов(мобильныхэлементовгенома,способныхвызыватьмутации),атакжеврегуляцииразвития,дифференцировкииэкспрессиигеноворганизма[180].ВедутсяработыотерапевтическомиспользованииРНК-
интерференциидлялеченияонкологическихзаболеванийпутемиспользованиябезопасныхиэффективныхсистемдоставкимикро-РНКвопухолевыеклеткисцельюподавленияэкспрессиигенов[150].ЗасчетмеханизмаРНК-интерференциипроисходитмодулированиеэкспрессииопределенныхгенов,ответственныхзаформированиеиммунногоответакчужеродномугенетическомуматериалу[203].
Рольмикро-РНКвовзаимодействиикишечноймикрофлорысорганизмомчеловекатольконачинаетизучаться.Одноизпервыхисследований,посвященныхданнойпроблеме,–исследованиеG.Dalmassoссоавт.(2011)овлияниимикро-РНКнарегуляциюэкспрессиигеновмакроорганизма.ЖКТмышей,содержащихсявстерильныхусловиях,былколонизированмикрофлорой,полученнойотмышейссапрофитноймикрофлорой.Былопоказано,что9микро-РНКвразличнойстепениэкспрессировалисьуколонизированныхмышейвсравнениисостерильнымимышамипреимущественновтолстойи,вменьшейстепени,вподвздошнойкишке,что,вероятно,отражаетбактериальнуюнагрузку,котораяпостепенноповышаетсяпоходуЖКТотжелудкактонкойкишкеидостигаетмаксимумавтолстойкишке[78].Дальнейшийкомпьютерныйанализпоказал,чтопотенциальноймишеньюдлямикро-РНК(mmu-miR-665)втолстойкишкеслужитгенAbcc3принадлежащийксемействуАТФ-зависимыхтранспортныхбелков,ассоциированныхсмультилекарственнойрезистентностью.Регуляцияфункциигенаизменяетсяприколонизациистерильныхмышейнормальноймикрофлорой:микро-РНК(mmu-miR-665)активируетэкспрессиюAbcc3устерильныхмышей,анормальнаямикрофлораснижаетактивациюгенаAbcc3засчетуменьшенияэкспрессииmmu-miR-665.Такимобразом,микро-РНКможетучаствоватьвреализациивлияниямикробиотынаэкспрессиюгеноворганизма-хозяина.
ВработеN.Singhссоавт.(2008)былоизученовлияниеэндогенноймикрофлорынаэкспрессиюмикро-РНКвслепойкишкеустерильныхмышейимышейснормальноймикрофлорой.Предположительно,микро-РНКоказываютвлияниена34гена-мишени,кодирующихбелки,отвечающиезарегуляциюбарьернойфункциикишечника:экспрессиюбелковплотныхконтактов,гликозилтрансфераз,участвующихвсинтезекомпонентовбактериальнойклеточнойстенки(например,муреина),мукопротеинов(ответственныхзаобразованиемуцина);иммуннуюрегуляцию(белкиMHCIиIIтипа).Умышейснормальноймикрофлоройэкспрессияизучаемыхгеновоказаласьвыше,чемустерильныхживотных[185].
E.M.Comelliисоавт.(2008)изучиливлияниенормальнойкишечноймикрофлорынабарьернуюфункциюслизи[74].Известно,чтовЖКТчеловекаэкспрессируется12геновмукопротеинов(MUC),ответственныхзасинтезмуцина,изкоторыхпреобладаютпервыечетыре[75].Муцинсекретируетсясовместнострефоиловымфактором(trefoilfactor,TFF),определяющимвязкиесвойстваслизи.Учеловекаидентифицировано3трефоиловыхфактора:TFF-1,TFF-2иTFF-3,преобладающимизкоторыхслужитTFF-3,вырабатываемыйбокаловиднымиклеткамитонкойитолстойкишки[194].Наоснованиипроведенногоисследованиябыловыявлено,чтоумышейснормальноймикрофлоройпосравнениюсостерильнымиживотнымиэкспрессиягеновмуцина(MUC1,MUC4)иTFF-3быласниженавподвздошнойитолстойкишке.УстерильныхживотныхотмечалосьувеличениеэкспрессииTFF-3втолстойкишке.Синтезслизиутакихмышейможетусиливатьсявкачествезащитногомеханизмадлятого,чтобыкомпенсироватьотсутствиесобственноймикрофлоры.Предполагается,чтомикрофлораЖКТ,взависимостиотпреобладаниятехилииныхтиповмикроорганизмов,можетпо-разномувлиятьнаэкспрессиюгенов,ответственныхзасинтез муцина[74].
Приобследовании19пациентовСРКи10здоровыхдобровольцевQ.Zhouисоавт.(2008)обнаружилиу42%больныхпосравнениюсгруппойконтроляувеличениекишечнойпроницаемостииуменьшениеэкспрессииглутаминсинтетазы,регулирующейсяmiR-29a[212].Глутаминсинтетазакатализируетпревращениеаммиакаиглутаматавглутамин,которыйслужитосновнымисточникомэнергиидлябыстроделящихсяклетокслизистойоболочкикишечника.Егоистощениеприводиткатрофииэпителияипоследующемуувеличениюпроницаемостикишечногобарьераспоследующимпроникновениемпатогенныхиусловно-патогенныхмикроорганизмов(вслучаеихналичиявпросветекишки)вподслизистыйслой,чтоприводиткперсистенциивоспалительныхизмененийвкишечнойстенке[122].НаличиеубольныхСРКнарушенияпроницаемости[87,212]кишечнойстенкизасчетнарушенияфункцииплотныхконтактовмеждуэпителиальнымиклеткамиподтвержденорезультатамибольшогоколичестваисследований[53,120,196,197].
ЦитокиновыйпрофильпациентовсCРКоцениваетсявлитературепротиворечиво,однаковсебольшеданныхговоритвпользуналичияутакихбольныхвоспаленияслизистойоболочкитолстойкишкинизкойстепениактивностии,соответственно,осдвигебалансацитокиноввсторонупровоспалительныхцитокинов [44,56,130,135,172].
Такимобразом,приведенныевышеданныепоказывают,чтомикробиота,ответственнаязавыполнениебарьернойииммуннойфункции,можетигратьважнуюрольвпатогенезеСРК,возможно,модулируяэкспрессиюгеновбелковплотныхконтактов,мукопротеиновигликозилтрансфераз.