ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ТАЗА
Переломы костей таза составляют около 0,5 % от всех переломов скелета. Частота переломов различных костей таз неодинакова. Преобладают переломы лобковой и седалищной костей. Переломы костей таза могут быть закрытыми и открытыми.
Механизм травмы. По направлению воздействия травмирующих сил выделяют следующие типичные механизмы повреждения таза: передне-заднее сдавление (наружная ротация), боковая компрессия (внутренняя ротация), вертикальный сдвиг и смешанные. Эти механизмы наиболее часто могут наблюдаться при автомобильных авариях, кататравмах, при сдавлении таза колесами транспорта, обвалах земли, зданий, оборонительных сооружений.
Важнейшей биомеханической характеристикой повреждения таза является понятие посттравматической нестабильности. Нестабильность тазового кольца – это состояние, при котором возможны патологические по амплитуде и направлению смещения костей таза под воздействием физиологических нагрузок. Повреждение тазового кольца, при котором формируется синдром нестабильности называют, соответственно, нестабильным. Ключевое значение в стабилизации тазового кольца имеет задний связочный комплекс таза, включающий крестцово-подвздошные (передние, межкостные и задние), а также крестцово-остистые и крестцово-бугорные связки. Таз является жестким кольцом, поэтому следует помнить, что его разрыв в переднем полукольце, как правило, в зависимости от механизма травмы, сочетается с той или иной степенью повреждений структур заднего полукольца. Изолированные разрывы заднего полукольца таза являются казуистикой. Расхождение лонных костей более чем на 2 см свидетельствует о наличии ротационной нестабильности, подлежащей хирургической коррекции. При наличии вертикального смещения отломков в заднем полукольце говорят о вертикальной нестабильности таза.
Классификация переломов
Различают следующие виды переломов костей таза (рис. ).
Изолированные (краевые) переломы костей таза – это переломы гребня и крыла подвздошной кости, отрывы передне-нижней и передне-верхней остей, переломы крестца в области крестцово-подвздошных сочленений, переломы копчика.
Переломы тазового кольца без нарушения его непрерывности – это одно- или двусторонние переломы лонных или седалищных костей, перелом лонной кости с одной стороны, седалищной - с другой. Эти две группы переломов относят к стабильным повреждениям таза.
Переломы тазового кольца с нарушением его непрерывности - это одно- или двухсторонний перелом лонной и седалищной костей, разрыв симфиза, продольный или диагональный перелом подвздошной кости, разрыв крестцово-подвздошного сочленения, вертикальный перелом крестца. К стабильным повреждениям этой группы могут быть отнесены только переломы обеих ветвей лонных костей с одной или двух сторон без смещения отломков. Остальные повреждения относят к ротационно или вертикально нестабильным.
Двойной вертикальный перелом костей таза (перелом Мальгеня, Вуалемье), при котором целостность тазового кольца нарушается в переднем и заднем отделах. Эти повреждения таза являются вертикально нестабильными.
Переломы вертлужной впадины. Выделяют переломы заднего, переднего краев, дна вертлужной впадины, в том числе с центральным вывихом бедра (protrusio аcetabuli), передней и задней колонн вертлужной впадины, а также их сочетания.
Переломы костей таза, сочетающиеся с повреждением тазовых органов (мочевого пузыря, уретры, прямой кишки и др.).
В настоящее время в России все более широкое применение находит классификация повреждений таза, предложенная специалистами Ассоциации Остеосинтеза (табл. ), (рис. ).
Таблица …
Классификация повреждений таза АО (M.Tile, 1988)
Группаповреждений |
Подгруппы повреждений |
А – стабильные |
А1 – переломы без вовлечения тазового кольца А1.1. – перелом передней верхней ости А1.2. – перелом передней нижней ости А1.3. – перелом седалищного бугра А2 – стабильные переломы тазового кольца без смещения отломков или с минимальным смещением А2.1. – перелом крыла подвздошной кости А2.2. – перелом переднего полукольца таза без смещения или с минимальным смещением отломков А2.3. – стабильные переломы тазового кольца без смещения отломков А3 – поперечные переломы крестца и копчика А3.1. –перелом крестца без смещения отломков А3.2. –перелом крестца со смещением отломков А3.3. – перелом копчика |
В – ротационно нестабильные |
В1 – наружно ротационно нестабильные, типа «открытой книги» В1.1. – односторонние повреждения В1.2. – с расхождением лонных костей менее 2,5 см В1.3. – с расхождением лонных костей более 2,5 см В2 – повреждения по механизму боковой компрессии, внутренняя ротация В2.1. – ипсилатеральные переломы переднего и заднего полуколец В2.2. – контралатеральные переломы переднего и заднего полуколец (типа «ручки корзины») В2.3. – двухсторонние ротационно нестабильные повреждения |
С – вертикально и ротационно нестабильные |
С1 – односторонние повреждения заднего полукольца С1.1. – перелом крыла подвздошной кости С1.2. – вывих (переломовывих) в крестцово-подвздошном сочленении С1.3. – вертикальный перелом крестца С2 – двухсторонние повреждения: с одной стороны вертикально, с другой – ротационно нестабильные С3 – двухсторонние вертикально нестабильные повреждения |
Переломы костей таза являются тяжелыми повреждениями, т. к. они часто сопровождаются внутренним (полостным), в забрюшинную клетчатку, а иногда и наружным кровотечением. Наиболее тяжелое клиническое течение бывает у больных с вертикально нестабильными повреждениями таза. Ориентировочные объемы внутренней кровопотери составляют: при переломах крыла подвздошной кости, ветвей лонных костей без смещение отломков от 200 до 500 мл. Если диагностируют подобные переломы со смещением отломков, а также разрывы лонного сочленения она увеличивается до 700 – 1000 мл, двойные вертикальные переломы типа Мальгеня – до 1500 – 2500 мл, двухсторонние двойные вертикальные переломы – до 2000 – 3500 мл. Учитывая, что внутренняя кровопотеря при нестабильных повреждениях таза продолжается до 7 сут., принято говорить о суточной кровопотере. Выраженная нестабильность гемодинамики нередко связана с повреждением кровеносных сосудов. Шок развивается у 30,0 – 58,9% пострадавших.
Основными источниками внутреннего кровотечения при нестабильных повреждениях таза являются: 1) артериальные стволы, причем наиболее часто повреждаются боковые и срединная артерии крестца, верхняя прямокишечная, запирательные и подвздошные артерии; 2) венозные пресакральные и паравезикальные сплетения, а также подвздошные вены; 3) сосуды губчатой кости, которые, располагаясь в трабекулах, не спадаются и становятся причиной длительного многодневного кровотечения. Развивающаяся у пострадавших с нестабильными повреждениями таза коагулопатия также способствует увеличению объема кровопотери, а поэтому требует своевременной коррекции.
Внутритазовое кровотечение самостоятельно останавливается, как правило, в результате эффекта тампонады. Гематома распространяется в забрюшинной клетчатке нередко до уровня почек, а по передней стенке живота – до пупочного кольца. Увеличение объема внутритазовой полости и, соответственно, объема внутренней кровопотери, происходит при наружной ротации тазовых костей. Восстановление нормальных взаимоотношений тазовых костей и редукция внутритазовой полости являются важным моментом в ограничении внутренней кровопотери.
Обширные кровоизлияния оказывают дополнительное шокогенное влияние, распространясь вокруг нервных сплетений и сосудов, что приводит к нарушению их иннервации, нередко к тромбозу вен таза. У определенной части пострадавших с парезом кишечника, вызванного забрюшинной гематомой, ошибочно выполняют лапаротомии.
Остановка кровотечения из губчатой кости в заднем полукольце таза наступает при полноценном совмещении раневых поверхностей и адекватной межотломковой компрессии, достигающей 340 – 350 Н.
От 9 до 32% пострадавших с нестабильными переломами таза получают различные повреждения (ушибы, сдавление костными фрагментами и рубцами, анатомический перерыв) нервных стволов пояснично-крестцового сплетения. При этом чаще страдает пояснично-крестцовый ствол, образованный L4 – L5, иногда L3-корешками спинного мозга и расположенный примерно на 1 – 1,5 см медиальнее крестцово-подвздошного сочленения.
Повреждения тазовых органов значительно ухудшают как прогноз выживания пострадавших, увеличивая объем кровопотери, тяжесть шока, риск инфекционных осложнений, так и отдаленные результаты лечения. Повреждения мочевыводящих путей, толстой кишки являются источниками инфицирования, возникновения и развития мочевых и каловых флегмон, абсцессов, нагноения гематом, остеомиелита костей таза. Повреждения таза с разрывами внутритазовых органов называют осложненными.
Симптомы. При тяжелых переломах костей таза, сопровождающихся повреждением тазовых органов, кровотечением, шоком, пострадавшие находятся в тяжелом состоянии. Наблюдаются общие симптомы перелома. Больной лежит на спине со слегка согнутыми в коленных суставах и ротированными кнаружи ногами. При центральном вывихе бедра конечность находится в положении небольшого сгибания, наружной ротации и приведения. Кровоизлияние и припухлость при переломе лобковой кости локализуются проксимальнее пупартовой связки, седалищной - в области промежности. Важным моментом обследования является факт выявления повреждений мягких тканей, в том числе и на основании выделений крови из уретры или влагалища.
При переломах лобковых костей больной не может поднять выпрямленную конечность (симптом «прилипшей пятки»), так как напряжение пояснично-подвздошной мышцы увеличивает давление на отломки, что сопровождается усилением болевого синдрома.
Боль отмечается при пальпации в области перелома, при сдавлении таза в поперечном и передне-заднем направлениях (симптом Вернейля), а также при попытке развести крылья подвздошных костей (симптом Ларрея). Выраженная патологическая подвижность, выявляемая при таком исследовании, свидетельствует об абсолютной нестабильности таза. При разрыве лонного сочленения и значительном расхождении костей пальпаторно можно установить диастаз. При переломах вертлужной впадины, особенно при центральных вывихах бедра, движения в тазобедренном суставе ограничены и болезненны. При вертикальных двойных переломах костей таза под влиянием тяги мышц на стороне повреждения вся половина таза может смещаться кверху. Величину смещения устанавливают путем сравнения расстояний от мечевидного отростка до передних верхних остей поврежденной и здоровой половин таза. Переломы копчика приводят к усилению боли при сидении и акте дефекации, а при пальцевом исследовании прямой кишки обычно выявляют болезненный и подвижный отломок копчика.
Забрюшинная гематома вызывает вздутие живота, напряжение брюшной стенки, задержку стула и мочеиспускания (симптомы пареза или динамической непроходимости кишечника). При диагностике широко используют следующие классические симптомы повреждений таза: симптом Десто (Destot) – поверхностная гематома над паховой связкой или в мошонке (больших половых губах); симптом Ру (Roux) – уменьшение расстояния от большого вертела до лонного бугорка с одной стороны по сравнению с другой; симптом Эрла (Earle) – обнаружение гематомы, болезненной линии перелома или костного выступа при ректальном исследовании.
Диагностика осложнений. У всех пострадавших производят пальцевое исследование прямой кишки, а у женщин и влагалища, чтобы исключить их разрывы. При отрывах мембранозной части уретры предстательная железа нередко смещается кверху. Пострадавшим с переломами костей таза выполняют цистографию при наполненном и опорожненном мочевом пузыре и, по показаниям, уретрографию. Сохраняющаяся нестабильная гемодинамика на фоне интенсивного противошового лечения служит показанием к проведению ангиографии с целью диагностики повреждений внутритазовых сосудов. Ее выполняют до проведения уретро- или цистографии. При подозрении на повреждение органов живота показаны лапароцентез или лапароскопия.
Наличие забрюшинных гематом часто создает картину «острого живота». Живот несколько вздут, участие брюшной стенки в акте дыхания ограничено, возможна задержка газов, боль носит разлитой характер без строгой локализации.
Важным моментом является выявление неврологического дефицита у пострадавшего: нарушение тыльной флексии стопы (большого пальца) свидетельствует о повреждении L5-корешка, подошвенной – S1-корешка. Иногда определяют признаки пареза или расстройства чувствительности и более высокого уровня как следствие ушиба корешков пояснично-крестцового сплетения.
Лучевая диагностика при повреждениях таза. Обследование пострадавшего с повреждением тазового кольца должно включать рентгенографию таза, цистографию (иногда и уретрографию), КТ таза. По показаниям выполняют ангиографию, КТ-ангиографию и МРТ таза.
Основным методом лучевой диагностики повреждений таза является рентгенографический. Как правило, при наличии клинических признаков повреждений таза пострадавшему выполняют обзорную рентгенографию в передне-задней проекции. Для более точной оценки характера повреждения тазового кольца производят рентгенографию входного отверстия таза с наклоном лучевой трубки краниально под углом от 30 до 450 и выходного отверстия – с аналогичным наклоном каудально. Дополнительные проекции позволяют более точно оценить конфигурацию тазового кольца, целостность крестца, крыльев подвздошных костей, крыши вертлужных впадин, ветвей лонных костей. На рентгенограммах выходного отверстия таза оценивают повреждения крестца.
Компьютерная томография (КТ) позволяет получить исчерпывающую информацию о характере костных повреждений заднего полукольца таза, вертлужных впадин, состоянии крестцово-подвздошных сочленений и даже связочного аппарата таза, а также диагностировать и оценить распространенность внутритазовой и забрюшинной гематом. По показаниям может быть выполнена КТ-ангиография, позволяющая точно диагностировать и локализовать повреждения даже небольших по диаметру артерий или оценить риск вторичных повреждений сосудов.
Магнитно-резонансную томографию (МРТ) менее часто используют для определения характера повреждений у пострадавших с нестабильными травмами тазового кольца, но практически всегда для выявления их осложнений: повреждения и компрессии нервных стволов, нарушений восстановления заднего связочного комплекса таза и консолидации переломов, а также последствий разрывов внутренних органов.
Первая врачебная помощь. В военно-полевых условиях пострадавшего транспортируют на носилках со щитом или носилках с пришитыми к ним лестничными шинами, а на кораблях - на складных носилках со щитом. В узких местах его транспортируют на руках с использованием корабельных коек. Из трюмов пострадавшего доставляют с помощью талей, блоков, желательно на носилках. При задержке мочеиспускания выполняют надлобковую пункцию мочевого пузыря.
Лечение переломов костей таза
При наличии симптомов шока проводят комплекс лечебных мероприятий. Из всех причин развития шока одной из ведущих является кровопотеря. При тяжелых гемодинамических расстройствах показано форсированное восстановление объема циркулирующей крови путем введения кровезаменителей, крови и плазмы, а при продолжающемся кровотечении - перевязка артерии. В плане противошоковых мероприятий, особенно на догоспитальном этапе и в приемном отделении госпиталя, применяют различные пневматические шины в виде штанов и поясов. Кроме того, при переломах костей таза, но особенно вертикально нестабильных повреждениях большое значение приобретает обезболивание области перелома, что успешно достигается применением внутритазовой анестезии по Школьникову-Селиванову. Кроме эффекта обезболивания, новокаиновая блокада по Школьникову-Селиванову снижает гидрофильность забрюшинной и внутритазовой клетчатки и, тем самым, уменьшает объем внутренней кровопотери.
Методика. Больной лежит на спине. После обработки кожных покровов на 1 см кнутри от передне-верхней ости тонкой иглой анестезируют участок кожи 1-2 мл 0,25% раствора новокаина. Иглу длиной 14-15 см вкалывают через анестезированный участок кожи под ость спереди назад, срезом к внутренней поверхности подвздошной кости. Вводят раствор новокаина, продвигают иглу кзади на глубину 12-14 см. Продвижению иглы должно предшествовать введение раствора новокаина. Все время необходимо ощущать близость подвздошной кости. При одностороннем переломе раствор новокаина вводят на стороне перелома в количестве 400-500 мл, при двустороннем – 200-300 мл с каждой стороны.
При изолированных (краевых) переломах и переломах в области переднего полукольца внутритазовая анестезия неэффективна. В этих случаях необходимо 1 % раствор новокаина в количестве 10-15 мл ввести непосредственно в гематому в область каждого перелома.
Больного с изолированным переломом таза после проведения обезболивания укладывают на кровать со щитом. Под коленные суставы подкладывают подушку или лечебные шины. С первых дней назначают лечебную гимнастику и физиотерапию. Ходить разрешают как можно раньше, т.е. сразу после стихания боли.
При переломах тазового кольца без нарушения его непрерывности в область перелома вводят 10-15 мл 1 % раствора новокаина, больного в положении «лягушки» укладывают в постель со щитом - подкладывают валик диаметром 30-50 см под коленные суставы, а конечности в тазобедренных суставах разводят. После стихания болевого синдрома (7-10-й день) ему разрешают ходить с помощью костылей, не нагружая конечность поврежденной стороны. Трудоспособность восстанавливается через 6-10 недель.
При стабильных переломах тазового кольца с нарушением его непрерывности больного также укладывают в постель со щитом в положении «лягушки». После стихания боли (на 7-10-й день) ему разрешают ходить с помощью костылей, нагружая только конечность неповрежденной стороны таза. Трудоспособность восстанавливается через 8-10 нед.
При двойных вертикальных переломах костей таза (переломы типа Мальгеня) без смещения отломков больного укладывают в постель со щитом в положении «лягушки». Постельный режим в течение 2,5-3 мес., затем разрешают ходить. При переломах, когда имеется вертикальное смещение отломков в заднем полукольце таза, на конечность поврежденной стороны накладывают скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости или дистальный метафиз бедра (груз 7-12 кг) с целью устранения смещения половины таза. При образовании диастаза между отломками после устранения смещения отломков по длине больного укладывают в гамак с четырьмя шнурами, перекинутыми через блоки балканской рамы. На каждый шнур подвешивают груз 5-6 кг. С помощью гамака устраняют диастаз между отломками.
После сопоставления отломков груз уменьшают, а через 6 недель снимают скелетное вытяжение. Трудоспособность восстанавливается через 12-15 недель.
При разрывах симфиза, сопровождающихся расхождением обеих половин таза, показана хирургическая стабилизация тазового кольца. Однако при наличии противопоказаний к операции или при невозможности ее выполнения пострадавшего укладывают в гамак с перекрестным расположением шнуров, к концам которых подвешивают грузы (5-6 кг), стремясь устранить смещение. Трудоспособность восстанавливается через 8-12 недель.
Способы внешней фиксации костей таза. Для неотложной (временной) стабилизации вертикально нестабильных повреждений таза в комплексе противошоковых мероприятий используют С-образную противошоковую раму (рис. ). С-образная рама (тазовые щипцы) предназначена для фиксации главным образом одно- и двухсторонних разрывов крестцово-подвздошных сочленений, переломов крыла подвздошной кости, когда их плоскость проецируется на крестцово-подвздошное сочленение на значительной площади, или боковой массы крестца. С-образная рама позволяет быстро и эффективно (в течение 3 – 7 мин.) стабилизировать тазовое кольцо и добиться хорошего гемостатического эффекта. Она не препятствует, в отличие от передних аппаратов, выполнению хирургических доступов к органам брюшной полости и таза, а также к проксимальным отделам бедер. С-образная рама может быть использована не только в условиях операционной, но и в других функциональных подразделениях, где приходится оказывать неотложную помощь. Наложенные противошоковые щипцы не препятствуют выполнению КТ любых отделов тела.
В настоящее время предложено (применяются в клинической практике) большое количество различных аппаратов для наружной стабилизации тазового кольца, причем многие из них собирают из деталей универсальных комплектов (Илизарова, КСТ-1, AO, Ultra-X, Hoffmann), а некоторые представляют собой специальные конструкции (Orthofix, и др.). Их можно классифицировать по виду внешней рамы аппарата на передние, в том числе прямоугольные, V-образные, трапециевидные, двойные и т.д., а также циркулярные, охватывающие тело пострадавшего как спереди, так и сзади. Предпочтение следует отдавать стержневым аппаратам. При лечении пострадавших с вертикально нестабильными переломами важно помнить, что аппараты с передней внешней рамой недостаточно надежно стабилизируют заднее полукольцо таза и не создают в нем необходимой межотломковой компрессии. Кроме того, внешние аппараты затрудняют, но не исключают выполнение КТ таза. Для уточнения характера повреждения заднего полукольца таза КТ необходимо выполнять даже при наличии внешнего аппарата с передней рамой (рис. ).
Следует придерживаться следующих сроков лечения пострадавших с помощью аппаратов чрескостного остеосинтеза: при ротационно нестабильных повреждениях таза типа «открытой книги» (или по механизму боковой компрессии) фиксатор используют в течение 6 – 8 нед. Если при демонтаже аппарата будет отмечено расхождение лонных костей, то следует прибегнуть или к способам внутренней фиксации, или аппарат оставляют еще на 4 нед. При этом вставать с кровати и ходить с использованием костылей больному разрешают не ранее, чем через 3 нед. При вертикально нестабильных повреждениях постельный режим назначают на 6 – 8 нед. Если на контрольных рентгенограммах видны четкие признаки консолидации, больному позволяют вставать без опоры на конечность поврежденной стороны. Фиксацию аппаратом продолжают в течение 10 – 12 нед., однако и этот срок может оказаться недостаточным. При отсутствии признаков сращения прибегают к внутренней фиксации либо продолжают соблюдение постельного режима.
Пострадавшим с двухсторонними вертикально нестабильными переломами костей таза, стабилизированных аппаратами, постельный режим назначают на весь срок консолидации. Вместе с тем очень редко удается сохранять фиксацию костей таза внешним аппаратом на протяжении более 10 – 12 нед. Как правило, к этому времени устанавливают показания к демонтажу фиксатора или из-за воспалительных изменений в мягких тканях вокруг стержней (спиц), или из-за потери стабильности винтов в крыльях подвздошных костей.
Показания к применению метода внешней фиксации таза ограничены как значительным снижением качества жизни пострадавших в период лечения, так и высокой частотой воспалительных процессов вокруг стержней (спиц) аппарата. Внешние аппараты следует непременно использовать при проведении неотложного противошокового лечения пострадавших с нестабильными повреждениями таза и у больных с аналогичной травмой, осложненной повреждением внутренних органов. Для целей окончательного лечения больных аппараты внешней фиксации применимы лишь при наличии серьезных противопоказаний к выполнению приемов внутренней фиксации тазового кольца.
Способы внутренней фиксации тазового кольца при лечении нестабильных повреждений таза в настоящее время является методом выбора. Для стабилизации отломков тазового кольца используют практически все имеющиеся способы внутренней фиксации. При ротационно нестабильных повреждениях с разрывом лонного симфиза и расхождением лонных костей на 2 см и более выполняют фиксацию лонного сочленения одной или двумя пластинами (рис.).
Более сложную проблему представляет фиксация вертикально нестабильных повреждений таза из-за анатомической сложности доступов к заднему полукольцу таза. При вертикально нестабильных повреждениях устранить патологическую подвижность в заднем полукольце таза путем фиксации только переднего полукольца не представляется возможным. В таких случаях стабилизируют оба полукольца пластинами. Также применяют минимально инвазивные стержневые системы, чрескожную фиксацию разрывов крестцово-подвздошного сочленения и переломов крестца канюлированными винтами.
При переломах задней или передней колонн, а также при сложных переломах вертлужной впадины выполняют остеосинтез реконструктивными пластинами и винтами, при необходимости применяя костную пластику. При переломах заднего края вертлужной впадины фрагмент фиксируют двумя винтами. При застарелых переломах, особенно в сочетании с вывихом бедра, закономерно рассмотрение вопроса о тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава.
Повреждения таза являются тяжелой травмой и характеризуются высокой частотой неудовлетворительных анатомо-функциональных результатов лечения. Допустимым можно считать смещение в переднем или заднем полукольце не превышающее 1 – 1,5 см. Наиболее часто отмечаются различные деформации тазового кольца, хромота и другие нарушения походки, боль при ходьбе, стоя или при нагрузке на таз, ограничение движений в тазобедренном суставе, стеноз уретры и стойкие неврологические нарушения. Как правило, неудовлетворительные исходы наблюдаются при консервативном лечении нестабильных повреждений таза. Применение современных методик хирургического лечения и, прежде всего, внутренней фиксации позволяет значительно улучшить анатомо-функциональные результаты лечения данной патологии.
При всех видах переломов костей таза следует максимально раньше приступать к проведению медицинской реабилитации (назначают лечебную гимнастику, тепловые процедуры, массаж).
Военно-медицинская экспертиза. Годность военнослужащих к несению военной службы зависит от исходов лечения. Основными причинами ограничений являются неустраненное смещение отломков, неправильно сросшиеся переломы и развитие деформирующего артроза при переломах вертлужной впадины.