Переломы костей голени

Закрытые переломы костей голени встречаются в 37,3% среди закрытых переломов всех локализаций, открытые неогнестрельные – в 16,7% и огнестрельные – в 10,2%

Классификация. Наблюдаются следующие переломы костей голени: проксимального отдела, диафиза и костей голени в области голеностопного сустава.

Переломы проксимального отдела

Классификация. Различают переломы мыщелков большеберцовой кости, головки и шейки малоберцовой кости.

Среди переломов мыщелков выделяют изолированные переломы внутрен­него или наружного мыщелка, а также обоих мыщелков. В за­висимости от характера линии излома переломы обоих мыщелков подразделяют на Т- и V-образные (рис. ).

Переломы могут быть со смещением и без смеще­ния отломков. При переломах мыщелков нередко происходит сминание костной ткани и вда­вливание вместе с ней суставной поверхности большеберцовой кости - так называемые импрес­сионные переломы. По характеру разрушения кости выделяют раскалывающие, импрессионнные и раскалывающе-импрессионные переломы. Изолированные переломы мы­щелков происходят при паде­нии на выпрямленные ноги и при отклонении голени кнутри или кнаружи, перелом обоих мыщелков возникает также при падении на коленный сустав.

Симптомы. Наблюдаются об­щие симптомы внутрисуставных переломов. Кон­туры коленного сустава сглаже­ны. Имеется кровоизлияние в сустав (гемартроз). При перело­мах внутреннего мыщелка большеберцовой кости со смещением отломков голень может находиться в положении отклонения кнутри, при переломах наружного — в положении отклонения кнаружи. Активная и пассивная подвижность в коленном суставе ограничена. Окончательный диагноз устанавливают после прове­дения рентгенографии и компьютерной томографии. При изучении рентгенограмм выясняют вид перелома, характер смещения отломков и степень нарушения конгруэнтности суставной поверхности большеберцовой кости.

Лечение. При выраженном гемартрозе делают пунк­цию коленного сустава и удаляют излившуюся кровь через 8-10 ч после травмы.

При переломах мыщелков большеберцовой кости без смещения отломков после пункции коленного сустава конечность иммобилизируют гипсовой повязкой от верхней трети бедра до лодыжек в положении сгибания в коленном суставе 170—175° на 3—4 нед.. Больному разрешают ходить с помощью костылей без нагрузки на поврежденную ногу со второго дня. После снятия повязки назначают лечебную физкультуру, тепловые процедуры (парафиновые аппликации) и массаж. Разрешают нагружать ногу после сращения перелома - через 2—2,5 мес. после травмы.

Репозиция. Репозицию проводят при смещении отломков. После выполнения проводниковой анестезии ассистент полностью разгибает ногу в коленном суставе, создает фиксацию и противовытяжение, удерживая нижнюю треть бедра руками. При Т- и V-образных переломах второй ассистент осуществляет постепенное вытяжение по длине за стопу, а хирург сдавливает мыщелки ладонями. При изолированных переломах наружного мыщелка голень отклоняют кнутри на некоторое время, при переломах внутреннего мыщелка — кнаружи. Этим приемом натягивают в первом случае наружную, а во втором — внутреннюю боковые связки, чем достигают сопоставление от­ломков. После репозиции применяют гипсовую повязку от верхней трети бедра и до лодыжек в поло­жении сгибания в коленном суставе до угла 170—175° в течение 6—7 нед. После снятия повязки больным назначают лечебную физкультуру, тепло­вые процедуры и массаж. Разрешают нагружать конечность через 3—3,5 мес.

Скелетное вытяжение. Метод применяют при лечении Т- и V-образных переломов, когда не представляется воз­можным сопоставить отломки при выполнении репозиции и удержать их в гипсовой повязке. Это относится к многооскольчатым переломам. Го­лень укладывают на шину. Применяют скелетное вытяжение за пяточную кость с грузом 6 - 12 кг. Необходимо сопоставить отломки в первые сутки, после чего груз может быть посте­пенно уменьшен. Вытяжение продолжают 1,5—2 мес. Назна­чают лечебную физкультуру и массаж.

Чрескостный остеосинтез. При многооскольчатых переломах мыщелков и оскольчатых переломах дистального метаэпифиза большеберцовой кости применяют как спицевые, так и спице-стержневые аппараты. При этом возможно точно сопоставить и прочно фиксировать отломки. Компоновки аппа­ратов с шарнирным устройством дают воз­можность разгрузить коленный сустав, начать движения после ликвидации болевого синдрома, что позво­ляет восстановить функцию в ранние сроки.

Методика. Эпидуральная анестезия. Больного укладывают на ортопедический стол, поврежденную конечность закрепляют и устра­няют смещение отломков путем вытяжения и под контролем ЭОПа. Через нижнюю треть бедра и среднюю треть голени проводят по две пары спиц, которые закрепляют в четырех кольцах. На бедре кроме спиц используют один или два стержня. Кольца аппарата на уровне сустава соединяют шарнирами, центрированными на ось вращения коленного сустава, проходящую через мыщелки бедренной кости. Прочная фиксация отломков и полное восстановление конгруэнтности суставной поверхности большеберцовой кости позволяет уже в первые дни после операции разрешить больному выполнять движения в коленном суставе. Аппарат снимают после наступления сращения – через 1,5—2 мес. Разрабатывают движения в суставе. Нагрузку на конечность разрешают через 3,5 мес.

Внутренний остеосинтез применяют, когда закры­той репозицией не удается сопоставить отломки при изолирован­ных переломах мыщелков, а также при неоскольчатых Т- и V-образных переломах (импрессионных или раскалывающе-импрессионных). (рис.)

Методика. Наркоз или эпидуральная анестезия. Хирургиче­ский доступ при изолированных переломах отдельных мыщелков осуществляют используя парапателлярный разрез длиной 10—12 см.

При сложных переломах обоих мыщелков большеберцовой кости иногда необходим широкий подковообразный доступ с пере­сечением связки надколенника (типа Текстора). В последние время отдают предпочтение транспателлярному доступу. Проводят ревизию коленного сустава, удаляют кровяные сгустки, разорванный мениск и отдельные свободные костные осколки. Под контролем глаза сопоставляют отломки с полным восстановлением конгруэнт­ности суставной поверхности большеберцовой кости. При импрессионных переломах восстановление конгруентности суставной поверхности достигают тем, что элеватором приподнимают вдавленный в губча­тую кость суставной хрящ, а образовавшийся под ним дефект костной ткани заполняют губчатой костью, взятой из гребня крыла подвздошной кости (бугристости большеберцовой кости) или консервированной аллогенной губчатой костью. Отломки фиксируют двумя параллельно введенными в противоположный кортикальный слой длинными винтами или специальными опорными Т - или Г - образными пластинами (рис). Подшивают сместившиеся мениски к капсуле сустава.

Переломы обоих мыщелков имеют большую степень нестабильности, в связи с чем требуют применения одной или даже двух пластин, шарнирного аппарата внешней фиксации, либо комбинации внутреннего и внешнего стабильно-функционального остеосинтеза (сочетается фиксация двумя и более спонгиозными винтами с чрескостным остеосинтезом).

Длительность иммобилизации сустава при переломах мыщелков большеберцовой кости составляет от нескольких дней до 6 нед. в зависимости от степени стабильности остеосинтеза и шва мениска, однако дозированная опорная нагрузка разрешается через 3-3,5 мес. после операции.

При достижении прочной фиксации отломков назначают лечебную физкультуру, тепловые процедуры и массаж через 10-12 дней.

Переломы головки и шейки малоберцовой кости встречаются редко и малозначимы в функциональном отношении, поскольку малоберцовая кость не несет осевой нагрузки. Эти переломы лечат консервативно. Характерной особенностью переломов проксимального отдела малоберцовой кости является то, что они могут сочетаться с ушибом или разрывом общего малоберцового нерва, повреждением наружной боковой связки, передней большеберцовой артерии с последующим ее тромбозом.