- •Тромбоэмболия и эмболия околоплодными водами
- •Операция кесарева сечения
- •1. Экстрагениталъная патология, при которой роды через естественные родовые пути противопоказаны для матери.
- •2. Анатомически и клинически узкий таз, по нашим данным и данным других авторов, является одной из частых причин выполнения абдоминального кесарева сечения.
- •3. Рубец на матке после перенесенного в прошлом кесарева сечения, консервативной миомэктомии или ушивания перфорационного отверстия матки.
- •4. Слабость родовой деятельности не являлись показанием к родоразрешению путем кесарева сечения в прошлые годы.
- •5. Сочетанная акушерская патология.
- •6. Преждевременное излитие околоплодных вод.
- •7. Кровотечение в связи с предлежанием плаценты или преждевременной ее отслойкой.
- •8. Неправильное положение плода, неправильное вставление головки.
- •9. Возраст первородящей более 30 лет.
- •14. Некоторые состояния половых органов, которые могут приводить к тяжелой травме при продвижении предлежащей части плода по родовому каналу.
14. Некоторые состояния половых органов, которые могут приводить к тяжелой травме при продвижении предлежащей части плода по родовому каналу.
К ним относятся: выраженное варикозное расширение вен влагалища и вульвы, перенесенные операции по поводу мочеполовых, кишечно-половых свищей; незажившие старые разрывы шейки матки III степени, обширные рубцовые изменения на шейке матки, влагалище; аномалии развития матки и влагалища.
Большинство акушеров придерживаются мнения о том, что в случае смерти матери попытка получить живого ребенка путем операции кесарева сечения является обязательной (А.С.Слепых, 1986; И.Краснопольский, В.Е.Радзинский, 1993, и др.).
Что же касается операции у умирающей женщины, то здесь решить вопрос сложнее, хотя кесарево сечение в этой ситуации оправдано, так как в ряде случаев после извлечения плода состояние больной улучшается, и жизнь ее может быть спасена.
Корпоральное сечение возможно лишь в исключительных случаях: перед ампутацией или экстирпацией матки, при наличии рубцов на матке, которые подлежат иссечению, после перенесенного перитонита и наличия спаечных процессов, при массивном кровотечении, а также у умирающей беременной.
Во всех остальных случаях делают разрез нижнего сегмента матки.
Кесарево сечение с защитным вариантом показано во всех случаях безводного периода более 10—12 ч, после многократных влагалищных исследований, а также при угрозе возникновения инфекции в послеоперационный период.
Выше приведены показания к чрезбрюшинному кесареву сечению.
В тех случаях, когда в организме роженицы имеются потенциальные источники инфекции (эндогенная инфекция) или вероятно инфицирование вследствие осложнений родов, единственным методом родоразрешения (при отсутствии условий для родоразрешения через естественные родовые пути) является внебрюшинное кесарево сечение.
Показания к внебрюшинному кесареву сечению следующие:
1. Потенциальная или клинически выраженная инфекция при жизнеспособном плоде (длительный безводный промежуток — более 12 ч; повышение температуры тела в родах свыше 37,6 °С; состояние после операции на шейке матки по поводу истмико-цервикальной недостаточности во время данной беременности — наличие амнионита, хорионамнионита; мочеполовые, кишечно-половые свищи; инфицирование мочевыводящих путей — пиелонефрит, мочекаменная болезнь, бактериурия и др.; дремлющая инфекция — хронический тонзиллит, остеомиелит и др.);
2. Лекарственная аллергия, особенно к антибиотикам.
Условия для проведения внебрюшинного кесарева сечения: живой и жизнеспособный плод; согласие женщин на операцию; наличие опытного специалиста, владеющего техникой внебрюшинного кесарева сечения; хорошо оборудованная операционная и обученный медицинский персонал; наличие анестезиологической службы; опорожненный мочевой пузырь.
Противопоказания к внебрюшинному кесареву сечению: разрыв матки или предположение о его наличии; несостоятельность рубца на матке или предположение о его наличии; преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; предлежание плаценты, особенно если часть ее расположена на передней стенке матки; выраженное варикозное расширение вен нижнего сегмента матки; миома матки; киста или кистома яичника, опухоли придатков матки; аномалии развития матки; наличие симптомов острого живота; необходимость проведения стерилизации.
К преимуществам внебрюшинного кесарева сечения по сравнению с чрезбрюшинным относятся: отсутствие возможности ранения органов брюшной полости; избежание возможности инфицирования брюшной полости околоплодными водами и меконием; меньшая кровопотеря во время операции; меньшая длительность операции; отсутствие перитонеальной боли в послеоперационный период; отсутствие возможности развития послеоперационного перитонита даже при наличии потенциальной и клинически выраженной инфекции; избежание возможности образования спаек в брюшной полости и развития спаечной болезни; при нагноении околоматочной (околопузырной) клетчатки возможно легкое опорожнение гнойника.
Огромное значение в исходе родоразрешения путем кесарева сечения имеет наркоз.
При операции кесарева сечения чаще всего применяют эндотрахеальный наркоз с ИВ Л.
Акушерская анестезиология всегда сопряжена с высоким риском, как для матери, так и для плода.
Наркоз часто проводят в условиях недостатка времени для полноценной подготовки к операции в связи с экстренностью показаний.
При этом следует учитывать, что операция кесарева сечения сопровождается большой кровопотерей, нарушениями жизнедеятельности плода, а также состояния матери, что обусловливает повышенную степень риска.
Как в общей, так и в акушерской анестезиологии обязательно проведение предварительной медикаментозной подготовки.
Премедикация зависит от срочности оперативного вмешательства.
Если производят операцию по экстренным показаниям, то премедикация включает внутривенное введение 0,2—0,5 мл 0,1 % раствора атропина сульфата на операционном столе.
При выполнении операции в плановом порядке премедикация обеспечивает торможение рефлекторных реакций со стороны блуждающего нерва, снижение саливации, секреции желез дыхательных путей и психоэмоциональный покой.
В этих целях применяют транквилизаторы, нейролептические средства, антигистаминные препараты.
Для вводного наркоза используют те же препараты, что и в общей анестезиологии.
Широко применяют препараты барбитуровой кислоты (тиопентал-натрий, гексенал).
Они особенно показаны при развитии признаков клинического несоответствия размеров головки плода и таза матери, при плановом абдоминальном родоразрешении.
Но ввиду проникновения барбитуратов через плацентарный барьер и угнетения дыхательного центра новорожденного в акушерской анестезиологии их используют менее широко.
Для вводного наркоза барбитураты применяют в дозе 4—5 мг/кг.
Этой дозы вполне достаточно для быстрого и спокойного введения в наркоз при отсутствии стадии возбуждения и рвоты, без особых расстройств гемодинамики.
В последние годы широко применяют препарат короткого действия пропанидид (эпонтол, сомбревин); 5 % или 2,5 % раствор его вводят внутривенно в течение 20—30 с в дозе 7—10 мг/кг.
Пропанидид является идеальным средством для вводного наркоза, обеспечивает достаточно глубокий сон, оптимальную анестезию, не вызывает угнетения дыхательного центра плода и новорожденного.
Из других препаратов следует назвать предион (виадрил) — наркотическое средство из группы стероидных соединений, не обладающее гормональной активностью.
Препарат малотоксичный, оказывает бронхолитическое, гипотензивное действие, отсутствует отрицательное влияние на жизненно важные функции организма.
Виадрил вводят в вену крупного калибра в дозе 10—12 мг/кг, предварительно растворив в изотоническом растворе натрия хлорида, дистиллированной воде или растворе глюкозы.
Через 5—6 мин после введения виадрила наступает спокойный сон продолжительностью 40— 45 мин.
Виадрил особенно показан беременным с поздним гестозом, так как он дает гипотензивный эффект.
Сократительная деятельность матки при его введении не угнетается.
В акушерской анестезиологии применяют кетамин (кеталар, калипсол, кетанест).
При внутривенном введении кетамина в дозе 1,5—1,8 мг/кг вызывается наркоз длительностью 10— 15 мин, чего вполне достаточно для извлечения новорожденного.
Следует отметить, что кетаминовый наркоз лишь в незначительной степени влияет на плод и новорожденного, не угнетает глоточные и гортанные рефлексы, не вызывает особых изменений внешнего дыхания.
Поэтому кетамин можно использовать в случаях, когда в силу различных причин интубацию трахеи произвести нельзя.
В акушерской анестезиологии широко применяют перидуральную анестезию.
К преимуществам ее относятся высокая степень анестезии, хорошая релаксация брюшной стенки с сохранением способности матки к сокращениям и отсутствие вредного влияния на новорожденного (ВП.Пухов, 1970; Е.А.Ланцев, 1975, 1990).
Для проведения перидурального наркоза производят пункцию перидурального пространства на уровне TХI—TХII или ТХII—LI в положении на боку или сидя.
После анестезии кожи одним из местно-анестезирующих средств (лидокаин, тримекаин, новокаин) выполняют пункцию перидурального пространства и через иглу вводят 3—5 мл 2 % раствора тримекаина или лидокаина.
Затем через иглу в краниальном направлении вводят катетер и через 5—10 мин проверяют чувствительность и активность движений нижних конечностей.
Дистальный конец катетера выводят на шею, а сам катетер фиксируют липким пластырем.
В дальнейшем во время выполнения операции фракционно (по 5 мл), начиная с момента обработки операционного поля, вводят 25—30 мл 2 % раствора тримекаина.
Через 15 мин в области от мечевидного отростка грудины до средней трети бедер наступает анестезия, которая удерживается на протяжении 30—45 мин.
При проведении перидуральной анестезии выключения ^сознания не требуется, особенно до извлечения ребенка.
После его излечения можно погрузить больную в сон с помощью сибазона (седуксена), дроперидола, натрия оксибутирата или барбитуратов.
При проведении наркоза и трансфузионно-инфузионной терапии следует учитывать исходное состояние беременной и все отклонения, имеющиеся у каждой конкретной беременной. Особенно важно правильно определить степень кровопотери, так как ОЦК при гестозax беременных значительно снижен и имеет место гиперкоагуляция крови.
Поэтому следует своевременно восполнять ОЦК и следить за коагуляционной характеристикой крови.
Вполне понятно, что наличие экстрагенитальной или сопутствующзей патологии требует грамотного проведения наркоза.
Осложнения во время операции кесарева сечения чаще всего связаны с недостаточной оценкой степени кровопотери и ее восполнения.
Врачу-анестезиологу следует быть готовым к проведению мероприятий по оживлению новорожденного, так как часто наблюдается асфиксия новорожденных или медикаментозная депрессия.
В непосредственной близости должны находиться реанимационный столик для новорожденного, обеспеченный всем необходимым для создания дренажного положения, дыхательный аппарат, аппарат для отсасывания слизи, набор интубационных трубок с ларингоскопом и набор медикаментов: аналептиков, щелочных растворов и др.
Залогом успеха является дифференцированный подход в каждом конкретном случае, грамотное и бережное проведение наркоза.
Техника операции кесарева сечения описана во всех руководствах, поэтому мы не будем останавливаться на этом вопросе.
Наибольшее распространение получила операция кесарева сечения в нижнем сегменте матки по методу П.А.Гусакова.
В случаях, когда возникает угроза инфицирования, мы отдаем предпочтение операции чрезбрюшинного кесарева сечения с временной изоляцией брюшной полости в модификации З.А.Чиладзе и .К.Кучаидзе (1979) или внебрюшинному кесареву сечению по методу Е.Н.Морозова.
Приводим основные этапы последних двух операций.
Чрезбрюшинное кесарево сечение с временной изоляцией брюшной полости:
1) разрез Пфанненштиля или нижнесрединный;
2) прямые мышцы разводят в стороны;
3) париетальную брюшину вскрывают поперечно полукругом над мочевым пузырем.
Затем вставляют широкое надлобковое зеркало для обнажения пузырно-маточной складки, отступя 0,5—1 см от края мочевого пузыря, прилегающего к матке.
Пузырно-маточную складку брюшины рассекают в поперечном направлении, почти до круглых маточных связок.
Нижний листок пузырно-маточной складки вместе с мочевым пузырем тупо отслаивают вниз от нижнего сегмента матки, а верхний листок — вверх, в результате чего нижний сегмент матки обнажается на высоту 4— 5 см.
Затем верхний листок пузырно-маточной складки соединяют непрерывным швом с верхним листком париетальной брюшины, а нижний — с нижним листком париетальной брюшины.
Матку вскрывают поперечно обычным путем.
После извлечения плода и последа маточную рану ушивают мышечно-мышечными швами в два этажа, после чего последовательно удаляют оба непрерывных шва и производят перитонизацию верхним, затем нижним листками; таким образом, создается двойная перитонизация операционной раны.
Внебрюшинное кесарево сечение по Е.Н.Морозову (1974).
Первый этап — вскрытие брюшной стенки (до брюшины).
Женщина находится в положении Тренделенбурга.
Брюшную стенку (кожу, подкожную основу, апоневроз) вскрывают поперечным дугообразным разрезом длиной 15—16 см по надлобковой складке.
Края разреза захватывают зажимами Микулича и тупым и острым путем отделяют апоневроз от подлежащих мышц вниз до лобка и вверх до пупка.
Прямые мышцы живота разделяют тупым путем, пирамидальные — острым, затем правую прямую мышцу отделяют тупым путем от предбрюшинной клетчатки и зеркалом отводят вправо.
Обнажают правую боковую поверхность матки и складку брюшины.
Второй этап — обнажение нижнего сегмента матки.
Ткани предбрюшинной клетчатки и брюшины смещают влево и кверху, при этом складка брюшины натягивается в виде крыла, имеет более светлый цвет.
Несколько ниже складки брюшины остроконечными ножницами или пинцетами разъединяют рыхлую соединительную ткань до внутритазовой фасции — париетального листка тазовой фасции.
Находят треугольник, образованный сверху складкой брюшины, с внутренней стороны — латеральной пупочной связкой или боковой поверхностью верхушки мочевого пузыря, снаружи — боковой поверхностью матки.
Двумя пальцами проходят под пузырно-маточной складкой и верхушкой мочевого пузыря до левой боковой поверхности матки.
Зеркалом отводят пузырно-маточную складку влево и обнажают нижний маточный сегмент.
Третий этап — рассечение нижнего сегмента матки и извлечение ребенка.
Производят поперечный разрез в области нижнего сегмента матки ниже складки брюшины на 2 см.
Края раны разводят тупым путем (пальцами).
При головном предлежании ребенка извлекают за головку, при чисто ягодичном — за паховые сгибы, а при смешанном ягодичном — за ножку (ножки).
После извлечения ребенка в толщу маточной стенки вводят метилэргометрин или окситоцин.
Края раны (углы) захватывают зажимами Микулича (с последующим наложением узловых швов на расстоянии 1 см от углов разреза), их используют в виде держалок.
Удаляют послед за пуповину или рукой и проверяют полость матки рукой или кюреткой.
Четвертый этап — зашивание раны на матке и восстановление брюшной стенки.
Разрез на матке восстанавливают двухэтажными кетгутовыми швами: 1 — накладывают отдельные кетгутовые швы с завязыванием узлов со стороны полости матки; 2 — мышечно-мышечный шов накладывают в виде П-образных швов на углы разреза, а межу ними накладывают 1—2 отдельных узловых кетгутовых шва.
Осуществляют гемостаз, проверяют целость брюшины и восстанавливают ее, если да нарушена.
Пузырно-маточную складку укладывают в исходное положение.
Брюшную стенку восстанавливают послойно.
На кожу накладывают ряд шелковых швов, на рану — асептическую повязку.
Важное значение имеет ведение послеоперационного периода.
После операции на низ живота кладут пузырь со льдом.
Через 6— ч после выхода из наркотического сна рекомендуют лечебную ластику, через сутки больную можно поднимать: при отсутствии осложнений она должна уже самостоятельно передвигаться.
Так как во время операции всегда имеет место кровопотеря от 500 800 мл, в послеоперационный период производят инфузионную терапию, направленную на коррекцию гиповолемии, ацидоза, улучшение центральной и периферической гемодинамики.
Во время операции, особенно при инфицировании, производят забор отделяемого из матки и из ушка новорожденного для бактериологического исследования.
При инфицировании, а также в случае вероятности его, проводят антибиотикопрофилактику, т.е. назначают антибиотики с первых к послеродового (послеоперационного) периода с учетом данных антибиотикограммы.
При этом следует учитывать, что широкое применение антибиотиков, особенно без учета показаний, приводит увеличению антибиотикоустойчивых штаммов.
Отмечено даже, при уменьшении частоты проведения антибиотикопрофилактики показатели послеоперационной заболеваемости снижаются.
Норное состояние иммунитета является препятствием к развитию инфекции, собственная микрофлора постепенно вытесняет не свойственные родовым путям микроорганизмы.
При назначении антибиотикопрофилактики до родоразрешения увеличивается число септических осложнений у новорожденных.
В связи с таким неблагоприятным воздействием антибиотиков на новорожденных мы считаем рациональным начинать антибиотикопрофилактику после извлечения плода и удаления последа или в течение первых 3 ч после завершения операции.
Для антибиотикопрофилактики мы широко применяем цефокситин, цефазолин, ампициллин, цефолетон — антибиотики оказывающие широкий спектр действия и малотоксичные.
Во операции внутривенно вводим 2 г препарата (цефокситина, цефазолина), затем через 6 ч по 2 г внутримышечно в течение 48 ч.
При сохранении нормальной температуры тела курс антибиотикопрофилактики прекращаем, а если есть показания, то в дальнейшем проводим антибиотикотерапию.
Из других методов антибиотикопрофилактики применяем орошение вышеуказанными антибиотиками полости матки, таза и тканей раневой поверхности.
Методика орошения: 2 г препарата растворяют в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида, проводят лаваж матки 300 мл этого раствора.
После наложения первого ряда швов на матке орошают поверхность ее 100 мл раствора, а затем после ушивания раны на матке заливают оставшиеся ] 00 мл в брюшную полость.
Превентивное введение антибиотиков помогает в борьбе с инфекционным процессом в латентной фазе, дает возможность в ряде случаев ограничиваться короткими курсами лечения.
Однако при необоснованном применении антибиотиков возможна аллергизация организма. Поэтому перед их назначением необходимо проводить контактные пробы: капельные или аппликационные, скарификационные или сублингвальные, внутрикожные.
Проводя антибиотикотерапию, необходимо придерживаться основных положений:
антибиотикотерапию следует назначать в случае эндогенной бактериальной контаминации во время оперативного вмешательства;
антибиотик должен присутствовать в тканях во время операции;
антибиотики с выраженной активностью по отношению к распространенной патогенной микрофлоре следует применять для терапии и их нельзя использовать в профилактических целях.
В первые часы после операции особенно следует следить за поддержанием тонуса матки, для чего применяют утеротонические препараты.
На область послеоперационного рубца мы назначаем переменное магнитное поле и низкочастотный ультразвук, что способствует усилению кровотока в органах малого таза, в тканях брюшной стенки и ускорению репаративных процессов, улучшению сократительной деятельности матки.
Воздействие магнитным полем дает гипокоагуляционный эффект, что особенно показано при поздних гестозах.
В первые сутки после операции отмечаются нарушения мочеиспускания и перистальтики кишечника.
Для предупреждения пареза кишечника назначают прозерин, ацеклидин с одновременным применением переменного магнитного поля.
Кормление грудью разрешают на 2-е — 3-й сутки, если нет противопоказаний со стороны матери и новорожденного.
При ведении послеоперационного периода всегда следует учитывать исходную патологию и в зависимости от вида ее дополнять терапию, направленную на устранение осложнений и их последствий.
1 Предупреждение развития осложнении в послеоперационный период зависит от своевременной и патогенетически обоснованной антибактериальной терапии, коррекции и своевременного восполнения кровопотери, ОЦК, нарушений водно-электролитного баланса, белкового обмена, гемокоагуляции.
Таким образом, своевременное и правильно проведенное абдоминальное родоразрешение и квалифицированное ведение послеоперационного периода являются одним из путей снижения перинатальных осложнений и смертности.