- •Тромбоэмболия и эмболия околоплодными водами
- •Операция кесарева сечения
- •1. Экстрагениталъная патология, при которой роды через естественные родовые пути противопоказаны для матери.
- •2. Анатомически и клинически узкий таз, по нашим данным и данным других авторов, является одной из частых причин выполнения абдоминального кесарева сечения.
- •3. Рубец на матке после перенесенного в прошлом кесарева сечения, консервативной миомэктомии или ушивания перфорационного отверстия матки.
- •4. Слабость родовой деятельности не являлись показанием к родоразрешению путем кесарева сечения в прошлые годы.
- •5. Сочетанная акушерская патология.
- •6. Преждевременное излитие околоплодных вод.
- •7. Кровотечение в связи с предлежанием плаценты или преждевременной ее отслойкой.
- •8. Неправильное положение плода, неправильное вставление головки.
- •9. Возраст первородящей более 30 лет.
- •14. Некоторые состояния половых органов, которые могут приводить к тяжелой травме при продвижении предлежащей части плода по родовому каналу.
8. Неправильное положение плода, неправильное вставление головки.
В наших исследованиях 47 беременных с такой патологией (5,2 % всех оперированных) были условно объединены в одну группу.
В большинстве случаев при неправильном положении плода отмечалась и другая акушерская патология, например, предлежание плаценты, крупный плод, узкий таз, преждевременное излитие околоплодных вод, многоплодная беременность, аномалии матки и др.
В настоящее время большинство акушеров придерживаются тактики активного родоразрешения путем кесарева сечения при неправильном положении плода, поскольку клинические наблюдения свидетельствуют о том, что роды естественным путем в этих случаях дают очень высокий процент мертворождаемости и родового травматизма.
Если неправильное положение плода сочетается с другой акушерской патологией, то наиболее рационально в этом случае выполнить плановую операцию.
Иное решение должно быть при неправильном положении и мертвом плоде.
Если плод погиб внутриутробно, то выбор метода родоразрешения должен решаться в пользу плодоразрушающей операции.
При неправильном вставлении головки плода к оперативному вмешательству следует приступать после отхождения околоплодных вод, раскрытия шейки матки не менее чем на 7—8 см, активной родовой деятельности и фиксированной во входе в малый таз головке, т.е. только тогда, когда имеется полная уверенность в том, что головка не сможет свободно пройти через родовой канал.
Следует «читать, что без наличия этих состояний еще нет оснований для применения оперативного метода родоразрешения, так как головка в процессе родов часто переходит в более благоприятное положение и тогда роды заканчиваются самопроизвольно.
Поэтому на первом этапе ведения родов при неправильных предлежаниях головки тактика должна быть выжидательной, и только после того, как окончательно установлено, что головка приняла лобное вставление, передний вид лицевого вставления или имеется высокое прямое стояние головки, вопрос должен быть решен в пользу кесарева сечения.
9. Возраст первородящей более 30 лет.
Вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения у первородящих, возраст которых более 30 лет, должен решаться индивидуально.
В основном операцию производят по показаниям со стороны плода, если при этом имеется комплекс осложняющих обстоятельств, в том числе крупный плод, перенашивание, тазовое предлежание, преждевременное излитие околоплодных вод и ригидность шейки матки.
Хотя следует отметить, что роды у старых первородящих (старше 30 лет) при отсутствии у них другой акушерской патологии часто протекают спонтанно и с хорошим исходом для матери и ребенка.
В то же время у более молодых женщин — в возрасте 25—30 лет — чаще наблюдаются слабость родовых сил, нередко эндометрит, гипоксия плода, и, следовательно, возможен неблагоприятный исход родов.
Правда, нужно отметить, что у рожениц данной возрастной группы в анамнезе отмечались бесплодие, воспаление придатков маточных труб, тогда как у женщин пожилого возраста поздние роды чаще были обусловлены поздним началом половой жизни.
Поэтому, решая вопрос о методе родоразрешения у старых и пожилых рожениц, следует учитывать указанные выше обстоятельства.
Тяжелые формы поздних гестозов беременных.
При отсутствии эффекта от проводимого лечения и хотя бы одноразового тура родовызывания тяжелые формы поздних гестозов беременных являются показанием к кесареву сечению.
Кроме того, кесарево сечение показано в случае сочетания позднего гестоза с акушерской или экстрагенитальной патологией, а также при наличии коматозного состояния, требующего после родоразрешения применения реанимационных мероприятий.
11. Гипоксия плода, диагностированная на основании динамического кардиомониторного обследования и данных других методов пренатальной диагностики на фоне различной акушерской патологии. Сюда же относятся случаи с предлежанием, выпадением пуповины и резус-конфликтом.
В тех случаях, когда имеется достаточное раскрытие шейки матки и удается заправить выпавшую пуповину за головку плода, следует применить кожно-головные щипцы и воздержаться от кесарева сечения, поскольку при выпадении пуповины имеется опасность восхождения инфекции и, кроме того, нет уверенности в спасении жизни ребенка в данной ситуации.
Поэтому следует считать, что при выпадении пуповины операция кесарева сечения может быть выполнена только как крайняя мера и при сопутствующей патологии (поперечное положение плода, сужение таза, ригидная шейка матки и др.).
12. Несовместимость крови матери и плода по резус-фактору.
Может быть показанием к кесареву сечению при возрастающем титре антител, наличии признаков гипоксии плода по данным амниоскопии, фонокардиографии и других показателей пренатальной диагностики.
При этом операцию следует выполнять в плановом порядке, после создания эстрогенно-витаминно-глюкозо-калыщевого фона и безуспешного медикаментозного вызывания родов, обычно при сроке беременности 35—36 нед.
13. Опухоли в области малого таза.
Наличие миомы матки не является абсолютным показанием к кесареву сечению.
Операцию выполняют лишь в тех случаях, когда имеются низко расположенные узлы в области нижнего сегмента или шейки матки, препятствующие продвижению плода по родовому каналу, при наличии их некробиоза, независимо от его локализации.
Если у женщины молодого возраста во время операции обнаруживают множественные небольшие узлы, то матка должна быть сохранена в расчете на то, что в послеродовой период узлы подвергнутся обратному развитию.
Удалению подлежат неизмененные, подвижные узлы на ножке.
Следует отметить, что консервативная миомэктомия при интрамуральном расположении узлов на послеродовой матке не может быть оправданным вмешательством, так как после такой операции нарушается процесс физиологической инволюции миометрия и возможны некротические изменения в области ложа удаленного узла.
Поэтому при наличии крупных узлов на широком основании следует ставить вопрос об удалении матки вслед за кесаревым сечением.
Рак шейки матки или рак влагалища, который установлен во время беременности в любом сроке, является абсолютным показанием к родоразрешению путем кесарева сечения с последующим расширением объема операции.