4 курс / Акушерство и гинекология / Гиперпластические_процессы_эндометрия_Русакевич_П_С_

УДК

ББК

Р88

Рецензенты:

д.мед. наук, проф. кафедры акушерства и гинекологии Белорусского государственного медицинского университета, академик НАН Беларуси

Герасимович Г.И.

д.мед. наук, проф., зав. кафедрой акушерства и гинекологии факультета последипломного обучения Витебского государственного медицинского университета

Дивакова Т.С.

Русакевич П. С.

Р88 Гиперпластические процессы эндометрия. – М.: ООО

«Медицинское информационное агенство», 2007. – 444 с.

ISBN

В учебном пособии на современном уровне изложены основные принципы диагностики, лечения, профилактики и мониторинга при гиперпластических процессах эндометрия у женщин в разные возрастные периоды жизни.

Рекомендованы способы фармакологического, немедикаментозного и хирургического лечения патологии. Освещены онкологические и эндокринологические аспекты дисгормональных заболеваний слизистой оболочки матки. Предложены профилактические мероприятия наступления рецидивов поражений в органе-мишени репродуктивной системы.

Учебное пособие предназночено для студентов медицинских вузов, врачей-стажеров, слушателей курсов повышения квалификации и переподготовки (клиническая ординатура), акушеров-гинекологов, гинеко- логов-эндокринологов, онкогинекологов, патоморфологов.

УДК

ББК

2.2.Нейроэндокринная регуляция менструальной

функции и репродуктивной системы

2.3.Нормальная функциональная морфология эндометрия у женщин в разные возрастные

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

А- андрогены

Д- дисплазия

ДГЭА-сульфат - дегидроэпиандростерон-сульфат

П- прогестерон

Т- тестостерон

ТТГ - тиреотропный гормон ТТМ - толщина тела матки

ТЭ - толщина эндометрия

Гиперпластические процессы эндометрия

УЗИ - ультразвуковое исследование ФСГ - фолликулостимулирующий гормон ФСГ-РГ- фолиберин

ФФДП - функциональная фармакологическая диагностическая проба

µ- митотический индекс

p- мощность излучения

ПРЕДИСЛОВИЕ

Частота гиперпластических процессов эндометрия, дисфункциональных маточных кровотечений у женщин, отсутствие ощутимых сдвигов в изучении этиопатогенетических связей при них, трудности морфологической диагностики, неудовлетворительные результаты различных видов терапии, неуклонный рост заболеваемости злокачественными новообразованиями тела матки почти во всех странах мира делают данную проблему актуальной.

Она важна не только для практикующего врача акушерагинеколога, но и для онкогинеколога, патоморфолога, ги- неколога-эндокринолога. Не в меньшей мере рассматриваемая проблема значима для студента медицинского вуза, начинающего интерниста, стажера, знания которых, приобретенные в учебном заведении пригодятся им в дальнейшей работе. Данная проблема в последние годы все больше интересует и смежных специалистов. Это касается в основном врачей терапевтического и эндокринологического профиля, которые прямо или косвенно влияют на частоту возникновения указанной патологии у женщин, эффективность ее профилактики и качество лечения.

Своевременная постановка точного диагноза заболевания целиком и полностью зависит от правильного мышле- нияакушера-гинеколога,патогистолога,консультантов – онкогинекологов, гинекологов-эндокринологов. Вместе с тем, в современной клинической гинекологии имеется целый ряд объективных трудностей, не позволяющих эффективно проводить диагностический процесс, своевременно и эффективно лечить, предупреждать малигнизацию. Все это в совокупности с отсутствием эффективных

скрининговых программ диагностики оказывает прямое

Гиперпластические процессы эндометрия

влияние на результаты лечения нераспознанного во время рака тела матки и выживаемость больных.

Основная цель учебного пособия – повысить уровень знаний студентов и врачей по вопросам диагностики и лечения дисгормональной патологии слизистой оболочки матки у женщин. Оно не рассматривает другие разновид-

ности всей патологии эндометрия. В пособии изложены основные принципы диагностики, лечения, профилактики и мониторинга при гиперпластических процессах эндометрия, приведены сведения по основным методам терапии, онкологическим и эндокринологическим аспектам. Предложены профилактические мероприяти по предупреждению рецидивов поражений.

Книга написана доктором медицинских наук профессором кафедры акушерства и гинекологии ГУ «Белорусская медицинская академия последипломного образования» (ректор – доктор медицинских наук, профессор Г.Я. Хулуп) П.С. Русакевичем. Разделы 2.3 и 3.4., посвященные нормальной функциональной морфологии эндометрия и его измененениям в условиях дисгормональной патологии, изложены кандидатом медицинских наук доцентом, заведующим кафедрой патологической анатомии БелМАПО Ю.И. Роговым при непосредственном участии автора. Раздел 5.6 (хирургическое лечение гиперпластических процессов эндометрия), написан доктором медицинских наук, руководителем отдела онкогинекологии ГУ «Научно-исследовательский институт онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова» МЗ РБ (директор – член-корреспондент НАНБ, доктор медицинских наук профессор И.В. Залуцкий) И.А. Косенко совместно с автором.

Учебное пособие адресовано широкому кругу читателей – от студента медицинского вуза до врача-слушателя курсов переподготовки и повышения квалификации.

Зав. кафедрой акушерства и гинкологии БелМАПО д.м.н. профессор С.Л. Воскресенский

Глава 1.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ ЭНДОМЕТРИЯ

Гиперпластические процессы эндометрия в разные возрастные периоды жизни женщины, особенно в пери- и постменопаузе, могут служить основой для формирования злокачественных опухолей в органе. Они представляют важную медико-социальную проблему,

интересующую не одно поколение исследователей. Большая частота встречаемости, отсутствие скрининговых программ диагностики, длительность течения, неоднозначность тактических подходов, возможность рецидивирования в силу гормонорезистентности и склонность к озлокачествлению делают данную проблему особенно актуальной [16].

Известно, что одним из важнейших показателей репродуктивного здоровья женщины является характер менструальной функции. Нормальный менструальный цикл возможен только при полноценном функционировании центральных и периферических звеньев репродуктивного гомеостаза (гипоталамо-гипофизарно-яич- никовая система). Данные литературы свидетельствуют о возрастании частоты нарушений менструального цикла и гиперпластических процессов эндометрия в последние годы [303, 314]. По этим сведениям среди различных нарушений менструальной функции у женщин детородного возраста доминируют олигоменорея (32,7%), дисменорея (26,4%) и дисфункциональные маточные кровотечения (12,7%). Особую озабоченность у клиницистов и морфо-

логов вызывает проблема дисфункциональных маточных

Гиперпластические процессы эндометрия

кровотечений (ДМК) [84, 140, 373, 374]. Это обусловлено рядом обстоятельств:

•ростом частоты гиперпластических процессов в структуре гинекологической заболеваемости среди женщин разных возрастных групп;

•непременным увеличением частоты рецидивов заболевания;

•проведением радикальных, а неэкономных оперативных вмешательств на органах малого таза при данной патологии;

•относительно нередким сочетанием ДМК с предраковыми и злокачественными процессами в гормоночувствительных органах;

•необходимостью высокой онкологической настороженности и бдительности врачей к данному контингенту пациенток.

На протяжении двух последних десятилетий во всем мире наблюдается отчетливая тенденция увеличения частоты развития гормонозависимых опухолей [55]. Это, в полной мере относится и к раку тела матки [122, 158, 338].

Злокачественные новообразования тела матки в структуре онкологической заболеваемости женщин составляют 6,8% [16, 32, 55, 57, 304]. Из них наиболее часто встречается рак тела матки. Он служит классическим примером «интегральной болезни», относящейся к заболеваниям современной цивилизации [304, 308].

Рак тела матки в России на протяжении последних 5 лет (6,4–6,5%) занимает четвертое место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями среди женского населения [55, 133, 174]. В структуре смертности женского населения от злокачественных новообразований рак тела матки занимает третье место после рака яичников и шейки матки. По данным Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена (МНИОИ им. П.А. Герцена, за последние 10 лет заболеваемость раком тела матки возросла на 53% [16, 174]. При первичном обращении больных к врачу начальные стадии заболевания выявляются только в

Глава 1. Актуальность проблемы гиперпластических процессов...

18–22% случаев. Несмотря на совершенствование методов диагностики, частота обнаружения рака эндометрия при профилактических осмотрах не превышает 10,7%. Этот факт доказывает, что рассматриваемая проблема остается особо важной в медико-социальном плане для многих стран [16].

Согласно исследованиям И.В. Залуцкого, И.А. Косенко, (2002), в Республике Беларусь в настоящее время рак эндометрия вышел на первое место среди гинекологического рака по частоте встречаемости, опередив рак яичников и шейки матки [91]. Отмечается отчетливая тенденция к увеличению роста заболеваемости раком эндометрия – с 16,6 на 100 000 женского населения в 1995 до 21,3 (в 1,3 раза) в 2001 г. Во многом это связано с отсутствием адекватного скрининга и эффективных программ диагностики данного заболевания. Данные распреде-

ления вновь выявленных больных раком тела матки по стадиям следующеи: I-II – 74,9%, III – 13,3%, IV – 4,9% и стадия не установлена – у 6,9% больных. Из приведенных данных следует, что рак тела матки запущенных стадий составляет суммарно 25,1% случаев ( каждая четвертая больная). При III-IV стадии в течение первых 2 лет погибает в среднем 54,5% больных ( каждая вторая), а 5-лет- няя выживаемость соответственно колеблется от 39,2±2,0 до 16,6±2,2%.

По данным Научно-исследовательского института онкологии и медицинской радиологии (НИИО и МР) (1998 г.), у больных раком тела матки I-II стадии (74,9% случаев) результаты 5-летней выживаемости, в зависимости от методов применяемого лечения, колеблются от 83,8 до 74,4%, что не утешает клиницистов [91].

Не менее важным для республики является факт «постарения» рака тела матки, когда наибольший прирост числа случаев зафиксирован в возрастных группах 50–54, 60–64, 75–79 лет. Из-за высокой частоты сопутствующей экстрагенитальной патологии у этой категории больных ухудшаются результаты и эффективность проводимого лечения, влияя при этом на прогноз. Поэтому рассматриваемая проблема

Гиперпластические процессы эндометрия

матки половозрелой женщины состоит из двух слоев: базального (более глубокого), расположенного непосредственно на миометрии и функционального (поверхностного). Реакция ткани базального слоя на гормональные воздействия выражена слабо и непостоянна. В норме он гормононезависимый и не отторгается во время менструации. Базальный слой является источником для регенерации поверхностного (функционального) слоя после различных нарушений его целостности: отторжения в менструальную фазу цикла, при дисфункциональных маточных кровотечениях, после родов и абортов, а также после кюретажа матки [281, 342].

Функциональный слой – это ткань-мишень для половых стероидов (эстрогенов, гестагенов), изменяющих его структуру и функцию [321].

Соединительная основа слизистой оболочки тела мат-

ки (строма) состоит из клеточных и волокнистых структур, содержит кровеносные и лимфатические сосуды, а также железистые структуры. Последние выстланы призматическим эпителием (ПЭ), клетки которого вырабатывают водянистый секрет, увлажняющий внутреннюю поверхность тела матки. Форма желез зависит от фаз менструального цикла. Строма эндометрия играет важную роль в циклических изменениях слизистой оболочки тела матки на протяжении всего менструального цикла, а также в процессе имплантации бластоцисты.

В настоящее время установлено, что маточная железа, окружающая ее строма и сосуды являются структурной единицей (unit) эндометрия, все клеточные элементы которой находятся в определенной взаимосвязи [127]. В норме на протяжении всего менструального цикла сохраняется функциональная гетерогенность каждой клеточной популяции данной структурной единицы. Это служит основой для поддержания гомеостаза эндометрия.

Мышечная оболочка тела матки (миометрий) представляет собой сплетение пучков, состаящих из клеток гладкой мускулатуры. Мышечные пучки разделяются прослойками соединительной ткани с большим количест-

Глава 2. Структурно-функциональные основы менструального ...

вом эластических волокон. Периметрий, или серозный покров тела матки – это брюшина, покрывающая орган малого таза.

Между телом матки и мочевым пузырем располагается пузырно-маточное углубление, а между задней поверхностью матки и прямой кишкой – прямокишечно-маточ- ное углубление.

Кровоснабжение матки осуществляется за счет aa. et vv. uterinae (маточные артерии и вены), aa. et vv. ovarice (яичниковая артерия и вены). Каждая маточная артерия отходит от передней ветви внутренней подвздошной артерии, проходит в основании широкой связки матки, пересекает мочеточник и подходит к боковой стенке матки на уровне перешейка. Далее она уходит вверх к углу матки, отдавая по ходу от 2 до 14 ветвей к передней и задней стенкам матки. В области отхождения собственной связки яичника a. uterina иногда отдает кровеносную ветвь ко дну матки с трубной ветвью и веточками к круглой маточной связке. Вертикальный ход маточной артерии изменяется на горизонтальный – по направлению к воротам яичника, где она делится на яичниковые ветви, которые анастомозируют с яичниковой артерией.

Вены матки имеют тонкие стенки и образуют маточное венозное сплетение, которое анастомозирует с другими венозными сплетениями (влагалища, маточных труб, широкой связки матки, передней брюшной стенки). Венозный отток от разных отделов матки происходит разными путями. Кровь от вен матки в основном оттекает по маточной вене во влагалищную подвздошную вену. Кроме того, от дна и верхнего отдела матки через вены связок матки (круглой и широкой) через гроздьевидное сплетение яичника, яичниковую вену отток осуществляется в нижнюю полую вену (справа) и почечную (слева). От нижнего отдела матки и верхней части шейки матки венозный отток осуществляется непосредственно в v. iliaca interna.

Иннервация матки происходит из верхнего подчревного сплетения, обоих нижних подчревных сплетений и

Гиперпластические процессы эндометрия

вторичных – маточного и маточно-влагалищного (расположено в околоматочной клетчатке). Тело матки имеет преимущественно симпатическую иннервацию, а шейка – парасимпатическую.

Лимфатическую систему матки условно делят на внутриорганную и внеорганную. По первой происходит отток лимфы от двух верхних третей влагалища и нижней трети матки, по второй – от тела матки, яичников, маточных труб. В первом случае лимфа вливается во внутренние подвздошные, наружные и общие подвздошные, пояснично-крестцовые и заднепроходно-прямокишеч- ные лимфатические узлы. Во втором – лимфоотток идет к поясничным, крестцовым и паховым лимфатическим узлам.

Таким образом, знания анатомо-физиологических, топографических и гистологических особенностей

матки (в частности эндометрия) необходимы для правильного понимания механизмов развития патологии и проведения при планировании лечения рациональных вмешательств.

2.2. Нейроэндокринная регуляция менструальной функции и репродуктивной системы у женщин

Репродуктивная система (РС) представляет собой функциональную систему по П.К Анохину, 1971 [17, 245]. Под функциональной системой понимают динамическую организацию структур и процессов организма, включающую в себя отдельные ее компоненты независимо от их анатомической, тканевой и физиологической принадлежности. Это интегральное образование, состоящее из центральных и периферических звеньев, работающих по принципу обратной связи (афферентации). Основным предназначением РС является обеспечение воспроизводства человека. К 16–18 годам указанная система достигает максимальной активности. В возрасте 45 лет наступает угасание репродуктивной, а к 55 годам – гормональной ее функции [245]. Обратная

Глава 2. Структурно-функциональные основы менструального ...

связь составляющих подсистем РС может быть положительной и отрицательной.

В первом случае происходит овуляторный выброс лютеинизирующего гормона (ЛГ) в ответ на максимальное (преовуляторное) повышение эстрадиола (Е2) в крови. Во втором – наблюдается усиление выработки в передней доле гипофиза ЛГ вследствие низкого уровня эстрадиола в ранней фолликулярной фазе. В свою очередь, уменьшение концентрации ЛГ в гипофизе влечет увеличение образования в нем гонадотропных рилизинг-гормонов (Гн РГ).

В.Н. Бабичев, 1998; И.Б. Манухин и соавт., 2001 [17, 157] в репродуктивной системе женщины выделяют ряд уровней (рис. 2.1). Ведущее место в ней принадлежит экстрагипоталамическим структурам ЦНС, которые воспринимают импульсы из внешней и внутренней среды и передающих их через систему нейромедиаторов (нейро-

трансмиттеров) в нейросекреторные ядра гипоталамуса, где имеются скопления нейросекреторных клеток с афферентными и эфферентными связями.

Нейромедиаторы по своей химической структуре являются нейропептидами. К ним относят дофамин, норадреналин, серотонин и семейство опиоидных пептидов. Основное функциональное предназначение первых – контроль гипоталамической цирхоральной секреции и выброса гонадотропного рилизинг-гормона.

Опиоидные нейропептиды представлены эндорфинами (10%) и энкефалинами (90%). Указанное семейство опиоидных нейропептидов регулирует в организме тоническую секрецию гонадогропинов – фолликулостимулирующего, лютеинизирующего, тиреотропного гормонов (ФСГ, ЛГ, ТТГ), пролактина (ПРЛ) и гормона роста (ГР).

Гипоталамо-гипофизарная система. Она подчиняется ЦНС и занимает ведущее место в регуляции репродуктивной функции женщины [145]. Нервные клетки отдельных ядер (аркуатное, преоптическое, вентро- и дорсомедиальное ядра) гипоталамуса обладают нейросекреторной активностью. В них образуются гипофи-

зарные рилизинг-гормоны, называемые еще либеринами.