4 курс / Акушерство и гинекология / Гиперпластические процессы эндометрия
.docxГиперпластические процессы эндометрия. Патогенез, клиника, диагностика, лечение.
86. Предрак эндометрия. Клиника, диагностика, лечение.
Гиперплазия слизистой оболочки матки служит проявлением многих патологических состояний женского организма. Гиперпластические процессы эндометрия могут переходить в предраковые заболевания и рак эндометрия.
Основные формы гиперпластических процессов эндометрия:
1) Железистая гиперплазия:
- железисто-кистозная форма;
- полиповидная форма (полипоз);
2) Эндометриальные полипы:
- железистые;
- железисто-фиброзные;
3) Атипическая гиперплазия (нерезкая и выраженная формы):
- аденоматоз;
- аденоматозные полипы;
4) Рецидивирующие формы железистой гиперплазии.
Гиперпластические процессы эндометрия наблюдаются в различные возрастные периоды жизни женщины. Они возникают при ановуляции и сопровождаются кровотечениями цикличного или ацикличного характера.
Для железистой гиперплазии характерно отсутствие деления слизистой оболочки на базальный и функциональный слои. Количество желез увеличено, расположение их неравномерное, часть из них кистозно изменена, ядра вытянутые, с большим количеством хроматина, в строме отмечается густая сеть аргирофильных волокон.
Эндометриальные полипы имеют овальную форму, в них различают тело и ножку. Чаще всего полипы располагаются в области дна и углов тела матки.
Различают полипы эндометрия, в структуре которых преобладает ткань его базального слоя. Кроме того, полипы могут возникать из функционального слоя слизистой оболочки. В зависимости от преобладания железистых структур или фиброзной ткани различают железистые и железисто-фиброзные полипы.
Полипы из функционального слоя эндометрия чаще наблюдаются в молодом возрасте (до 40 лет) и сопровождаются симптомами гиперполименореи.
Полипы базального типа нередко сочетаются с полипами слизистой оболочки шейки матки и также сопровождаются длительными и обильными менструациями, реже ациклическими кровотечениями.
Полипы фиброзного типа встречаются преимущественно у женщин в постменопаузе. Наиболее частым симптомом этих полипов являются кровотечения.
Аденоматозные полипы относятся к предраковым заболеваниям эндометрия. Эти полипы характеризуются выраженной пролиферацией эпителия желез и сравнительно часто переходят в рак.
К предракам тела матки относят:
1) процессы с клеточной атипией;
2) процессы с атрофией эндометрия.
Основные патогенетические варианты развития гиперпластических процессов эндометрия:
1-й вариант:
- нарушение менструального цикла (ановуляторные маточные кровотечения), склерокистоз яичников, бесплодие;
- длительное воздействие на эндометрий эстрогенов при дефиците прогестерона;
- в эндометрии гиперпластические изменения;
- сочетание с фибромиомой матки, внутренним эндометриозом;
- сочетание с нейро-эндокринными нарушениями (гиперлипидемия, сахарный диабет, гипертоническая болезнь);
- нет нарушений со стороны иммунной системы.
Этот вариант чаще отмечается в возрасте после 50 лет, поддается терапии гестагенами.
2-й вариант:
- нет нарушений менструального цикла;
- нет гормональных нарушений;
- в эндометрии отмечается атрофия;
- матка в норме или атрофична;
- нет гиперлипидемии, сахарного диабета, гипертонической болезни;
- отмечается иммунодепрессия.
Этот вариант отмечается у женщин в возрасте до 50 лет, не поддается терапии гормонами, необходимо хирургическое лечение. Диагностика гиперпластических процессов эндометрия:
1) Определение эстрогенной насыщенности организма с помощью тестов функциональной диагностики;
2) Цитологическое исследование аспирата или смыва из полости матки;
3) Раздельное выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки и тела матки с последующим гистологическим исследованием соскоба;
4) Гистероскопическое исследование;
5) Радиометрия с радиоактивным фосфором – позволяет выделить патологические процессы в повышенным уровнем обмена веществ, что характерно для злокачественного превращения тканей. Высокая зона накопления изотопа характерна для предраковых форм патологии эндометрия, а также для рака матки;
6) Гистерография (выявляется неровность контуров матки, обусловленная избыточным разрастанием слизистой оболочки).
Лечение:
1. Железистая гиперплазия:
- у женщин репродуктивного возраста при достаточной насыщенности организма эстрогенами во второй половине цикла назначают внутримышечно прогестерон по 10 мг в течение 6-8 дней или прегнин по 0.01г 3 раза в день под язык в течение 18 дней . Подобных циклов проводится 4-6;
- при ановуляции гипоэстрогенного характера в первой половине цикла назначают микрофоллин (0,05 мг) в течение 14 дней с 14-15 дня применяют гестагены в течение 8 дней (всего 4-6 циклов);
- при рецидивировании процесса большой давности заболевания применяют эстроген-гестагенные препараты с 5-го по 25 день цикла в течение 4-6 месяцев
- в пре- и постменопаузе назначаются эстроген-гестагенные препараты ежедневно в течение 4-6 месяцев или 17-оксипрогестерона капронат по 250 мг внутримышечно 2 раза в неделю в течение 6 месяцев.
2. Эндометриальные полипы:
- больным до 45 лет назначают эстроген-гестагенные препараты по контрацептивной схеме в течение 9-12 месяцев;
- больным старше 45 лет и при рецидиве полипов применяется 17-оксипрогестерона капронат по 2 мл 12,5 % раствора внутримышечно 2 раза в месяц на 14-й и 19-й день менструального цикла в течение 9 месяцев.
3. Атипическая гиперплазия
1) Консервативная терапия:
- введение 17-оксипрогестерона капроната в непрерывном режиме: 1-й этап – внутримышечно по 500 мг 3 раза в неделю в течение первых 2 месяцев, затем по 500 мг 2 раза в неделю (3-й и 4-й месяц лечения), в последующие 5-й и 6-й месяцы лечения – по 500 мг 1 раз в неделю; 2-й этап – с 3-5-го дня менструальноподобной реакции назначают эстроген-гестагенные препараты типа однофазных оральных контрацептивов по 1 таблетке в течение 21 дня, всего 6 циклов. У молодых женщин, для которых желательна беременность, на втором этапе лечения показано применение препаратов, стимулирующих овуляцию (кломифена);
- введение 17-оксипрогестерона капроната во вторую фазу условного менструального цикла (с 14-го по 19-й день) в дозах 750-1000 мг в месяц. Длительность лечения 9-12 месяцев.
- в случае полной уверенности отсутствия злокачественных изменений в эндометрии можно назначать эстроген-гестагенные препараты по обычной противозачаточной схеме (в репродуктивном возрасте)
- в предменструальном периоде назначают 17-оксипрогестерона капронат в непрерывном режиме по 250 мг 2-3 раза в неделю. Длительность лечения 8-12 месяцев;
2) Хирургическое лечение:
- при обнаружении анатомических изменений в яичниках и неэффективности адекватной гормональной терапии объем операции зависит от варианта гиперпластического процесса эндометрия и состояния яичников;
- при рецидиве процесса методом выбора является пангистерэктомия;
- в период постменопаузы экстирпация матки с придатками показана при аденоматозных изменениях эндометрия, при рецидивирующей железисто-кистозной гиперплазии эндометрия, особенно в сочетании с такими заболеваниями, как сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ожирение.