Хирургические вмешательства при врожденных аномалиях развития тонкой кишки

Рис. 5-228. Гастроеюностомия при врожденной инфра-папиллярной атрезии двенадцатиперстной кишки. Анастомоз поддерживается открытым с помощью катетера, второй конец которого выводится через брюшную стенку наружу

зади поперечноободочной кишки, по способу «бок в бок», протяженностью в 1,5—2см,с использованием двухрядного шва и нити 5/0.Анастомоз накладывается обычно на сильно растянутом дистальном отрезке двенадцатиперстной кишки. Чтобы как можно раньше начать питание больного, через рот (или через гастростомическое отверстие и через анастомоз) в тощую кишку вводится пластмассовый зонд(рис. 5-228).Расширенный желудок и двенадцатиперстная кишка разгружаются до начала нормального желудочно-кишечного пассажа с помощью специального назогастрального зонда.

Мальротация тонкой кишки

Под мальротацией понимаются различные нарушения физиологического вращения кишок и присоединяющиеся к ним осложнения. Нормальное вращение кишок происходит на 270°против часовой стрелки от начальной срединной плоскости. Если эта ротация нарушается, то в неправильном положении оказываются прежде всего дуоденоеюнальная и илеоцекальная петли. Полное отсутствие ротации отмечается при омфало-келе, когда корень общей брыжейки (mesenterium commune)находится в сагиттальной плоскости перед позвоночником.

Принонротациивращение составляет всего90°,первая петля тощей кишки идет от двенадцатиперстной кишки круто вниз на правой стороне, вся толстая кишка располагается на левой стороне(рис. 5-229а).Примальротации 1вращение составляет 180°,слепая кишка не опускается п правый нижний сегмент брюшной полости, а располагается высоко под печенью и желудком, ее связывает с боковой париетальной брюшиной специальная связка (связка Ladd),нисходящий отрезок двенадцатиперстной кишки оказывается в большей или меньшей степени придавленным(рис. 5-2296).Часто к этой патологии присоединяется и заворот тонкой кишки. Примальротации IIпосле первой нормальной фазы вращения на90°наступает вращение в противоложном направлении, т. е. по часовой стрелке. В результате возникает характерноепреваскулярноерасположение нижней части двенадцатиперстной кишки, которая лежит перед корнем брыжейки, в то время как печеночный изгиб проходит ретроваску-лярно, пересекая сзади верхнюю брыжеечную артерию(рис. 5-229в).

В случаеобщей или свободной брыжейкибрыжейка восходящего отрезка толстой кишки не срастается с задней париетальной брюшиной. Эта патология может быть как изолированной, так и комбинированной с нарушениями вращения. Нарушения вращения кишок к тому же часто отмечаются при омфалокеле, гастрошизе и диафраг-мальных грыжах.

Симптомы непроходимости, как правило, вызываются сдавливанием двенадцатиперстной кишки.

Рис. 5-229. Различные стадии мальротации: а) нонротацня, б) мальротация 1, в) мальротация II

Они появляются или в период новорожденпости, или в более поздний период. Диагноз в таком случае может быть подкреплен рентгенологическим исследованием желудочно-кишечного пассажа или ирригоскопией; при первом отмечается сужение двенадцатиперстной кишки, а в ходе второго выявляется неправильное, высокое расположение слепой кишки. При сопровождающем завороте кишок отмечается клиническая и рентгенологическая картина полной закупорки кишки.

Лечение расстройств вращения кишок, особенно при мальротации 1,может быть только хирургическим. При вскрытии брюшной полости по поводу заворота кишок мы видим посиневшие петли тонкой кишки, после поднятия которых становится виден закрученный корень брыжейки. Весь конгломерат тонкой кишки поворачивают против часовой стрелки до тех пор, пока заворот не будет устранен и перед нами не окажется слепая кишка со связкой, идущей к боковой пристеночной брюшине(рис. 5-230).Эта бессосудистая связка пересекается по Laid.,в результате чего нисходящий отрезок двенадцатиперстной кишки освобождается от сдавливания(рис. 5-231).Рекомендуется

Рис. 5-230. Вмешательство при завороте кишки вследствие нарушения ее физиологического вращения (мальротации), 1. Раскручивание петель тонкой кишки

Рис. 5-231. Вмешательство при завороте кишки вследствие нарушения ее физиологического вращения, II. Пересечение связки по Ladd