stoma_thez

Подготовка кадров по специальности «стоматология общей практики»

Силин А. В., Лубская Е. Ю.

ГОУ ДПО СПбМАПО, Санкт-Петербург

Известны различные модели работы врача-стоматолога общей практики. Зарубежный опыт показывает, что при осуществлении стоматологической помощи имеет место как оказание ее врачами-универсалами, так и врача- ми-стоматологами узкого профиля. В России только с 2007 года приказом № 553 и действующим сейчас № 112н от 11.03.08 стоматология общей практики была введена в номенклатуру специальности. В соответствии с приказом № 415н от 07.07.09, очевидно, что «стоматология общей практики» является фундаментом специальности, и ее освоение является необходимым (хотя и не обязательным) шагом на пути дополнительного образования и приобретения новых компетенций. Однако до настоящего времени отсутствуют четкие должностные инструкции и функциональные обязанности, регламент работы, перечень осуществляемых манипуляций. Нет внятных требований к лицензированию клиник по специальности «стоматология общей практики» и стандартов подготовки таких врачей в последипломном образовании (Нимаев Б. Ц., 2007; Леонтьев В. К., 2008).

Опыт работы кафедры стоматологии общей практики показал, что большинство (95 %) врачей-интернов в дальнейшем планируют работать в сложившейся традиции, исключительно по одной из пяти стоматологических специальностей. Приобрести специальность, требующую углубленной подготовки, через обучение в клинической ординатуре планируют только 23 % опрошенных. Не более четверти опрошенных собираются в дальнейшем получить вторую специальность. Только 5 % врачей предполагают работать по специальности «стоматология общей практики». Вместе с этим для поселков и городов с небольшим числом жителей это, пожалуй, единственное оптимальное кадровое решение. В сфере частной стоматологии также все большим спросом пользуются «универсальные» специалисты, владеющие знаниями и навыками по нескольким разделам стоматологии.

Невозможноразвиватьиулучшатьто,чегонесуществовалораньше.Поэтомуподготовкуврачей-стоматологов общей практики необходимо создавать с фундамента. Послевузовское обучение стоматологов общей практики имеет ряд особенностей, поскольку модель специалиста интегрирует знания и умения узких специальностей. В связи с тем, что врач-стоматолог общей практики сталкивается с проблемой оказания одному пациенту помощи по нескольким разделам специальности, необходимо учить врачей-интернов и ординаторов целостному восприятию стоматологических проблем пациента, умению составлять рациональный план стоматологической реабилитации пациента, четко определять последовательность ее этапов и прогнозировать конечный результат лечения. Обладатель сертификата врача-стоматолога общей практики должен иметь четкое клиническое мышление и достаточные объем практических навыков, так как он один несет ответственность и за выполнение необходимого объема работы, и за конечный результат стоматологической реабилитации.

Для подготовки таких специалистов многое сделано, но и очень многое предстоит сделать, предвидя будущее специальности. Необходимо составление учебных программ многоступенчатого (модульного) характера. Когда после освоения теоретических аспектов и практических навыков, традиционных для узких специалистов, следует добросовестное курирование и самостоятельное лечение пациентов с диагностикой и составлением плана лечения при сочетанных видах патологии. Конечно, для такой организации учебной работы необходимо обладать достаточными педагогическими ресурсами, современной клинической базой, достаточными потоками пациентов, постоянно осуществлять инвестиции в информационное обеспечение.

Наряду с перечисленными выше, весьма актуален вопрос освоения практических навыков. В медицине традиционно обучение «у постели больного». Но современный пациент, особенно в стоматологической клинике, обоснованно требует корректного и уважительного отношения к себе, активен в выборе лечащего врача и лечебного учреждения, которому доверит здоровье своих зубов. Методологически последовательность обученияможетвыглядетьследующимобразом.Вначалепроводитсяизучение(скорее,повторениеиуглубление) основных понятий, а также теоретических аспектов современных технологий, эффективность которых подтверждена данными доказательной медицины, изучение алгоритма и последовательности выполнения манипуляций и их демонстрация в виде наглядных пособий, рисунков, схем, фотографий, презентаций или видеоряда. Активно используются вспомогательные материалы для развития мануальных навыков. Примером может служить обучающий фантомный модуль, который позволяет выполнять практические приемы. Система включает в себя муляж головы с моделями зубов, набор стоматологических наконечников и аспирационную систему. Эта система позволяет проводить индивидуальное обучение препарированию твердых тканей зуба в зависимости от исходных параметров и поставленных задач. Преподаватель контролирует процесс выполнения и оценивает его результаты в соответствии с принятыми критериями. Фантомные демонстрации позволяют рассмотреть практически любые распространенные ситуации, возникающие в клинике. В

1Терапевтическая стоматология – интегративная дисциплина на службе здоровья. Диагностика, лечение и профилактика основных стоматологических заболеваний

теоретическом и практическом планах вес этих нововведений становятся все более ощутимым. На фантомах могут осваиваться не только базовые навыки стоматолога, например одонтопрепарирование, но и современные технологии: препарирование каналов зубов ротационными системами, лечение несъемной ортодонтической техникой, микропротезирование и т. д. Таким образом, освоение любой новой технологии начинается со специализированного фантомного курса.

На фантомах всему не научишься. Это все равно, что освоить управление автомобилем на компьютерном симуляторе. Только когда врач самостоятельно выполняет все – от постановки диагноза до окончания лечения, можно говорить о том, что он умеет применять полученные знания. Поэтому следующая ступень – постепенный вводобучающихсявклинику.Напервомэтапеобучающийсявыступаетвкачествеассистента,общаясьспациентом, заполняя историю болезни, следя за манипуляциями, проводимыми преподавателем, и получая комментарии. Позже он включается в работу в рамках освоенного материала. Ему доверяется выполнение фрагмента лечения, например: снятие оттиска, выполнение анестезии, фиксация коронки и др. При этом и у пациента не создается впечатления, что на нем учатся. Такая последовательность обучения реализуется многократно для приобретения новых компетенций.

Такимобразом,подготовкапоспециальности«стоматологияобщейпрактики»соответствуетперспективным потребностям рынка труда. Последовательная лестница из обучающих модулей обеспечивает не просто усвоение отдельных друг от друга знаний и разрозненных умений, а овладение комплексной процедурой, в которой для каждого возможного клинического случая присутствует соответствующий набор компонентов. Конечно же, для достижения поставленной цели освоения специальности и сам обучающийся должен быть наделен соответствующими личностными характеристиками, совокупность которых в существенной степени определит результат обучения.

Дифференцированный подход к устранению дисколоритов при различных типах пигментации зубов

Смирнова М. А., Акулович А. В., Акулович О. Г.

Санкт-Петербургский государственный университет, Санкт-Петербург

Достижение эффективного и прогнозируемого результата от устранения дисколорита зубов возможно только при правильном дифференцировании причин его возникновения. Только корректная диагностика позволит сделать врачу-стоматологу правильный выбор метода и отбеливающей системы для лечения. Известно, что возможности клинических и домашних систем для отбеливания зубов разные, и прежде всего по силе воздействия. Клинические системы позволяют провести отбеливание от 5 до 14 оттенков по шкале Vita, а с помощью домашней системы осветляющий эффект можно ожидать в среднем на 3–6 оттенков. При этом домашние системы интересны для самостоятельного использования чаще в качестве стабилизации результата клинического отбеливания зубов.

Обязательным условием перед началом определения цвета зубов для отбеливания служит проведение профессиональной гигиены с целью снятия всех наружных неминерализованных и минерализованных зубных отложений. Мы считаем очень важным аспектом употребление корректной терминологии в случае с депигментацией зубов и в этой связи разработали данную классификацию:

Классификация методов депигментации зубов

(Акулович А. В., Акулович О. Г., 2008)

I. Осветление зубов

1.Клиническое:

1.1.Механическое

1.1.1.С использованием абразивных паст и щеток

1.1.2.С использованием пескоструйных аппаратов

1.1.3.Микроабразия

1.2.Ультразвуковое

1.3.Озон

2.Домашнее:

2.1.Полоски

2.2.Гели, лаки

2.3.Блески

2.4.Зубные пасты

2.5.Ополаскиватели

II. Отбеливание зубов

1. По виду отбеливания:

1.1.Клиническое

1.1.1.Аппаратное

1.1.1.1.Со световым активатором (фотоотбеливание)

1.1.1.1.1.Ультрафиолетовый свет

1.1.1.1.2.«Холодный свет» (галогеновый, «синий»)

1.1.1.1.3.Плазменно-дуговые лампы

1.1.1.1.4.Ксеноновые дуги

1.1.1.1.5.Лазерная энергия

1.1.2.Системы химической активации

1.2.Домашнее

1.2.1.С индивидуальными капами

1.2.2.Со стандартными капами

1.2.3.С аппаратным активатором (светоизлучащие диоды) 2. По составу отбеливающего геля:

2.1.Перекиси 2.1.1.Перекись водорода

2.2.2.Перекись карбамида

2.2.Не содержащие перекись

2.1.1.Перборат натрия – молекулярное «псевдоперекисное» соединение

2.2.1.Соединения хлора

2.2.2.Композиции с патентованными названиями 3. По области применения:

3.1.Наружное

3.2.Внутрикоронковое

3.2.1.С использованием тепловой активации (термокаталитическое)

3.2.2.Без использования тепловой активации

3.3.Комбинированное.

В зависимости от установленного метода наступления потемнения зуба и должен быть выбран наиболее

эффективный метод депигментации. Так, в случае пигментации поверхностных слоев эмали различными экзогенными факторами – пищевыми красителями или табачными смолами, эффект достаточно быстро достигается методами осветления зубов. Когда врач имеет дело с экзогенной пигментацией – результат возможно получить, только лишь используя более активные методики отбеливания зубов, причем в ряде особенно сложных случаев («тетрациклиновые зубы», все наследственные дисколориты) – применяя методы тепловой или световой активации отбеливающего геля.

Небходимо знать и средние показатели депигментирующей способности различных технологий. Наш клинический опыт на основе проведенных 146 процедур депигментации зубов за период 2006–2009 гг. позволил сделать следующие выводы:

Лазерное отбеливание – возможно изменение цвета зубов до 14 оттенков. Офисное с использованием ламповой активации – до 12 оттенков. Офисное химической активации – 6–8 оттенков.

Домашнее – 4–5 оттенков. Полоски и капы – 2–3 оттенка. Зубные пасты – 1–2 оттенка.

На сегодняшний день стала стандартной схема последовательного применения комплекса мер по борьбе с изменением цвета зубов: клиническая процедура для «быстрого старта», назначение домашней системы (удобно, безопасно и эффективно – Opalescence TresWhite) на 10 дней использования для потенцирования клинического результата и зубной пасты с отбеливающим эффектом (оптимально с ферментной системой в качестве активного компонента, например «R.O.C.S. отбеливающая») на 4 недели применения после для стабилизации результата.

Только сопоставляя клиническую картину и понимая механизм произошедшего у обратившегося пациента потемнения зубов, можно правильно выбрать методику депигментации и прогнозировать результат.

1Терапевтическая стоматология – интегративная дисциплина на службе здоровья. Диагностика, лечение и профилактика основных стоматологических заболеваний

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПАРОДОНТА КАК СЛЕДСТВИЕ ПРОЦЕССА ЭВОЛЮЦИИ ЧЕЛОВЕКА

Соколов С. Н.

ИПО ГОУ ВПО СамГМУ, г. Самара

Актуальность данной проблемы не вызывает сомнений, поскольку наиболее распространенными заболеваниями полости рта в наше время являются заболевания пародонта (Доклад научной группы ВОЗ, 1980; Иванов В. С., 1989). Пародонтит ведет к дискомфорту в полости рта, потере зубов, ухудшению психоэмоционального состояния. Как следствие ухудшается общее состояние организма и существенно снижается уровень жизни человека (Грудянов А. И., Григорьян А. С., 2004).

Этиология заболеваний пародонта весьма разнообразна (Безрукова А. П., 1999): здесь и бактериальный фактор, нервные перегрузки, профессиональные вредности, курение, неправильное питание, чрезмерные нагрузки при приеме пищи, неправильный уход за полостью рта, вирусные заболевания (Овчинникова В. В., 2005). Однако в настоящее время появились новые факты, которые наводят на размышления – а так ли это на самом деле? Может быть, пародонтит – это всего лишь естественный процесс эволюции зубочелюстной системы?

Исследования Окушко В. Р. (2005) показали, что у современного человека наблюдается проблема популяционной зубочелюстной недостаточности. По его мнению, речь идет о физической деградации человека, выражающейся в нарушениях формирования и развития скелета и, в частности, наиболее его хрупкого звена – че- люстно-лицевой системы. Кариес, заболевания пародонта и аномалии прикуса являются порождением цивилизации, хотя получить прямые доказательства для этого представляется весьма затруднительным. Это ответ природы человеку за все его губящие действия в отношении ее (Окушко В. Р., 2005).

В данных современной литературы все чаще встречаются подтверждения этой теории. Так в публикациях Профита У. Р. (2008) зафиксировано: при исследованиях недавно найденных останков примитивного человека установлено, что костная ткань лицевого скелета сохранилась в прекрасном состоянии, из чего следует вывод

– несмотря на недостаток гигиены, его ткани пародонта были полностью здоровы. Также известен тот факт (Cunningham S. J., Crean S. J., Hunt N. P., 1996), что примерно 1000 лет назад у людей имелись третьи резцы и третьи премоляры (Профит У. Р., 2008). Почему у современного человека отсутствуют эти зубы? Ответ на этот вопрос дает исследование ученых (Kelly M. A., Larsen C. S., 1999), которое говорит о том, что примитивному человеку эти зубы были необходимы для пережевывания жесткой пищи, то есть без них он бы просто не смог тщательно ее перерабатывать.

Действие цивилизации на зубочелюстную систему человека очень велико, к примеру, зубы вместо того, чтобы через 1000 лет стать лучше и совершеннее, совершили обратный процесс. Они становятся меньше по размеру, наблюдается тенденция к прекращению роста вторых премоляров и восьмых зубов, возникает скученность зубов, недоразвитие челюстей (Proffit W. R., Phillips C., Turvey T. A., 1987). Все это стало происходить относительно недавно, примерно с того момента, как человек перестал потреблять грубую пищу, а перешел на обработанную, не требующую существенных затрат физических сил на ее механическую переработку. Есть свидетельства того, что уровень аномалий окклюзии возрастает при переходе развитого общества от сельской жизни к городской. Corrucini (1975), например, отмечает большую распространенность скученности зубов у урбанизированных городских детей в сравнении с сельской молодежью.

Похоже, что человек до сих пор не остановился в процессе своей эволюции и, дойдя до нашего времени, продолжает эволюционировать.

Хорошим подтверждением тому является недавнее открытие ученых в Дублине: они обнаружили в генетическом коде человека три гена, которые появились совсем недавно в процессе эволюции человека разумного (http://news.mail.ru/society) (New Scientist 2009). До этого мировая наука считала невозможным образование новых генов в структурах ДНК на столь поздних фазах развития современного человека. Однако, как показали работы специалистов из Смафитского института генетики Тринити – колледжа Дублина, в процессе мутации гены могут создаваться из первичного материала «с нулевой отметки». У человекообразных обезьян, генетический код которых на 99 процентов совпадает с генным кодом современного человека, этих трех генов нет и никогда не было. Гены, которые были обнаружены, производят протеины и участвуют в процессах жизнеобеспечения. Однако сейчас ученые затрудняются сказать, за какие именно функции отвечают найденные три гена. Как считает руководитель работ Айофе Маклисат, у человека есть как минимум 15 особых генов, которые появились не так давно и которые делают современного человека тем, что он есть.

Данный факт доказывает, что современный человек продолжает эволюционировать. Так, быть может, и пародонтит является всего лишь следствием эволюционного процесса человека? Но так ли это на самом деле, покажет время.

СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СМЕРТНОСТЬ НАСЕЛЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Сохов С. Т., Айрапетян С. М., Сабгайда Т. П.

Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения Росздрава, Москва

Бурное внедрение все более сложных технологий в стоматологическую практику ведет к увеличению возможностей совершения ошибок не только из-за недостаточного уровня профессионализма, но из-за обычной невнимательности и усталости. В нашей стране не существует системы, позволяющей провести анализ врачебных ошибок: никаких регистров побочных эффектов лечения, почти никаких исследований, которые позволили бы получить представление о серьезности проблемы в России.

Изучение смертности населения от осложнений, связанных с проведением стоматологических манипуляций, позволит получить доказательную базу для постановки вопроса об изменении политики отношения врачей и пациентов в сторону открытого признания врачами своих ошибок.

Мы проанализировали данные Росстата о смертности населения Российской Федерации от болезней полости рта, слюнных желез и челюстей (по международной классификации болезней X пересмотра коды этих причин смерти К00 – К14).

За четырехлетний период 2003–2006 гг. от болезней полости рта, слюнных желез и челюстей в Российской Федерации умерло 659 человек в возрасте от 2 до 102 лет – 389 мужчин (59 %) и 270 женщин.

У 68,3 % (450 человек) диагноз причины смерти был подтвержден патологоанатомами при вскрытии, у 4 человек причина смерти была установлена на основании записей в истории болезни. У 15,3 % умерших (17,2 % мужчин и 12,6 % женщин) смерть наступила в стационаре, у 78 % – в домашних условиях. Среди умерших 45,1 % были в возрасте 60 лет и старше: 27,8 % среди мужчин и 70 % среди женщин. Наибольшая часть мужчин умирает от болезней полости рта, слюнных желез и челюстей в возрасте 30–39 лет (20,2 %).

Более чем в половине случаев причиной смертельных исходов послужила флегмона и абсцесс полости рта (К12.2): в 54,0 % случаев среди мужчин и в 53,7 % случаев среди женщин. На втором месте по частоте смертельных исходов среди мужчин (14,4 %) и на третьем месте среди женщин (8,9 %) находятся воспалительные заболевания челюстей (К10.2).

Второе место как причина женской смертности занимает сиаладенит (К11.2). Эта болезнь слюнных желез явилась причиной смерти женщин в 10,7 % случаев и находится на четвертом месте по частоте смертельных исходов среди мужчин (3,6 %). На третьем месте по частоте смертельных исходов среди мужчин (5,1 %) и на четвертом месте среди женщин (6,7 %) находится абсцесс слюнной железы (К11.3).

Перечисленныепричинынедолжныслужитьпричинойсмертидажебольныхвпреклонномвозрасте.Среди этих случаев, вероятно, есть доля случаев, явившихся следствием врачебных ошибок. Для проверки таких выводов надо иметь дополнительную информацию.

Для анализа статистических данных использовалась разработанная нами компьютерная программа «Регистр стоматологический», позволяющая провести регистрацию и глубокий анализ смертности населения от осложнений, связанных с проведением стоматологических манипуляций. Компьютерная программа защищена свидетельством государственной регистрации в РФ (Сохов С. Т., Айрапетян С. М., Ходненко О. В. и др., № 2008614859 от 9.10.2008).

Таким образом, чтобы изучить вопрос о распространенности врачебных ошибок в стоматологии, необходимо изменить существующую сегодня практику ведения документов, поскольку никакой информации об ошибках, не приведших к катастрофическим для здоровья пациентов последствиям, в них не содержится.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ СТОИМОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ЗАПУЩЕННЫХ СЛУЧАЕВ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Сохов С. Т., Кабанова А. В., Иванова А. Е.

Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения Росздрава, Москва

Стабильная тенденция ухудшения стоматологического статуса населения в нашей стране диктует необходимость усиления профилактической работы, экономическая целесообразность которой доказана мировым опытом оказания стоматологической помощи населению.

1Терапевтическая стоматология – интегративная дисциплина на службе здоровья. Диагностика, лечение и профилактика основных стоматологических заболеваний

Поскольку в большинстве случаев население поздно обращается за медицинской помощью при возникновении стоматологических проблем, общие расходы на стоматологические услуги, как государственные, так и частные, непрерывно растут.

Мы проанализировали стоимость стоматологического обслуживания в регионе, имеющем хорошую мате- риально-техническую оснащенность, – Ханты-Мансийском АО. Анализировались расходы на оказание стоматологических услуг в государственных стоматологических поликлиниках и стационарах округа в течение одного месяца 2007 года.

Все полученные в работе данные мы вносили в разработанную с нашим участием компьютерную программу «Регистр стоматологический», позволяющую провести накопление материала и глубокий анализ стоматологической заболеваемости, осложнений и расходов, связанных с оказанием стоматологических услуг. Компьютерная программа защищена свидетельством государственной регистрации в РФ (Сохов С. Т. и др., № 2008614859 от 9.10.2008).

Всего в течение месяца было оказано более 200 тысяч стоматологических услуг, из них 121,7 тысячи при обращении населения в поликлиники (64 755 мужчинам и 56 927 женщинам), 89,5 тысячи при стационарном лечении больных (34 847 мужчинам и 54 666 женщинам). Доля услуг, оказываемых в стационаре, составляет 42,4 %.

Общаястоимостьоказанныхвтечениемесяцастоматологическихуслугсоставила296,69млнруб.Стоимость услуг, оказываемых населению в поликлиниках, составляет 189,33 млн руб. (90,21 млн руб. – мужчинам и 99,12 млн руб. – женщинам). Стоимость стационарных услуг составляет 107,36 млн руб. (36,22 млн руб. – мужчинам и 71,14 млн руб. – женщинам), что составляет 36,2 % от общей стоимости оказанных в течение месяца стоматологических услуг.

Наибольшие общие расходы при амбулаторном стоматологическом обслуживании связаны с лечением у мужчин хронического апикального периодонтита (19,9 млн руб.), затем следует лечение пульпита (18,6 млн руб.) и хронического пародонтита (16,4 млн руб.). У женщин наибольшие общие расходы при амбулаторном стоматологическом обслуживании связаны с лечением хронического пародонтита (29,8 млн руб.), хронического апикального периодонтита (21,7 млн руб.) и пульпита (15,8 млн руб.).

В стационаре наибольшие общие расходы при стоматологическом обслуживании как у мужчин, так и у женщин связаны с лечением хронического пародонтита (12,6 и 30,2 млн руб., соответственно), с лечением пульпита (6,8 и 15,1 млн руб.) и кариеса дентина (4,5 и 6,7 млн руб.).

Доля расходов на лечение этих запущенных заболеваний, занимающих три первых ранговых места в расходах на амбулаторную и поликлиническую помощь, составляет 62,3 % от общей стоимости услуг, оказываемых мужчинам, и 70,1 % от общей стоимости услуг, оказываемых женщинам.

Таким образом, как поликлинике, так и в стационаре основные расходы на оказание стоматологических услуг в государственном секторе связаны с лечением запущенных заболеваний.

ОСОБЕННОСТИ ЭМОЦИОНАЛЬНО-ЛИЧНОСТНОЙ СФЕРЫ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

Сохов С. Т., Метова З. З., Рабинович С. А., Сухова Т. В.

Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава, Москва

Артериальная гипертензия в течение многих лет является предметом пристального внимания ученых и практических врачей, так как установлена ее значительная роль в развитии сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от них.

Реакция на эмоциональное напряжение в стоматологическом кабинете у пациентов варьирует от коротких эпизодов тревоги, предшествующих манипуляциям, до вполне развившегося невроза. Предоперационное эмоциональноенапряжениеприводиткизменениюсилы,ритмаичастотысердечныхсокращений(ЧСС),частотыдыхания (ЧД), уровня артериального давления (АД). Сообщается о количественных изменениях некоторых физиологических показателей у тревожных пациентов: ЧСС и ЧД могут увеличиваться в 2,5–3 раза, АД – на 10–25 мм рт. ст., а ЧСС меняется на 10–15 уд./мин.

Выраженное психоэмоциональное напряжение, само по себе являясь этиологическим фактором развития АГ, также может вызвать серьезные осложнения непосредственно у страдающих гипертонической болезнью. Вследствие эмоционального стресса в плазме крови повышается уровень эндогенных катехоламинов (адреналин, норадреналин), что приводит к резкому повышению риска кардиоваскулярных осложнений при эпизодах неустойчивости АД. Отмечено, что страх возникает задолго до начала лечения, и данное состояние дентофобии отмечено у 61–92 % пациентов стоматолога, причем оно у 99,9 % больных молодого возраста сопровождается выраженными изменениями со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, вегетативной нервной систем.

Известно, что состояние психоэмоционального напряжения, страха, особенно выраженное при лечении стоматологических заболеваний, может приводить к нарушению общего гомеостаза, а также к грубым гормональным изменениям (Бажанов Н. Н., Танина С. С., 1979; Бизяев А. Ф. и соавт., 1987; Сохов С. Т., 2001; Рабинович С. А., 2004 и др.).

Целью нашего исследования явилось изучение особенности эмоционально-личностной сферы у стоматологических больных с артериальной гипертензией в амбулаторной стоматологической практике.

Нами обследовано 266 человек (в возрасте от 28 до 55 лет), обратившихся по поводу лечения кариеса и его осложнений. У всех пациентов, обратившихся в клинику, был собран подробный анамнез, проводилось исследование динамики артериального давления и частоты сердечных сокращений на всех этапах лечения независимо от вида и объема стоматологического вмешательства. Разработана карта обследования, куда заносились другие жалобы пациента, наличие сопутствующей патологии, применяемые лекарственные средства, вид и объем стоматологического вмешательства, способ обезболивания, местный анестетик, содержание и концентрация вазоконстриктора. В карте регистрировали общее состояние пациента при проведении стоматологического вмешательства, осложнения. Из общего количества пациентов у 158 зафиксировано повышенное АД (САД > 140–179 мм рт. ст., ДАД > 90–110 мм рт. ст.). Впервые выявлена артериальная гипертензия у 63 человек, из которых 38 мужчин и 25 женщин. Для выявления особенностей психоэмоционального статуса пациентов на амбулаторном стоматологическом приеме, а также для объективного контроля эффективности медикаментозных воздействий использовали опросные методы психодиагностики.

Для оценки личностного профиля использовали тест ММРI в обработке Березина, опросник Айзенка (экстраверсия и нейротизм), тест Кораха. Эмоциональную сферу определяли по шкале самооценки ситуационной и личностной тревожности Спилбергера–Ханина, оценки самочувствия, активности, настроения – по методике САН.

Статистическаяобработкарезультатовисследованияпроводиласьспомощьюпакетапрограмм«Statist»,срасчетом t-критерия Стьюдента и коэффициента корреляции Пирсона (r) и достоверности полученных результатов (Р).

В результате исследования выявили у большинства испытуемых высокие показатели самочувствия и настроения, но низкую активность, высокие показатели уровня личностной тревожности и средний уровень реактивной тревожности, причем показатели личностной тревожности преобладали над ситуативной.

У больных с АГ вегетативные изменения превышали норму в 3 раза (43,5 балла при норме 15 баллов). По результатам теста Г. Айзенка 87 % пациентов – интроверты с высокой эмоциональной впечатлительностью, то есть это замкнутый внутри себя человек, для которого характерно преобладание эмоциональной впечатлительности, лабильность вегетативной нервной системы, неуравновешенность нервно-психических процессов, изменчивость настроения, тревожность, мнительность.

По результатам исследования профилей MMPI в группе больных с АГ отмечено повышение по шкалам F, ипохондрии, истерии, паранойи и аутизма, тогда как в контрольной группе выявлен профиль гармоничных личностей.

По нашим данным до 40 % пациентов нуждаются в седативной подготовке перед лечением. Более высокий уровень эмоционального напряжения наблюдается у пациентов с острой болью. И наконец, максимальное напряжение, близкое к стрессу, испытывают те пациенты с сопутствующей патологией, у которых уже развивались осложнения общего характера во время стоматологического лечения.

ЗАДАЧИ ПО СОХРАНЕНИЮ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ В ПОЛИТИКЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Сохов С. Т., Павлов Н. Б., Иванова А. Е.

Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения Росздрава, Москва

Болезни полости рта, такие как кариес зубов, воспалительные заболевания пародонта, заболевания слизистой оболочки полости рта, новообразования, травмы челюстно-лицевой области и др., являются серьезной проблемой общественного здравоохранения. Она оказывает значительное воздействие на отдельных лиц и группы населения в виде боли и страданий, расстройства функций зубочелюстной системы, что приводит к снижению качества жизни. Болезни полости рта являются четвертой наиболее дорогостоящей для лечения группой болезней в странах с высоким уровнем доходов. На лечение зубов, по оценкам, приходится около 5–10 % затрат системы здравоохранения в промышленно развитых странах (Великобритания, Германия, Нидерланды), что часто оказывается не по карману многим развивающимся странам.

1Терапевтическая стоматология – интегративная дисциплина на службе здоровья. Диагностика, лечение и профилактика основных стоматологических заболеваний

Большинство болезней полости рта и хронических болезней имеют общие факторы риска. Как и в случае с основными хроническими болезнями, болезни полости рта связаны с нездоровой окружающей средой и поведением, с особенно широко распространенным употреблением табака и чрезмерным употреблением алкоголя или сахара. Кроме здорового поведения, здоровому состоянию полости рта способствуют чистая вода, надлежащая санитария, соответствующая гигиена ротовой полости и адекватное воздействие фтористых соединений. Одним из основных направлений глобальной стратегии ВОЗ по профилактике хронических неинфекционных болезней и борьбе с ними является уменьшение уровня воздействия основных факторов риска. Профилактику заболеваний полости рта ВОЗ рассматривает вместе с профилактикой хронических болезней на основе общих факторов риска. За последние десятилетия некоторые страны с высоким уровнем доходов создали национальные программы в области укрепления стоматологического здоровья и профилактики болезни полости рта, в основном в виде отдельных компонентов национальных программ здравоохранения, о чем свидетельствует опыт, например, Швеции и Нидерландов.

В целях укрепления процесса разработки или приведения в соответствие политики и стратегий в отношении гигиены ротовой полости и их включения в национальные и общинные программы здравоохранения особый акцент, по мнению ВОЗ, следует ставить на следующих элементах:

-пропаганда здорового питания, особенно более низкого потребления сахара и повышенного потребления фруктов и овощей, в соответствии с Глобальной стратегией по питанию, физической активности и здоровью, и сокращение недостаточности питания;

-профилактика болезней полости рта и других болезней, связанных с употреблением табака (курение или использование бездымного табака), путем привлечения специалистов по гигиене ротовой полости в программы по прекращению использования табака и избавлению детей и молодежи от привычек, связанных с табаком;

-обеспечение доступа к чистой питьевой воде, общей гигиене и улучшенной санитарии для обеспечения надлежащей гигиены полости рта;

-разработка национальных планов по применению фтористых соединений, основанных на соответствующих программах по автоматическому регулированию потребления фтористых соединений с питьевой водой, солью или молоком или в результате применения фтористых соединений, таких как имеющиеся зубные пасты с содержанием фтора;

-профилактика рака и предракового состояния ротовой полости посредством использования специалистов по гигиене ротовой полости и специально подготовленных работников первичной медико-санитарной помощи при обследовании, ранней диагностике и направлении к специалистам, а также принятие соответствующих мер в отношении рисков, связанных с употреблением табака и чрезмерным употреблением алкоголя;

-разработка систем информации по гигиене ротовой полости в качестве составной части национального эпиднадзора за гигиеной ротовой полости, факторами риска в целях предоставления фактических данных для проведения политики и практики в области гигиены ротовой полости, постановки целей и задач, а также измерения достигнутого прогресса в общественном здравоохранении.

Анализ ключевых документов, проведенный нами, в сфере охраны здоровья российского населения, в частности Концепции демографической политики России на период до 2025 г., ставящей национальные цели в сфере охраны здоровья и снижения смертности населения, а также Концепции развития здравоохранения России до 2020 г., в которой формулируются долгосрочные стратегии развития отрасли, призванной сыграть решающую роль в сохранении здоровья населения России, показал, что до настоящего времени вопросы стоматологического здоровья в них даже не ставятся. В этих условиях – продолжающегося реформирования системы здравоохранения

всоответствии с новыми критериями и приоритетами, представляется целесообразным учесть опыт и рекомендации ВОЗ по интеграции стратегий в области стоматологического здоровья в общую концепцию профилактики заболеваний и укрепления здоровья населения. Автономное изолированное решение вопросов стоматологического здоровья, как показывает европейский опыт, не могут позволить себе даже наиболее развитые страны Европы.

КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ВНУТРИКОСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ В СТОМАТОЛОГИИ

Сохов С. Т., Серова Н. С., Косарева Н. В., Ушакова О. П.

МГМСУ, Москва

Местное обезболивание в амбулаторной практике показано при выполнении всех стоматологических вмешательств не только хирургического, но и терапевтического, а также ортопедического характера.

Наибольшие трудности вызывает блокада нижнеальвеолярного нерва. Проводниковая анестезия связана со сложной техникой, затратами времени, при этом эффективность обезболивания не всегда достаточна, и иногда приходится дополнительно проводить интралигаментарную и внутрипульпарную анестезию. В постинъекционном периоде наступает длительное онемение мягких тканей, которое нередко сопровождается их механической травмой. Эти проблемы решаются при проведении внутрикостных способов обезболивания. До недавнего времени в связи со сложной техникой выполнения и отсутствием эффективного оборудования виды внутрикостных анестезий не имели широкого применения в стоматологии.

Необходимость эффективной анестезии и стимулирует развитие техники внутрикостной анестезии и появление новых инструментов для ее осуществления.

В 2006 году компания «Dental Hi Tec» (Франция) начала выпуск автоматизированных систем «Quick Sleeper» и игл с ассиметричной заточкой, предназначенных как для проведения проводниковых и инфильтрационных способов обезболивания, так и для внутрикостных способов – остеоцентральной и транскортикальной анестезий.

Вопрос применения в клинической практике внутрикостных способов обезболивания с помощью компьютерных инъекторов остается недостаточно изученным. Интерес представляют вопросы способов введения обезболивающего раствора, диффузии в тканях, скорости наступления анестезии, продолжительности анестезии, возможные осложнения.

Целью нашего исследования являлось изучение распространения анестетика и контрастного вещества в эксперименте, изучение клинической эффективности внутрикостных способов обезболивания.

Нами были проведены экспериментальные исследования по распространению анестетика и рентгеноконтрастного вещества «Омнипак», введенных компьютерным инъектором «Quick Sleeper» в ребра крупного рогатого скота. С помощью объемной компьютерной томографии на аппарате I-CAT оценивали плотность и структуру костной ткани до и после введения, а также область распространения раствора.

Результаты: При введении анестетика, как с контрастным веществом, так и без него, в зоне введения наблюдается изменение костной плотности, по которой возможно судить о площади распространения раствора. Зону распространения анестетика с контрастным веществом можно определить по увеличению костной плотности (в единицах Хаунсфильда, HU). Зону распространения анестетика без контрастного средства – по области с костной плотностью, меньшей по сравнению с исходной.

Мы использовали внутрикостные способы обезболивания при лечении 187 пациентов в возрасте 18–50 лет на терапевтическом приеме. Из них 57 мужчин (30 %), 130 женщин (70 %). Для лечения кариеса и его осложнений как на нижней, так и на верхней челюсти пациентам проводили внутрикостные анестезии с использованием Ультракаина Д-С (1 : 200 000), при этом осуществляли контроль за изменением частоты сердечных сокращений и артериального давления, оценивали качество анестезии с помощью электронно-цифрового тестера Digitest Pulptester для определения глубины обезболивания. Клиническую оценку эффективности обезболивания определяли по клинической шкале эффективности инъекционного обезболивания (Сохов С. Т., 2004).

Клинические наблюдения показали высокую эффективность внутрикостных способов обезболивания при использовании меньшего количества анестезирующего вещества. Быстрое наступление обезболивающего эффекта: электроодонтотестирование, проведенное сразу после введения анестетика, показало полное обезболивание пульпы уже на 1–2-й минуте.

Полное исчезновение чувства «онемения зуба» пациенты констатировали через 30–50 минут после внутрикостного обезболивания, при этом место укола, как правило, не вызывало болезненных ощущений.

Изменения частоты сердечных сокращений и артериального давления, наблюдаемые в процессе проведения обезболивания и лечения, имели статистически недостоверные значения.

Предварительное изучение индивидуальных особенностей костного скелета челюстей и зубов с помощью томографа «I-CAT» позволяет более точно планировать место расположения иглы, а также ее наклон по отношению к осям зубов и телу нижней челюсти при проведении внутрикостной анестезии для лечения моляров нижней челюсти.

Выводы. В зоне введения обезболивающего раствора отмечается изменение архитектоники костной ткани виде расширения костномозговых пространств в 1,5–2 раза по сравнению с исходной, что дает представление о площади распространения анестетика в костной ткани. Клинические наблюдения показывают быстрое наступление эффективной анестезии при меньшем количестве анестетика. Лучевые способы диагностики позволяют врачу планировать предстоящее лечение, способствуют определению индивидуальных особенностей при проведении внутрикостной анестезии для достижения эффективного и безопасного обезболивания.

Таким образом, для достижения эффективного и безопасного обезболивания внутрикостные способы обезболивания имеют большие перспективы благодаря использованию новых компьютерных инъекторов.

1Терапевтическая стоматология – интегративная дисциплина на службе здоровья. Диагностика, лечение и профилактика основных стоматологических заболеваний

ДОЛЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ СОСТАВЛЯЮЩЕЙ В РАБОТЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ

Сохов С. Т., Ходненко О. В., Сабгайда Т. П.

Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения Росздрава, Москва

Для снижения стоматологической заболеваемости населения необходимо развитие профилактического направления в стоматологии.

Московская область занимает одно из первых мест по нуждаемости населения в стоматологической помощи, что связано с недостаточной обеспеченностью области врачами стоматологического профиля (3,5 на 10 тыс. населения при нормативе 4,0). В такой ситуации охват населения профилактическими осмотрами составляет лишь 12,8 %. Понятно, что при перегруженности стоматологов лечебной работой на профилактическую работу остается недостаточно времени.

Мы проанализировали стоматологическую заболеваемость в регионе, хорошо обеспеченном врачами стоматологического профиля и имеющем хорошую материально-техническую оснащенность – Ханты-Мансийском АО. Анализировались все обращения в государственные стоматологические поликлиники округа в 2007 году.

Число посещений на одного жителя в год в округе оказалось меньше, чем в Московской области, и составляет 0,15 для мужчин и 0,27 для женщин, что свидетельствует о приоритетном влиянии поведенческих характеристик населения на обращаемость за медицинской помощью.

В работе мы использовали разработанную с нашим участием компьютерную программу «Регистр стоматологический», позволяющую провести накопление материала и глубокий анализ стоматологической заболеваемости, осложнений, связанных с проведением стоматологических манипуляций. Компьютерная программа защищена свидетельством государственной регистрации в РФ (Сохов С. Т., Айрапетян С. М., Ходненко О. В. и др., № 2008614859 от 9.10.2008).

Среди мужского населения наиболее часто за стоматологической помощью обращаются мальчики в возрасте 8 лет (6,6 % среди всех обращений мужчин). Среди женщин возраст наиболее частого посещения стоматологической поликлиники составляет 13 лет (3,6 %). Доля обращений пожилых людей, лиц в возрасте 60 лет и старше, составляет 10,4 % среди мужчин и 19,1 % среди женщин. Для мужчин и женщин возрастной группы 20–29 лет эта доля составляет 11,9 %.

Среди всех причин обращений мужчин в стоматологические поликлиники 15,3 % составляют профилактические осмотры, среди причин обращений женщин – 9,5 %.

Оказание медицинской услуги 01.2301 и 01.7301 – профилактический и медико-социальный прием стоматологом, соответственно, взрослого и детского населения составляет ничтожно малую долю среди всех оказываемых услуг – 4,6 % среди услуг, оказываемых взрослым, и 3,6 % среди услуг, оказываемых детям. Оказание медицинской услуги 17.0125 – обучение пациентов гигиене полости рта, проводится несколько чаще и составляет 8,2 % среди всех услуг, оказываемых населению. При этом контроль качества этого обучения проводится реже

– эта услуга составляет лишь 3,3 % среди всех услуг, оказываемых населению.

Отсутствие у населения привычки обращаться к стоматологам с профилактическими целями привело к тому, что стоматологи стараются проводить профилактическую работу при обращении пациентов со стоматологическими проблемами. В итоге частота обучения пациентов гигиене полости рта увеличивается после 40-летнего возраста пациентов, а контроля результатов проведенного обучения – после 50-летнего возраста, то есть в результате роста частоты обращений населения.

Таким образом, в настоящее время усиление профилактической составляющей в работе стоматологической службы зависит не столько от укомплектованности и оснащенности службы, сколько от поведения населения, от его приверженности мерам профилактики стоматологических заболеваний.

Без внедрения новой модели профилактического поведения населения, предусматривающей ответственность человека за состояние своего здоровья, нельзя добиться ощутимых успехов в улучшении качества оказания стоматологической помощи.