stoma_thez

ние кариозной полости 12-го зуба и реставрация композитным фотополимерным материалом EcuSphere (DMG, Германия), шлифовка и полировка поверхности реставрации. Регистрация результата проводилась непосредственно после лечения и в соответствующие сроки наблюдения. Результат проведенного лечения оценивался по критериям ISO (приведены в таблице 1).

Оценивая отдаленный результат лечения в соответствии с критериями ISO, можно сделать вывод, что как на этапах наблюдения, так и по окончании срока наблюдения реставрация признана функциональной.

Анализируя опыт применения устройства, можно заключить, что использование методики фоторегистрации результатов лечения патологии твердых тканей зуба позволит объективизировать оценку качества лечения, осуществлять динамический учет результатов лечения с учетом индивидуальных особенностей исходного состояния твердых тканей зуба.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ КАНДИДОЗА ПИЩЕВОДА У БОЛЬНЫХ ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫМ ПАРОДОНТИТОМ НА ФОНЕ ХЕЛИКОБАКТЕРНОЙ ИНФЕКЦИИ

Мазурова Я. Я., Ковалевский А. М., Кравцов В. Ю., Кобиашвили М. Г., Грухин Ю. А., Суровцева Т. В., Михайлова И. А., Прошин С. Н.

ВМА, Санкт-Петербург

Выявление Helicobacter pylori в зубодесневых карманах и роль хеликобактерной инфекции в развитии сочетанной патологии пародонта и желудочно-кишечного тракта привлекают пристальное внимание врачей-стомато- логов (Цимбалистов А. В. и соавт., 1999; Робакидзе Н. С., 2000; Нейзберг Д. М., 2004 и др.).

С целью уточнения частоты встречаемости различных форм Helicobacter pylori в слизистой оболочке желудкаизубодесневыхкарманахнамиобследовано63пациентасгенерализованнымпародонтитомпутемсоскобазубодесневых карманов и выполнения фиброгастродуоденоскопии с многозональной биопсией из антрального отдела и тела желудка. Полученный материал исследовали иммуноцитохимическим методом для выявления Helicobacter pylori и определения распространенности ее кокковых и вегетативных форм.

В результате исследования у 50 пациентов (80 %) Helicobacter pylori выявлена как в слизистой оболочке желудка, так и зубодесневых карманах, причем в последних бактериальные клетки обычно обнаруживались в кокковых формах, и лишь в редких (но объективно зафиксированных) случаях – в спиралевидных формах.

Представляется важным, что хеликобактерная инфекция полости рта в большинстве случаев сопровождалась высокой обсемененностью друзами грибов рода Candida, а у 15 пациентов (30 % случаев) – и кандидозом пищевода.

При этом обострение генерализованного пародонтита отмечено у 15 больных (30 %) с высокой обсемененностью полости рта кокковыми формами Helicobacter pylori и грибами рода Candida в сочетании с обсемененностью слизистой оболочки желудка бациллярными формами Helicobacter pylori.

Таким образом, можно предположить возможность наличия ассоциативной связи Helicobacter pylori и грибов рода Candida в развитии хеликобактерной инфекции желудочно-кишечного тракта и воспалительных заболеваний пародонта. Следует шире применять фиброгастродуоденоскопию для исключения кандидоза пищевода и хеликобактерной инфекции желудочно-кишечного тракта у больных генерализованным пародонтитом. В случае выявления последней, особенно при анамнезе, отягощенном язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, целесообразно совместное с врачом-гастроэнтерологом планирование лечения с целью одномоментной ликвидации зубодесневых карманов и эридикации Helicobacter pylori.

ХАРАКТЕРИСТИКА ПАРОДОНТОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА У РАБОТНИКОВ С ВРЕДНЫМИ УСЛОВИЯМИ ТРУДА РАДИАЦИОННО-ХИМИЧЕСКОГО ПРОИЗВОДСТВА

Максюков С. Ю., Гадаев М. С., Макеев А. А., Колябина Ю. В., Дзуев Б. Ю., Печенихина В. С.

ИПК ФМБА России, Москва

Всероссийский научно-исследовательский институт неорганической химии имени акад. А. А. Бочвара (ВНИИНМ)имеетпроизводствосрадиационно-химическимиусловиямитруда,работникикоторыхподлежатеже- годным медицинским обследованиям в соответствии с Приказом МЗ и СР РФ № 83 от 16.08.04. Приказом ФМБА России № 53 от 05.03.07 «О совершенствовании оказания стоматологической помощи работникам организаций

1Терапевтическая стоматология – интегративная дисциплина на службе здоровья. Диагностика, лечение и профилактика основных стоматологических заболеваний

отдельных отраслей промышленности с опасными условиями труда в условиях проведения модернизации службы в 2008–2010 гг.» медико-санитарные части ФМБА России обязываются проводить ежегодную санацию полости рта работникам с вредными условиями труда (ВУТ), включая санацию пародонта. Представленная работа обобщает результаты первоначального обследования состояния пародонта у 245 работников с ВУТ ВНИИНМ.

ПародонтологическийстатусработниковсВУТВНИИНМхарактеризовалсявысокимипоказателямираспространенности и интенсивности заболеваний пародонта начиная с младших возрастных групп. Распространенность заболеваний пародонта от 63,2 % в группе до 25 лет достигала 100 % после 55 лет (в среднем 83,7 %). Индекс CPI от 1,6 ± 0,2 в группе до 25 лет становился 5,4 ± 0,3 после 65 лет (в среднем 3,7 ± 0,2).

Вструктуре CPI с увеличением возраста увеличивалось число секстантов пародонта с наличием зубного камня и пародонтальных карманов за счет уменьшения доли секстантов с кровоточивостью; после 40 лет выявлялись исключенные секстанты в связи с удалением зубов.

Так,ввозрасте25леткровоточивостьсоставлялавструктуреCPI1,1 ± 0,01сегмента,апосле65лет–0,8 ± 0,01; зубной камень в этих группах распространялся соответственно на 0,5 ± 0,01 и 1,1 ± 0,1 сегмента; пародонтальные карманы в структуре CPI составляли 0,7 ± 0,1 и 1,3 ± 0,2 в группах 25–34 лет и после 65 лет; исключенные секстан-

ты – 0,2 ± 0,01 после 40 лет и 2,2 ± 0,3 после 65 лет.

Всоответствии с МКБ-10 острый гингивит (К.05.0) выявлен у 1,2 % обследованных (в возрасте до 30 лет), хронический (К.05.1) – у 21,6 % (преимущественно в возрасте до 30 лет), хронический пародонтит (К.05.3) – у 60,8 % (от 34,7 % в группе 25–34 лет до 100 % после 55 лет).

Клинические диагнозы подтверждались данными ортопантомографии: резорбция межзубных костных перегородок выявлялась у 61,6 % работников (30,2 % на 1/3 высоты МКП, 26,1 % на 1/2 и 5,3 % на 2/3). У лиц до 25 лет резорбция МКП не выявлялась, в следующей возрастной группе отмечалась резорбция преимущественно начальной степени (1/3 – 22,5 %, 1/2 – 12,2 %); после 55 лет распространенность резорбции на 1/2 МКП становится больше чем на 1/3.

Гигиенаполостиртасоответствовалаудовлетворительнойоценкеу23,3 %обследованных,хорошей–у13,9 %, плохой – у 19,5 % и неудовлетворительной – у 43,3 %. В младших возрастных группах OHI-S был лучше (в группе до 25 лет хороший и удовлетворительный уровень гигиены был у 55,3 % работников, после 65 лет – только у 20,0 %).

Подвижность зубов разной степени выявлялась у 31,4 % работников, достигая 55,3 % в старших группах. Деформации зубных рядов, как последствие подвижности зубов и несвоевременного протезирования, были характерны для 9,1 % работников, достигая 16,0 % после 45 лет.

Результаты обследования работников с ВУТ легли в основу программы лечебно-профилактических пародонтальных мероприятий (наряду с лечением кариеса и его осложнений), в соответствии с которой проведено: обучение гигиене полости рта и подбор индивидуальных средств гигиены для 245 работников (100 %), профессиональная гигиена полости рта – у 211 (86,1 %), курс местной медикаментозной терапии гингивита и пародонтита

–205 работникам (83,7 %); кюретаж пародонтальных карманов – у 149 (60,8 %); лоскутные операции на пародонте

–у 64 (26,1 %); удаление подвижных зубов – у 17 работников (6,9 %). Полупостоянное шинирование подвижных зубов проведено 28 работникам (11,4 %), зубное протезирование – 65 (26,5 %).

ШИНИРОВАНИЕ ЗУБОВ ПРИ ПАРОДОНТИТЕ

Меленберг Т. В.

ММУ СП № 2, г. Самара

Потребность создания постоянной шины при лечении больных пародонтитом, которая бы позволила надежно стабилизировать подвижные зубы и, вместе с тем, восстановить полноценную биомеханику зубочелюстного аппарата, сохранилась до настоящего времени.

При всех достоинствах известных вантовых шин (Ряховский А. Н., 2000; 2003) следует отметить, что они несколько нарушают эстетику, так как визуально создают эффект дисгармонии размера и формы зубов за счет наличия арамидной нити и композиционного материала в межзубных промежутках. При III–IV степени подвижности зубов применяют двухрядное шинирование, чаще со стяжками в межзубных промежутках. Наличие композиционного материала в межзубных промежутках незначительно, но все же нарушает биомеханику и блокирует амортизирующие свойства арамидной нити. Кроме того, при наличии у пациента значительных промежутков между зубами,веерообразное расхождение зубов, межзубные промежутки оказываются залиты большим объемом композита. В этом случае композит часто не выдерживает нагрузки при жевании и трескается, приводя к подвижности шинированных зубов и необходимости починки шины.

Опираясь на результаты проведенного анализа напряженно-деформированного состояния интактной нижнейчелюсти,НЧприпародонтитеиНЧприразличныхвариантахшинированияподвижныхзубов(Меленберг Т. В.,

Ревякин А. В., 2006), нами была разработана шина (Патент РФ на полезную модель № 86450 от 10.09.2009). Предлагаемая шина, сохраняя все положительные качества вантовых шин, устраняет их основной недостаток: необходимость закрывать композитом межзубные промежутки.

Техническим результатом, на достижение которого направлено создание предлагаемой нами шины, является упрощение конструкции, повышение эффективности лечения за счет устранения патологической подвижности зубов, сохранения зубов с III–IV степенью подвижности, восстановления нормальной биомеханики и эстетики в комплексном лечении больных пародонтитом при наличии значительных промежутков между зубами, веерообразном расхождении зубов.

Достигается это тем, что шина, содержащая сплетенные нити, залитые композиционным материалом содержит металлическую лигатурную проволоку, установлена в области экватора коронок зубов, при этом в межзубных промежутках образует скрутки, которые выполнены не залитыми композиционным материалом.

Шина состоит из металлической лигатурной проволоки толщиной 0,3 мм, в которой выделяют язычную

ивестибулярные правую и левую части. Располагается в предварительно сформированных бороздках в области экватора коронок зубов. Лигатура натянута, вестибулярные правая и левая части проходят навстречу друг другу, пересекают язычную часть в межзубных промежутках, образуя скрутки не менее чем в два оборота и, встречаясь, скручиваются между собой. Скрутка вестибулярных правой и левой частей шины вводится в бороздку экватора коронки зуба. Затем бороздки экватора коронок зубов закрывают композиционным материалом. При этом скрутки в межзубных промежутках выполнены не залитыми композиционным материалом, то есть межзубные промежутки от композиционного материала свободны.

Шину изготавливают непосредственно в полости рта пациента при комплексном лечении пародонтита. Конструктивное решение данной вантовой шины позволяет за счет высокой точности повторения направ-

ления металлической лигатурной проволокой волокон циркулярной связки здорового пародонта зубов устранить патологическую подвижность. Шина позволяет сохранить зубы с III–IV степенью подвижности даже при наличии значительных промежутков между зубами, веерообразном их расхождении, не нарушая при этом формы зубов и соответственно эстетики. Освобождение скруток лигатуры в межзубных промежутках и самих межзубных промежутков от композиционного материала позволяет восстановить полноценную биомеханику, поскольку лигатура находится в напряженном состоянии и выполняет амортизирующую функцию. Кроме того, дополнительную амортизацию дают скрутки.

Нами с целью сравнительного анализа было проведено обследование и лечение 48 пациентов с диагнозом хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести, из них 26 женщин и 22 мужчин в возрасте 40–60 лет, отсутствием очагов хронической инфекции и множественных поражений твердых тканей зубов, с глубиной пародонтального кармана 4–6 мм, без выраженных соматических заболеваний.

Всем пациентам проводили шинирование передних зубов на нижней челюсти (от клыка до клыка) после нормализации состояния гигиены полости рта и проведения терапевтического и хирургического лечения заболеваний пародонта. В зависимости от способа шинирования пациенты были разделены на 4 группы: 1-я группа

– цельнолитая коронковая шина (металлокерамика); 2-я группа – лигатурная шина (скрученная вдвое лигатурная проволока, фиксируется композитом); 3-я группа – однорядная вантовая шина по методу А. Н. Ряховского (1996); 4-я группа – собственная вантовая шина.

Вгруппы исследования были взяты одинаковые количества пациентов – по 12 человек схожего социального статуса. Наблюдения проводились в сроки до 2 лет.

Для оценки взяты следующие критерии: травматичность для собственных тканей зуба (сохранение эмали

ипульпы зуба); степень подвижности зубов после установки шины (данные периотестометрии); нарушение эстетики (сохранение анатомической формы зубов); воздействие на маргинальный пародонт; сочетаемость с другими ортопедическими конструкциями; частота поломок и необходимость замены из-за утраты эстетического вида.

Предлагаемая нами шина превосходит по рассмотренным параметрам все иные варианты шин. Она наименее травматична для собственных тканей зубов и маргинального пародонта, надежно фиксирует подвижные зубы, не вызывая их принудительного смещения и при этом восстанавливает полноценную биомеханику нижней челюсти.

Данные периотестометрии полностью совпадают с результатами анализа напряженно-деформированного состояния гипотетических моделей челюстей с интактным пародонтом, при пародонтите и различных вариантах шинирования. Так, жесткое блокирование зубов при помощи коронковой шины дало отрицательные значения прибора «Periotest». Применение лигатурной шины позволило вывести показатели на границу между максимальными значениями нормы и подвижностью I степени, в то время как при использовании вантовых шин значения соответствуют показателям подвижности интактных зубов в норме.

1Терапевтическая стоматология – интегративная дисциплина на службе здоровья. Диагностика, лечение и профилактика основных стоматологических заболеваний

Таким образом, опираясь на результаты проведенных исследований, мы рекомендуем для устранения патологической подвижности зубов при пародонтите, особенно при наличии значительных промежутков между зубами, веерообразном их расхождении, использовать разработанную нами вантовую шину.

Оценка эффективности применения армирующей стекловолоконной ленты при прямых

композитных реставрациях зубов после эндодонтического лечения

Митронин А. В., Марчук С. А., Чунихин А. А.

ГМСУ, Москва

Широкое внедрение в стоматологическую практику адгезивных технологий привело к использованию при эндодонтическом лечении и реставрации зубов стекловолоконных штифтовых систем, имеющих модуль эластичности, близкий к таковому дентина. В основном в практике применяют ленточные системы зарубежного производства, такие как «Ribbond», «Connekt», «Glas Spain», «Splint-it». В России плетеные армирующие полосы для стоматологии до недавнего времени не выпускались, теперь на рынке появилась шинирующая система отечественного производства «Армосплинт», разработанная специалистами фирмы «ВладМиВа». Однако научных исследований по изучению отечественного материала в восстановлении коронковой части зуба в литературе не выявлено. Важным в оценке применения волоконных армирующих лент в качестве внутрикорневого штифта являются лабораторные и клинические исследования.

Цель исследования: изучение плотности прилегания волоконных штифтовых конструкций к поверхности корневого канала и оценка эффективности клинического применения армирующей стекловолоконной ленты при прямых композитных реставрациях зубов, подвергнутых эндодонтическому лечению.

Материалиметоды.Лабораторные исследования проводились на однокорневых зубах, удаленных по пародонтологическим и ортодонтическим показаниям. Прочность прилегания штифтовых конструкций к поверхности корневого канала исследовали с помощью сканирующей электронной микроскопии (СЭМ). Для сравнительной оценки в работе использовались образцы промышленных зарубежных и отечественных стоматологических ленточных армирующих каркасов из различных материалов и различного плетения. Исследованы 50 зубов, из них: 10 – восстановили с применением штифтов «Ribbond»; 10 – с использованием материала «Super fiber»; 10 – с использованием материала «Армосплинт» и 10 – с использованием «Glassix», фиксированными на цемент «Relyx ARC»; 10 – с применением пассивных анкерных штифтов «Unimetriс». Все удаленные зубы были подвергнуты традиционному эндодонтическому лечению с обтурацией каналов методом латеральной конденсации гуттаперчи с силлером «Тop Seal» и постановкой временной пломбы. На следующий день проводили восстановление коронковой части зуба композитным материалом с использованием внутриканальных армирующих систем по схеме, рекомендуемой фирмой-производителем. Далее подготовку исследуемых образцов проводили по методике Центра биомедицинских технологий. Подготовленные образцы исследовали на электронном микроскопе «PHILLIPS SEM 515» (Голландия) при ускоряющем напряжении 15 кВ.

На клиническом этапе было обследовано 38 пациентов, у которых проводилось восстановление коронковой части 47 зубов. Все пациенты были информированы о методах обследования, лечения твердых тканей зубов, соблюдения гигиены полости рта и диспансерного наблюдения. После обследования пациентов и установления диагноза всем пациентам проводили эндодонтическое лечение Корневые каналы обтурировали методом латеральной конденсации гуттаперчи с силлером «Top Seal», затем реставрировали коронковую часть зуба с помощью системы

«Армосплинт» и композитом «Filtek supreme XT» (3М ESPE).

К критериям оценки реставрации было отнесено отстутствие: жалоб, клинических признаков воспаления, отрицательных изменений в периодонте, изменения цвета коронки и/или реставрации, нарушения краевого прилегания композита (наличия пигментации на границе пломба/зуб), нарушения анатомической формы, контактного пункта, кариозных изменений твердых тканей зуба. Динамическое наблюдение пациентов и состояние реставрации на зубах осуществляли в сроки от 6 до 36 месяцев.

Результаты и обсуждение. Результаты СЭМ показали, что неадгезивный цемент «Fuju II» не соединялся ни со структурами зуба, ни с анкерными штифтами «Unimetriс». На малом увеличении четко видны границы материалов штифт-композит-цемент, единичные микропоры в толще цемента, цемент не проникает в дентинные трубочки. При проведении СЭМ на фотографиях спилов корней зубов со штифтами «Glassix» было обнаружено, что цемент хорошо проникает в дентинные трубочки и имеет равномерную толщину слоя между штифтом и стенками канала на всем протяжении корневого канала. На малом увеличении видна граница штифт/цемент в корневом ка-

нале. В случаях использования ленточных армирующих материалов «Армосплинт» и «Ribbond» с цементом двойного отверждения «Relyx ARC» с помощью СЭМ было обнаружено равномерное плотное заполнение волокном корневого канала и хорошее краевое прилегание к его стенкам. При малом увеличении волокно/цемент/композит имеет вид однородной структуры. Цемент так же хорошо проникает в дентинные канальцы стенок корневого канала. В образцах, восстановленных с использованием «Super fiber», отмечено менее плотное заполнение просвета корневого канала волокном и хуже смачиваемость цементом волокон «Super fiber» по сравнению с «Армосплинт» и «Ribbond». Так же как и в предыдущих случаях, цемент хорошо проникает в дентинные трубочки, нет четкой границы между реставрационными материалами. Проведенные сравнительные лабораторные исследования показали, что армирующий стекловолоконный материал «Армосплинт» отечественного производства не уступает зарубежному аналогу «Ribbond» по качеству фиксации к твердым тканям зуба и пломбировочным материалам. Эти данные позволили рекомендовать материал «Армосплинт» для использования в стоматологической практике в качестве внутриканальной опоры с последующей реставрацией коронки зуба. В этой связи в клинике у 38 пациентов было проведено эндодонтическое лечение с последующей реставрацией с помощью стекловолоконных лент: 16 зубов по поводу хронического пульпита, 19 зубов по поводу хронического апикального периодонтита и 12 девитальных зубов подвержены восстановлению дефектов коронок. В период проведения манипуляций по реставрации зубов отмечено, что материал «Армосплинт» легко моделируется, при этом не расплетается. Армирующая стекловолоконная лента хорошо адаптируется к форме корневого канала, а щадящее препарирование внутренней поверхности канала корня для создания ложа штифтовой конструкции создает лучшие условия для ретенции. При наблюдении пациентов и клиническом обследовании реставраций через 6–12 месяцев не выявлено жалоб, клинических признаков воспаления, изменений в периодонте в случаях лечения пульпита и отрицательной динамики после лечения периодонтита. Через 18 месяцев после реставрации дефектов коронок у 2 пациентов (5,3 %) в 2 зубах (4,3 %) произошло обострение воспалительного процесса в периодонте. В этой связи проведено повторное эндодонтическое лечение с предварительным удалением реставрационной конструкции, а после ее восстановлением. У других 36 (94,7 %) пациентов по оцениваемым критериям на 45 зубах (95,7 %) недостатков не отмечено. Через 2 и 3 года клинических наблюдений дефектов реставраций и осложнений не выявлено ни в одном случае.

Клиническая практика применения конструкций, усиленных стекловолоконными лентами, при прямых композитных реставрациях девитальных зубов со значительными дефектами твердых тканей показала надежность, прочность, функциональность и отвечает эстетическим требованиям пациента. Методика применения материала «Армосплинт» в качестве внутриканального штифта может быть рекомендована для реставрации зубов с отсутствием круглого сечения просвета канала и имеющих утрату значительного объема структур коронковой части.

СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА ПРОБЛЕМУ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ КОСТНОЙ СИСТЕМЫ У ЛИЦ С ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

Московский С. Н., Конев В. П.

ГМА, г. Омск

Дисплазия соединительной ткани (ДСТ) влияет на течение и лечение травм опорно-двигательного аппарата [1, 4, 6]. Среди лиц, которые находятся на лечении в терапевтических и хирургических стационарах, больные с дисплазией соединительной ткани составляют от 14 % до 35 % [5]. У пострадавших с переломами нижней челюсти отмечается недостаточно надежная иммобилизация костных фрагментов, развитие воспалительных осложнений в мягких тканях и кости, отсутствие сращения костных отломков или их замедленная консолидация [2, 3]. В результате затяжного репаративного процесса, который возникает на фоне ДСТ, формируются ложные суставы, происходит неправильное сращение отломков с потерей костной ткани, что требует остеопластических операций. У таких больных, которые получили бытовые травмы, вследствие снижения репаративных способностей организма увеличивается срок выздоровления на 17 %. В настоящее время убедительно доказано, что увеличение риска переломов достоверно связано с уменьшением минеральной плотности кости (МПК).

Предполагается выявить и исследовать изменения в костной системе, а также установить особенности протекания переломов костей зубочелюстной области у лиц с дисплазией соединительной ткани.

Работа основана на выявлении параллелей между минеральной плотностью костной ткани и продолжительностью репаративных процессов при переломах нижней челюсти у лиц с дисплазией соединительной ткани, путем денситометрического исследования костной ткани в зоне перелома лиц с диагностическим коэффициентом выше порога «+17» по диагностическому алгоритму Нечаевой Г. И. – Яковлевой В. М., погибших от случаев внезапной либо насильственной смерти.

1Терапевтическая стоматология – интегративная дисциплина на службе здоровья. Диагностика, лечение и профилактика основных стоматологических заболеваний

Всоответствии с поставленными задачами нами проводилось исследование трупного материала. На секции изымались нижние челюсти (n = 60) с последующим приготовлением препаратов. Исследовались:

1. Рентгеновские снимки нижней челюсти:

– пациентов с дисплазией соединительной ткани (n = 162);

– пациентов контрольной группы (n = 88).

2. Влажные препараты – фрагменты нижней челюсти (n = 60) с фиксацией их в 10 %-ном растворе формалина.

При микроскопическом исследовании этих гистологических препаратов установлены морфологические изменения, характерные для атрофических процессов в кортикальной пластинке и прилегающих к ней слоях губчатого вещества альвеолярной кости. Морфологические изменения были обнаружены и в структуре компактной кости альвеолярных отростков. Остеоны на поперечном разрезе часто имеют буквально-уплощенную форму, диаметр их в среднем меньше обычного в 1,5–2 раза. Местами плотность расположения остеонов нарушена, между ними располагается основное вещество аморфного вида. Количество клеточных элементов остеобластического ряда уменьшено. В нормальной ткани при увеличении 8Ч25 в 100 ячейках сетки количество остеобластов колеблется в пределах от 12 до 22, а в участках атрофии максимум 8. Кроме этого в отдельных участках компактной пластины обнаруживалось появление пучков коллагеновых волокон и сопутствующих им клеточных элементов соединительной ткани. Выявлено снижение количества остеоидов по периферии гаверсовых каналов, их просвет изменился по форме вплоть до щелевых. В промежутках между остеонами обнаружены зоны кости нерегулярного строения, которые очень схожи по морфологическим признакам со склеротическими участками. В надкостнице морфологические изменения мало выражены, в слоях губчатого вещества альвеолярной кости наблюдались изменения, которые следует характеризовать как перераспределение морфологических клеточных элементов кости

исоединительнотканных клеточных элементов. В первую очередь обращает на себя внимание снижение общего количества остеобластов и изменение их формы. При выраженной атрофии обнаруживаются свободнолежащие остеобласты округлой формы с редуцированными ядрами. Одновременно увеличена доля основного межклеточного вещества. Костные пластинки губчатого вещества тоньше обычных. Количество тонких костных пластинок-пе- регородок увеличено, в результате чего строение губчатого вещества в участках выраженной атрофии альвеолярного отростка приобретает мелкопетлистое строение. На некоторых микропрепаратах были обнаружены участки с элементами склероза, где отмечалось резкое изменение соотношения костно-клеточных элементов к аморфизированной хрящеподобной структуре в сторону последней. Следовательно, морфологические изменения, которые являются типичными в процессе развития атрофии альвеолярных отростков, характеризуются снижением качественно-количественных показателей костно-клеточных и соединительнотканных элементов, угнетением их синтетических свойств. Вместе с тем, в перестройке гистоархитектоники альвеолярной кости человека заложены компенсаторно-адаптационные механизмы, но их низкий уровень не позволяет в полной мере предотвратить развитие органной патологии зубочелюстной системы человека.

Рентгеновские снимки подвергались денситометрическому исследованию. Ортопантограмму выводят на дисплей компьютера и посредством графического редактора программы «Trophy 2000» определяют плотность костной ткани интересующего участка кости. Фотоденситометрические исследования выполнялись как у пациентов основной группы, так и у пациентов контрольной группы, без исключения (табл. 1).

Таблица 1 Количественное распределение фотоденситометрических исследований с учетом подгруппы наблюдения

Оптическая плотность костной ткани у лиц с ДСТ оказалась ниже, чем в группе лиц без признаков ДСТ. Учитывая, что плотность костной ткани представляет собой отражение насыщенности кости кальцием, делаем вывод, что у лиц с ДСТ риск возникновения переломов костей как лицевого отдела черепа, так и других отделов скелета человека выше. Это объясняет и связанные остеопорозные изменения в костной ткани, которые затрудняют заживление переломов и являются фактором увеличения количества осложнений. С учетом полученных данных рекомендуется пересматривать системы лечебных и реабилитационных мероприятий при переломах костей у лиц с дисплазией соединительной ткани.

МУКОЗАЛЬНАЯ ИММУННАЯ СИСТЕМА И ПРОБЛЕМЫ СТОМАТОЛОГИИ

Назаров П. Г., Левин М. Я.

НИИ экспериментальной медицины СЗО РАМН, НПЦ стоматологии, СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, Санкт-Петербург

Слизистые оболочки рта и носа являются входными воротами для проникновения инфекции в организм и снабжены специальными защитными лимфоидными органами – миндалинами и аденоидами, называемыми «ассоциированной с носом лимфоидной тканью» (NALT). Миндалины и аденоиды играют важную роль в защите слизистых оболочек (и всего организма) от микроорганизмов, в них находятся иммунокомпетентные клетки, которые мигрируют в слизистые оболочки для осуществления охранительных функций и противомикробной защиты. Важную роль в защите слизистых оболочек полости рта играют факторы врожденного иммунитета

– антимикробные белки (бактрицидные ферменты, антимикробные пептиды дефенсины, пентраксины и мн. др.) и клетки врожденного иммунитета – фагоциты (нейтрофилы, моноциты и макрофаги); клетки, выделяющие медиаторы воспаления (базофилы, тучные клетки, эозинофилы); натуральные киллеры (NK-клетки). В их функцию входит распознавание микробных и вирусных антигенов. На лейкоцитах для этого есть ряд специальных рецепторов. Важнейшими в настоящее время считают toll-подобные рецепторы (TLR, TLR-рецепторы), рецептор CD14 и ряд других структур. Через TLR-рецепторы и CD14 фагоцитах происходит активация генов цитокинов и хемокинов: ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-12, ФНО, интерферонов и др., адгезивных молекул (ICAM, VCAM, ELAM и др.), с помощью которых лейкоциты включаются в формирование воспалительного очага. Цитокины играют важнейшую роль в развертывании воспаления, развитии лихорадки, стимулируют фагоцитоз, благодаря чему обеспечивается немедленный отпор микробной инвазии. Гуморальные факторы врожденного иммунитета присутствуют в слизи, слюне, секретах, плазме крови и тканевой жидкости, причем многие непосредственно распознают и связывают антигены возбудителей. К этой группе относятся бактерицидные факторы лизоцим и дефенсины, вызывающие лизис микробов; железосвязывающие белки лактоферрин и трансферрин, отбирающие у бактерий ионы железа; опсонины плазмы крови, тканевой жидкости и секретов, активирующие комплемент и усиливающие фагоцитоз бактерий в очаге воспаления (С-реактивный белок, сывороточный Р-компонент амилоида, белок фагоцитов PTX-3, маннозосвязывающий лектин и др.). Существенную роль в защитных процессах играют адгезионные белки межклеточного вещества соединительной ткани (матрикса), формирующие среду очага воспаления – фибронектин, ламинины, витронектин, тромбоспондины – белки базальной мембраны эпителия и межклеточного матрикса.

Важная роль в иммунной защите слизистой оболочки полости рта принадлежит факторам приобретенного иммунитета – Т- и В-лимфоцитам и антигенпредставляющим дендритным клеткам, обеспечивающим адаптивные иммунные реакции клеточного и гуморального типа. Презентация антигенов (знакомство лимфоцитов с антигеном) и индукция иммунного ответа происходит в так называемых индуктивных зонах слизистой оболочки, где антигены распознаются и презентируются В- и Т-клеткам. В носу, ротоглотке и верхних дыхательных путях это происходит в NALT. Эффекторные зоны слизистой оболочки представляют собой скопления лимфоидных клеток в слое рыхлой соединительной ткани, в собственной пластинке (lamina propria). Lamina propria содержит В-лимфоциты и IgA-продуцирующие плазматические клетки, а также Т-хелперы и Т-киллеры. Слизистая оболочка полостей носа является эффекторной зоной, в этом отношении она гомологична собственной пластинке кишечника. Благодаря перемещению В-лимфоцитов и Т-клеток памяти в пределах мукозальной иммунной системы обеспечивается перекрестная иммунная защита разных отделов слизистой оболочки. Помимо скоплений лимфоидных клеток в lamina propria под эпителием, слизистые оболочки располагает еще одним резервуаром иммунокомпетентных клеток, играющим важную роль в их защите в качестве клеток первой линии обороны. Это так называемые интраэпителиальные лимфоциты (ИЭЛ), располагающиеся непосредственно в слое эпителия, между эпителиоцитами. В нормальной слизистой носа почти все ИЭЛ – Т-клетки, причем цитотоксические Т-клетки (CD8+) преобладают над Т-хелперами (CD4+). ИЭЛ продуцируют множество цитокинов, регулируют функции эпителиальных клеток.

1Терапевтическая стоматология – интегративная дисциплина на службе здоровья. Диагностика, лечение и профилактика основных стоматологических заболеваний

Особенности мембранных и реологических нарушений у больных гипертонической болезнью в сочетании с генерализованным пародонтитом

Николаева Л. А., Кирсанов А. И., Горбачева И. А., Орехова Л. Ю., Сычева Ю. А., Егорова Л. П.

СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, Санкт-Петербург

Высокая распространенность воспалительных заболеваний пародонта (ВЗП), их тесная взаимосвязь с соматической патологией, в первую очередь с сердечно-сосудистыми заболеваниями, недостаточная эффективность существующих методов профилактики и лечения мотивируют актуальность изучения связанных с этой патологией проблем. Одним из важнейших факторов патогенеза гипертонической болезни (ГБ) является нарушение в микроциркуляторном русле (МЦР), что служит предпосылкой для развития воспалительно-деструктивных заболеваний пародонта.

Цель исследования: выявить особенности мембранных и реологических нарушений и оценить их возможную патогенетическую роль у больных гипертонической болезнью в сочетании с генерализованным пародонтитом (ГП).

Взадачи исследования входило изучение у больных ГБ в сочетании с ГП реологических свойств эритроцитов (РСЭ) – деформируемости и вязкости эритроцитов как показателей состояния реологии крови и состояния мембран; состояния перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной активности (АОА) плазмы крови как показателей состояния мембран.

Материалы и методы. Под наблюдением находилось 145 больных (119 мужчин и 26 женщин) в возрасте 45–60 лет, из них 30 больных ГБ в сочетании с ГП, составивших основную группу. В группу сравнения вошли 98 больных ГБ без проявлений ГП и 17 больных ГП без артериальной гипертензии (АГ). У пациентов с ГБ была диагностирована I, II, III стадия заболевания. В контрольную группу включено 26 здоровых людей сопоставимого возраста без признаков АГ и ВЗП.

Ванамнезе учитывались длительность заболевания: 1–5 лет, 5–10 лет. При обследовании больных проводилось измерение артериального давления (АД), исследование сосудов глазного дна, ЭКГ, эхокардиография, общие анализы крови и мочи, показатели липидного спектра.

Состояние пародонта определяли с помощью пародонтального индекса (PI) и индекса нуждаемости в лечении болезней пародонта (CPITN).

Состояние мембран и РСЭ оценивали до начала лечения. Для изучения состояния мембран и РСЭ было использовано определение деформируемости отмытых от плазмы крови эритроцитов (ДЭ) и относительной вязкости отмытых эритроцитов (ВЭ) модифицированным фильтрационным методом. О состоянии мембран судили также по активности ПОЛ, которую оценивали по концентрации первичных – диеновых конъюгатов (ДК) и конечных

–малонового диальдегида (МДА) продуктов в плазме крови. Активность антиоксидантного (АО) медьсодержащего фермента церулоплазмина (ЦП) оценивали колориметрическим методом по окислению парафенилендиамина.

Результаты исследования. На момент включения в исследование у всех пациентов основной группы и группы сравнения, в которую вошли больные ГБ без ГП, уровень АД в соответствии с рекомендациями ВОЗ/МОГ (1999) был в пределах 140–230/90–110 мм рт. ст. У всех больных с АГ были выявлены ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) и признаки гипертонической ангиопатии сетчатки глаз. Пациенты с ГП отмечали кровоточивость десен, отечность, рыхлость десневых сосочков, ретракцию десны, подвижность зубов, обильные над- и поддесневые зубные отложения, пародонтальные карманы глубиной 5,0 ± 1,0 мм, местами с гнойным отделяемым. Рост и распространенность более глубоких поражений пародонта зависели от давности ГБ. С увеличением длительности заболевания отмечалось увеличение симптомов поражения тканей пародонта: 1–5 лет – 16 %, 5–10 лет

–50 %.

Подтверждением патогенетической связи ГБ с ВЗП явилась сопряженность артериальной гипертензии у больных ГБ с воспалительным процессом в околозубных тканях, о чем свидетельствовали повышение значений пародонтальных индексов PI , CPITN (р < 0,05).

Обнаружено достоверное снижение ДЭ у больных ГБ в сочетании с ГП не только по сравнению со здоровыми, но и c пациентами из групп сравнения: 0,82 ± 0,098 усл. ед. против 1,34 ± 0,138 усл. ед. у здоровых (р < 0,01) и 0,96 ± 0,206 усл. ед. при ГБ I ст., 1,06 ± 0,056 усл. ед. при ГБ II ст., 1,41 ± 0,257 усл. ед. при ГБ III ст. У пациентов ГБ II ст. наиболее выраженные изменения ДЭ были выявлены при развитии у них гипертонического криза (ГК)

– 0,99 ± 0,084 усл. ед. против 1,09 ± 0,073 усл. ед. у больных без ГК (р < 0,05).

Во всех группах обследованных пациентов установлено увеличение ВЭ по сравнению со здоровыми (1,49 ± 0,049 усл. ед.), закономерно сочетавшейся со сниженной ДЭ. Причем у больных в группах сравнения значения показателей ВЭ были достоверно высокими как во II стадии ГБ (1,69 ± 0,038 усл. ед, р < 0,01) независимо от

особенностей течения заболевания (без ГК – 1,66 ± 0,043 усл. ед., р < 0,05; при ГК – 1,75 ± 0,070 усл. ед., р < 0,01), так и у больных пародонтитом без АГ (1,68 ± 0,080 усл. ед, р < 0,05).

Убольных ГБ установлена обратная корреляционная зависимость между показателями ВЭ и ДЭ (r = –0,33;

р< 0,001), ВЭ и ГЛЖ (r = –0,22, р < 0,01) и прямая корреляционная зависимость между показателями ВЭ и отягощенной наследственностью (НО) по ГБ (r = 0,31; р < 0,01).

В основе ухудшения РСЭ, несомненно, лежит мембранная патология эритроцитов, о чем свидетельствуют данные о повышении ПОЛ у обследованных больных. Так, у больных ГБ в сочетании с ГП выявлена тенденция к увеличению содержания как первичных, так и конечных продуктов ПОЛ на фоне повышения активности АОфермента церулоплазмина. Аналогичные тенденции в изменении концентрации продуктов ПОЛ в плазме крови и активности ЦП обнаружены и у больных ГП без артериальной гипертензии. У больных ГБ без проявлений пародонтита отмечено достоверное увеличение первичных (р < 0,001) и конечных (р < 0,05) продуктов ПОЛ на фоне достоверно высокой активности ЦП по сравнению со здоровыми людьми (р < 0,01). Максимальный уровень продуктов ПОЛ установлен в III стадии заболевания. Максимальная активность ЦП обнаружена у больных ГБ II стадии с ГК как по сравнению со здоровыми (р < 0,01), так и больными без ГК (р < 0,01).

Убольных ГБ без ГК установлена прямая коррелляционная зависимость между содержанием ДК в плазме крови и уровнем диастолического АД в день забора крови для исследований (r = 0,22; p < 0,01), которая подтверждает вазоконстрикторный эффект циркулирующих в крови продуктов ПОЛ. Установлена обратная корреляционная зависимость между активностью ЦП и НО (r = –0,26; р < 0,01) у обследованных больных ГБ.

Таким образом, у обследованных больных выявляется ухудшение РСЭ на фоне повышения активности ПОЛ в плазме крови и активности ЦП по сравнению со здоровыми людьми.

Выводы

1. У больных ГБ в сочетании с генерализованным пародонтитом выявляется ухудшение РСЭ в виде снижения ДЭ и повышения ВЭ на фоне выраженной активации ПОЛ в плазме и повышения активности ЦП по сравнению со здоровыми людьми.

2. Повышение ВЭ у больных пародонтитом без АГ на фоне выраженной активации ПОЛ в плазме крови и повышения активности ЦП по сравнению со здоровыми свидетельствует об участии изученных показателей в патогенезе реологических (микроциркуляторных) и мембранных нарушений при ВЗП.

3. Установленные изменения ДЭ и ВЭ, ПОЛ и активности антиоксидантного фермента церулоплазмина у больных ГБ с ВЗП являются субстратами патогенетического единства этих ассоциированных заболеваний.

ИЗМЕНЕНИЕ КРОВОТОКА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

Орехова Л. Ю., Власов Т. Д., Стюф Я. В., Воробьева Л. Н., Бармашева А. А., Гудкова А. Я.

СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, Санкт-Петербург

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – основная причина инвалидизации и смертности работоспособного населения в развитых странах (WHO, 2005). Распространенность ХСН в возрасте до 50 лет в развитых странах составляет 1–2 % (Kannel W. B., Belanger A. J., 1991; Kannel W. B., 1987). В России около 6 млн больных ХСН и ежегодно развивается около 0,5 млн новых ее случаев (Терещенко С. Н., 2003). При ХСН наблюдается несоответствие кровоснабжения тканей с потребностями их метаболизма. Это оказывает негативное влияние на состояние всех органов и систем, включая и полость рта.

Целью настоящего исследования явилось сопоставление изменения микроциркуляции слизистой оболочки полости рта (СОПР) по данным ультразвуковой доплерографии и капилляроскопии со степенью тяжести ХСН, а также обоснование необходимости разработки специализированной врачебной тактики ведения данной группы больных.

Материал и методы. Нами было обследовано 80 больных ХСН в возрасте от 25 до 64 лет, которые были разделены на 2 группы. Первую группу составили 36 больных умеренной ХСН (I–II функциональный класс (ФК) по NYHA), вторую группу – 44 больных выраженной ХСН (III–IV ФК по NYHA). Оценка состояния тканей пародонта проводилась с помощью основных (выяснение жалоб, сбор анамнеза, объективное обследование тканей пародонта) и дополнительных методов обследования. Исследование тканевого кровотока проводили с помощью ультразвуковогоприбора«Минимакс-Допплер-К»(Санкт-Петербург,фирмаООО«СП-Минимакс»;регистрацион- ное удостоверение МЗ РФ № 29/03061297/0052-00 от 06.03.2000). Исследование микроциркуляторного русла пародонта проводилось согласно методике, описанной в патенте № 2161913 от 20.01.2001.. Для исследования кровотока

1Терапевтическая стоматология – интегративная дисциплина на службе здоровья. Диагностика, лечение и профилактика основных стоматологических заболеваний

слизистой оболочки неба и пародонта использовали ультразвуковой датчик с рабочей частотой сигнала 25 МГц. При исследовании микроциркуляции СОПР датчик располагали на небе в области больших коренных зубов на границе твердого и мягкого неба. При исследовании тканей пародонта датчик располагали на границе между прикрепленной десной и переходной складкой в области боковых резцов нижней. Микроскопическое исследование сосудов десны проводили с помощью микроскопа МЛК-1 (ЛОМО, Санкт-Петербург), сопряженного с фотокамерой. Объектив располагали в области свободного десневого края между центральными резцами нижней челюсти. При оценке капилляроскопической картины учитывали форму капилляров, их расположение относительно десневого края, характер кровотока, количество капиллярных петель и функционирующих капилляров в поле зрения (ПЗ). Для определения реактивности микрососудов проводили функциональную пробу по непрямому действию холода (Шторм А. А. и соавт., 1984). При проведении контактной биомикроскопии реакцию сосудов изучали у каждого больного в 12 ПЗ в течение 3 мин, проводя подсчет каждые 30 с. При 1-м типе реакции сосудов на холодовую пробу в интервале меду 30 и 60 с отмечался спазм сосудов, а к моменту окончания пробы исходный кровоток восстанавливался. 2-й тип реакции характеризовался более длительным периодом спазма и отсутствием восстановления исходных параметров микроциркуляции. При 3-м типе реакции в период между 30 и 60 с отмечалась реактивная гиперемия, нарастающая к 180 с.

Результаты исследования. У больных ХСН преобладали воспалительные заболевания пародонта. В большинстве случаев встречался хронический генерализованный пародонтит (ХГП) средней степени тяжести (в 55 % случаев больных 1-й группы и в 50 % случаев больных 2-й группы). Распространенность пародонтита тяжелой степени тяжести во 2-й группе больных ХСН была больше, чем в первой (41 и 33 % соответственно).

Средниезначениялинейной(ЛС)иобъемной(ОС)скоростейкровотока(см.табл. 1)былизначительноснижены по сравнению со средними значениями, встречающимися у здоровых лиц, по данным литературы (Стюф Я. В., 2007; Christopher D. A. et al., 1997). Во 2-й группе больных по сравнению со 1-й группой ЛС и ОС были снижены в области неба на 11 %, в области десны на 15 и 10 %, соответственно.

Таблица 1 Средние значения линейной и объемной скоростей кровотока у исследуемых лиц по данным ультразвуковой допплерографии

Методом контактной биомикроскопии обнаружено расширение всех отделов капиллярного русла и замедление в них кровотока, наблюдались сладж-феномен и стаз. Капилляры имели форму извитых петель и клубков, ориентация относительно десневого края была нарушена. Число капилляров в ПЗ в 1-й группе было 24, во 2-й группе – 18.

УбольныхХСНнаблюдалисьразнообразныетипыреакциисосудовнахолодовуюпробу.Распространенность типов реакции сосудистого русла полости рта на функциональную нагрузку среди исследуемых лиц представлена в табл. 2.

Таблица 2 Распространенность типов реакции сосудистого русла полости рта на функциональную нагрузку среди исследуемых лиц