stoma_thez

ничной, и все пациенты остались довольны результатами лечения, в то время как костные параметры в некоторых случаях ухудшились. Всем пациентам проводилась хирургия на обеих челюстях, а также остеотомия подбородочного отдела. После проведенного оперативного лечения пациентам проводилась ортодонтическая коррекция окклюзионных взаимоотношений зубных рядов верхней и нижней челюстей.

В большинстве случаев недостаточно опираться лишь на ортодонтические расчеты и системы планирования, так как они затрагивают лишь средние величины костных параметров лицевого скелета и не в состоянии спланировать эстетически гармоничный лицевой профиль. Только тщательное обследование и планирование лечения, проводимое хирургом, а также его эстетическое чувство гармонии ведут к достижению привлекательного и гармоничного лицевого профиля.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ И ПЛАНИРОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С НЕСИММЕТРИЧНОЙ ДЕФОРМАЦИЕЙ ЧЕЛЮСТЕЙ

Дробышев А. Ю., Дробышева Н. С., Слабковская А. Б., Дибиров Т. М., Свиридов Е. Г.

Московский государственный медико-стоматологический университет, Москва

Цель. В нашем исследовании мы продемонстрируем возможности ортогнатической хирургии, основные принципы комплексного подхода к планированию и лечению больных с врожденной или приобретенной несимметричной деформацией челюстей.

Материалы и методы. Нами проведено комплексное обследование, планирование лечения, операции и реабилитация 65 пациентов в возрасте от 16 до 45 лет с диагнозом при поступлении несимметричная деформация нижней челюсти. Больных обследовали с применением стандартных клинических, антропометрических, рентгенологических методов. Также проведено специальное обследование височно-нижнечелюстного сустава с изучением моделей челюстей в артикуляторе и инструментальное с применением аксиографии и магнитно-резонансной томографии.

Для документации и дополнительного изучения до и после комплексного ортодонтического лечения изучали фотографии больных и рентгеновские снимки, что важно для компьютерного моделирования и постановки в желаемое положение.

Результаты. Из обследованных нами 65 больных у 32 пациентов в сочетании с деформацией со смещением средней линии влево, а у 25 – со смещением средней линии вправо, сочетанные аномалии и деформации нижней челюсти, недоразвитие верхней челюсти, ретрогнатия, открытый прикус, перекрестный прикус, аномалии и деформации зубных рядов, положения зубов. Также определялись патологические изменения со стороны ЛОР-орга- нов: деформация костей носа и перегородки, гиперплазия носовых раковин. У 8 пациентов наряду с деформацией верхней и нижней челюсти определяется деформация скуловых костей.

По характеру выявленных морфологических и эстетических нарушений весь клинический материал можно разделить на две группы: больные с преимущественно сочетанными несимметричными деформациями челюстей

вдвух плоскостях – сагиттальной и трансверзальной (19 пациентов) и с несимметричными деформациями преимущественно в трех плоскостях – саггитальной, трансверзальной и вертикальной (46 пациентов). По данным, полученным на этапе планирования, осуществлялось перемещение верхней челюсти в трехмерном пространстве с использованием артикулятора, и изготавливался промежуточный сплинт из пластмассы холодной полимеризации либо из светоотверждаемого материала. В случаях, когда не удавалось достичь плотного сопоставления моделей

впланированной окклюзии, изготавливался окончательный сплинт. При несимметричной деформации лицевого скелета достигали симметрии расчетами по прямой телерентгенограмме и оценке лицевых параметров.

При наличии несимметричной деформации в двух плоскостях (сагиттальной и трасверзальной) на верхней челюсти производили скользящую, ступенчатую остеотомию по Le Fort I, остеотомированный фрагмент перемещали на необходимое расстояние вперед и разворачивали в трансверзальной плоскости, фиксируя в заранее спланированный и изготовленный хирургический сплинт. На нижней челюсти производили межкортикальную остеотомию по Obwegeser и Dal Pont в области ветви со смещением центрального фрагмента кзади и в сторону, при помощи хирургического сплинта и фиксации фрагмента титановыми мини-пластинами с винтами. После операции у всех больных проводили заключительное ортодонтическое лечение для создания максимального фисурно-бугоркового контакта.

Убольных второй группы при наличии деформации в трех плоскостях на стороне макрогнатии при наличии гипертрофии мыщелкового отростка нижней челюсти производили резекцию головки. После операции всем больным проводили ортодонтическое лечение для подготовки ко второму этапу – операции, которая не отличалась от первой группы.

2Реабилитация жевательно-речевого аппарата у больных с дефектами и деформациями

По показаниям проводили септопластику, ринопластику, гениопластику, субментальную, субмандибулярную липосакцию.

Выводы. Из 65 больных у 54 получили отличный функциональный результат и эстетический эффект, у 6

– хороший и у 5 – удовлетворительный.

Перед проведением оперативного лечения необходимо правильно оценивать эстетические показатели при помощи специальных компьютерных программ для расчета и планирования, такие как выраженность скуловых возвышений, проекция спинки и кончика носа, ширина в области крыльев носа, размер верхней и нижней губы, выравнивание по средней линии, то есть те параметры, которые могут быть изменены при проведении ортогнатических операций. При обследовании и оперативном лечении пациентов с челюстно-лицевыми деформациями необходимо использовать алгоритм действий, основанный на достижении правильных эстетических и стабильных результатов.

Лечение пациентов с синдромом мышечно-болевой дисфункции ВНЧС

Дьячкова Е. Ю., Швырков М. Б.

Москва

Актуальностьпроблемы:насегодняшнийденьбольшинствопациентов,обращающихсязапомощьюкстоматологам и челюстно-лицевым хирургам, жалуются на сильные или умеренные боли в области ВНЧС, ограничение подвижности нижней челюсти или ее гипермобильность, иногда на похрустывание, постоянный или периодический хруст и громкие щелчки в суставе при движении нижней челюсти. Все эти симптом позволяют предположить наличие у пациентов синдрома мышечно-болевой дисфункции ВНЧС, подтверждаемого результатами рентгенографии и ЯМР-томографии. Лечение больных с синдромом болевой дисфункции ВНЧС представляет сложную проблему и совершенствуется в основном за счет разработки все новых и новых ортопедических конструкций. Недостатком этого ортопедического метода является то, что вслед за удалением этой конструкции изо рта после ее многомесячного ношения через короткий промежуток времени боли появляются вновь. Немаловажно и то, что, несмотря на исчезновение болей после ношения ортопедических конструкций, на ЯМР-томограммах обнаруживаются сохранившимися первоначально обнаруженные патологические изменения в суставе.

Комплекс лечебных мероприятий: ортопедических – изготовление зубных протезов и пришлифовка зубов, медикаментозных – анальгетики и седативные средства, физиопроцедур – магнито- и лазеротерапия, массаж и миогимнастика, – по результатам наблюдений далеко не всегда бывает эффективен.

Хирургическое лечение состоит во вмешательстве на связочном аппарате диска, его удалении, однако лишь 0,5 % больных нуждаются в таком лечении.

Цель:поискметодовлечениябольныхссиндромоммышечно-болевойдисфункциивисочно-нижнечелюстно- го сустава, являющихся альтернативными по отношению к традиционным, и подтверждение их эффективности.

Задачи: показать и доказать эффективность применения гомеопатических препаратов («Цель Т», «Траумель С») при лечении больных с синдромом мышечно-болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

Материалы и методы: использован метод сплошного наблюдения (70 пациентов – 65 женщин и 5 мужчин разных возрастов; срок наблюдения от 2 до 24 месяцев). В качестве материала взяты результаты личного наблюдения за пациентами, их амбулаторные карты, данные объективного обследования, томографии ВНЧС и в ряде случаев – ЯМРТ.

Лечение гомеопатическими препаратами объединяет все лучшие традиции современной медицины. Безопасность применения препаратов при их доказанной на практике высокой эффективности связана с тем, что они изготавливаются из натуральных природных компонентов: экстрактов растений, вытяжек из органов животных, стерилизованных культур микроорганизмов, минеральных веществ, микроэлементов.

Одними из таких препаратов являются «Цель Т» и «Траумель С».

«Цель Т» поставляет строительные вещества для хряща и соединительной ткани при хронических заболеваниях опорно-двигательной системы. Сера, входящая в состав «Цель Т», используется для синтеза хондроитинсульфата. Это одно из главных веществ, образующих хрящевую ткань. Есть и ферменты коэнзимы, регулирующие клеточное дыхание, которое неизбежно страдает при нарушении обменных процессов.

«Траумель С» оказывает комплексное действие: обезболивающее, противовоспалительное и противовирусное, хондропротекторное, регенерирующее (принимает участие в восстановлении пораженных дисков).

Сочетания препаратов «Цель Т» и «Траумель С» взаимно полезны.

У 43 больных из 70 прием внутрь гомеопатических препаратов «Цель Т» и «Траумель С» (в течение месяца по 1 таблетке 3 раза в сутки) ликвидировал все клинические признаки заболевания. Остальным 27 больным трижды вводили в полость сустава раствор «Цель Т» по 1,0 мл один раз в неделю, шестерым из них сделали еще одну дополнительную инъекцию спустя две недели.

Результаты: эффект от применения гомеопатических препаратов бесспорен – у 40 пациентов при введение их per os и у 24 при введении в полость сустава исчезли боль и хруст в суставе. У 6 пациентов данный метод лечения оказался нерезультативным. Им было предложено оперативное лечение, на которое согласились трое.

Выводы: показана эффективность «Траумель С» и «Цель Т» при лечении больных с синдромом мышечноболевой дисфункции ВНЧС. Для большей достоверности результатов требуется продолжить наблюдения и увеличить количество пациентов.

Обоснование необходимости кардиопротекции при лечении опухолей челюстно-лицевой области

Егорова Л. П., Кирсанов А. И.

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова, Санкт-Петербург

Современные методы лечение злокачественных новообразований челюстно-лицевой области отличаются большой инвазивностью. Это относится к обширным хирургическим вмешательствам, лучевой, химио- и комбинированной терапии.

Нами проведено клиническое и инструментальное исследование сердечно-сосудистой системы у 210 больных опухолями челюстно-лицевой области, средний возраст которых составил 55,1 ± 0,81 года. Опухоли слизистой оболочки полости рта диагностированы у 94 (44,8 %) больных, языка – у 69 (32,9 %), слюнных желез – у 33 (15,7 %), прочей локализации – у 14 (6,6 %) больных.

Поражения сердечно-сосудистой системы различного характера найдены до назначения лечения у 147 (70,0 %) больных. Частота патологии закономерно нарастала от 14,3 % в возрасте до 30 лет до 100 % к 60–70 годам жизни больных. Как видно из приведенной таблицы, среди поражений сердечно-сосудистой системы существенно преобладали ишемическая болезнь сердца и гипертоническая болезнь.

Таблица Структура заболеваний сердечно-сосудистой системы у больных опухолями челюстно-лицевой области

Хирургическое лечение проведено 40 (19,0 %) больным. В этой группе преобладали пациенты с доброкачественными опухолями. Лучевая терапия проводилась у 39 (18,6 %) больных на аппарате АГАТ-С в дозе 40–60 Гр на очаг. Сочетанной лучевой и химиотерапии противоопухолевыми препаратами (метатрексат, винкристин, проспидин) подверглись 37 (17,6 %) больных. Комплексное лечение, включавшее последовательное применение телегамматерапии, противоопухолевых препаратов и хирургическое удаление опухоли в зависимости от стадии и локализации новообразования, проведено у 89 (42,4 %) больных. Таким образом, специфическое противоопухолевое лечение проведено 205 больным, 5 больных получали лишь симптоматическую терапию.

В результате проводимой терапии злокачественных новообразований челюстно-лицевой области число больных с патологией сердечно-сосудистой системы увеличилось до 184 (87,6 %), что имело в целом в группе сильную степень связи (ρ = +0,7) с методами лечения опухолей. При этом у значительной части больных выросла интенсивность симптомов ишемической болезни сердца, прогрессировала стенокардия напряжения, появились электрокардиографические признаки коронарной недостаточности, дистрофических изменений в миокарде, дестабилизировалось артериальное давление. У 4 больных развился острый инфаркт миокарда, закончившийся летально в двух случаях.

Средиклиническихособенностейишемическойболезнисердцаследуетотметитьзначительнуючастотубезболевой очаговой ишемии миокарда и безболевого течения инфаркта миокарда, наблюдавшегося у 3 пациентов.

2Реабилитация жевательно-речевого аппарата у больных с дефектами и деформациями

Приведенные данные не оставляют сомнений в необходимости применения средств, оказывающих лечебное защитное воздействие на сердечно-сосудистую систему, и прежде всего на миокард.

С целью профилактики и уменьшения выраженности наблюдавшихся изменений кардиоваскулярной системы у больных опухолями челюстно-лицевой области нами рекомендовано и успешно применено на практике лечение препаратами, обладающими кардиопротективным, антиоксидантным действием. Применение натрия тиосульфата, блокаторов β-адренергических рецепторов, антагонистов кальция, панангина приводило к улучшению состояния больных, уменьшению одышки и тахикардии, улучшению показателей липидного обмена, положительной динамике электрокардиографических данных. При применении полихимиотерапии в лечении злокачественных новообразований данной локализации могут рекомендоваться такие кардиопротекторы, как кардиоксан, реамберин, триметазидин МВ.

ИЗУЧЕНИЕ ЗакономерностЕЙ распределения напряжения вокруг корня зуба в зависимости от ПАРАМЕТРОВ КУЛЬТИ ЗУБА И ОККЛЮЗИОННЫХ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ КОРОНКИ МЕТОДОМ МАТЕМАТИЧЕСКОГО МОДЕЛИРОВАНИЯ

Ермак Е. Ю., Олесова В. Н.

МУЗ Городская стоматологическая поликлиника № 5, Институт повышения квалификации Федерального Управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ РФ, г. Красноярск

Актуальность исследования. В практике современной стоматологии ведущее значение приобретает эстетический аспект зубных и зубочелюстных протезов. В связи с этим повысился интерес к применению цельнокерамических коронок. При этом мнения специалистов о препарировании зубов под такой тип протеза, в частности о размере и форме пришеечного уступа, противоречивы. Так, например, В. Н. Копейкин рекомендовал препарировать зуб под фарфоровую коронку с прямым уступом или в форме выемки, реже с уступом со скошенным к десне краем. Х. А. Каламкаров считал, что при препарировании зубов угол уступа должен составлять 135є. D. Marxkors в своей работе пришел к выводу, что уступ на зубах с керамическими коронками должен быть сделан со скосом 45є. В статье P. Ottl указан угол уступа, равный 90є. Важности создания правильных окклюзионных взаимоотношений естественных либо искусственных зубов и зубных рядов посвящены многочисленные работы отечественных и зарубежных исследователей. Долговечность и функциональность зубных протезов во многом определяются характером окклюзионных контактов. Однако до настоящего времени нет единого мнения в вопросах, касающихся площади и локализации контактов зубов, не рассмотрены закономерности изменения напряжений в окружающих зуб тканях при атрофии костной ткани пародонта. При этом большое значение в разработке подхода к лечению приобретают исследования геометрии и площади контактных точек, состояния кровообращения в пародонте зубов и влияния на эти процессы рационального ортопедического лечения.

Цель исследования. Изучить в эксперименте особенности распределения напряжения вокруг корня зуба при препарировании зубов в зависимости от угла уступа, угла наклона контактных поверхностей культи, формы окклюзионной поверхности культи зуба и площади окклюзионных контактов.

Материал и методы исследования. Для построения, расчета и исследования модели нами использовалась система автоматизированного проектирования – пакет программ «Solid Work 2003». Система позволяет выполнить весь процесс создания и анализа модели, имеет большую базу данных графических элементов, которые представлены на экране в виде меню пиктограмм, соответствующих геометрическим фигурам. После создания геометрии модели можно выбрать материалы, из которых выполнена реальная модель, и назначить их целой конструкции или отдельным ее частям. Материалы можно выбрать из имеющейся в «Solid Work 2003» библиотеки материалов или создать самим. В своем исследовании мы изучили математическую модель однокорневого премоляра со следующими заданными параметрами: угол придесневого уступа равнялся 135°, конусность боковых поверхностей культи – 3° и выраженность угла окклюзионной поверхности культи составляла 135°.

Результаты исследования. Проведенные математические расчеты с использованием методов математического моделирования позволили установить, что при воздействии жевательной нагрузки на модель культи препарированного зуба с интактным пародонтом и площади окклюзионных контактов 2 мм2 среднее значение напряжения составляет 2,7 ± 0,2 МПа; при атрофии на 1/3 – 3,9 ± 0,2 МПа; при атрофии на 1/2 – 5,3 ± 0,3 МПа; при атрофии на

2/3 – 9,4 ± 0,6 МПа.

Моделировав окклюзионные контакты площадью 3 мм2, 4 мм2 и изучив напряжение, возникающее на различных уровнях вокруг корня математической модели однокорневого премоляра, мы получили следующие результаты (табл. 1, 2).

Таблица 1 Результаты распределения напряжения в окружающих модель зуба тканях в зависимости от степени атрофии костной ткани (МПа) и площади окклюзионных контактов (3 мм2)

Среднее значение напряжения при интактном пародонте составило 2,2 ± 0,2 МПа; при атрофии на 1/3 высоты корня 3,2 ± 0,2 МПа; при атрофии на 1/2 – 4,2 ± 0,3 МПа; при атрофии на 2/3 – 5,6 ± 0,4 МПа.

Таблица 2 Результаты распределения напряжения в окружающих модель зуба тканях в зависимости от степени атрофии костной ткани( МПа) и площади окклюзионных контактов (4 мм2)

Среднее значение напряжения при интактном пародонте составило 1,7 ± 0,1 МПа; при атрофии на 1/3 высоты корня – 2,3 ± 0,2 МПа; при атрофии на 1/2 – 2,9 ± 0,2 МПа; при атрофии на 2/3 – 3,3 ± 0,2 МПа.

Далее мы изменяли параметры математической модели (угол уступа, угол конусности культи, форму окклюзионной поверхности) препарированной культи однокорневого премоляра и проводили серию экспериментов с различными площадями окклюзионных контактов согласно задачам нашей работы.

Заключение. Экспериментально доказано, что основное жевательное давление концентрируется в контактных точках и в области верхушки зуба (вне зависимости от типа препарирования культи). С увеличением площади контактных точек уменьшается напряжение, передаваемое на опорные ткани зуба. При подготовке зуба под искусственную коронку рекомендуется препарировать его таким образом, чтобы угол придесневого уступа находился в пределах 90–135°, конусность культи составляла 3–6°, а угол окклюзионной поверхности культи соответствовал 135°. Установлено, что оптимальная площадь окклюзионных контактов искусственных коронок равна 3–4 мм2.

клиническая оценка функционирования различных керамических накладок при формировании

окклюзионных контактов по разработанному способу

Ермак Е. Ю., Олесова В. Н.

МУЗ Городская стоматологическая поликлиника № 5, Институт повышения квалификации Федерального Управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ РФ, г. Красноярск

Актуальность исследования. В стоматологической практике очень широко используют материалы и технологии, позволяющие придать протезам естественный цвет зуба. Керамические протезы передних зубов доказали высокую эффективность по сравнению с компомерными полукоронками. Однако существуют противоречивые мнения о выборе керамики или компомера при реставрации боковых зубов (вкладки, накладки).

Цель работы – оценка эффективности ортопедического замещения дефектов зубов с полным разрушением жевательной поверхности цельнокерамическими накладками при формировании окклюзионных контактов по разработанному нами способу с использованием критериев USPHS в течение 1 года.

2Реабилитация жевательно-речевого аппарата у больных с дефектами и деформациями

Материал и методы исследования. Для изучения состояния твердых тканей боковых зубов до и после восстановительного лечения с использованием цельнокерамических накладок обследовано 78 пациентов (38 мужчин

и40 женщин) в возрасте от 22 до 45 лет с дефектами пломбировочного материала и твердых тканей 312 боковых зубов. Больные были распределены на три группы.

Первую группу составили пациенты, которым для восстановления жевательной поверхности зубов были наложены цельнокерамические накладки – 24 человека. Вторую группу составили больные, протезированные цельнокерамическими накладками с центральным штифтом – 27 человек. Третью группу составили больные, которым были наложены цельнокерамические накладки с двумя парапульпарными штифтами – 27 человек.

Накладывались по показаниям в зависимости от дефекта твердых тканей зуба и типа полости цельнокера-

мические накладки методом «IPS Empress 2» (IVOCLAR, Германия) и «Noritake Superporcelain EX 3» (Япония).

Оттиски снимали жесткими стандартными перфорированными ложками с помощью силиконовой оттискной массы «Бисико S4». Моделирование жевательной поверхности накладок проводилось в артикуляторе «SAM» (Германия). Формирование окклюзионных контактов проводили по разработанному нами способу, суть которого заключается в следующем.

Необходимо изучить ортопантомограмму пациента, затем градуированным зондом измерить глубину пародонтального кармана с контактной, вестибулярной и небной (язычной) поверхностей зуба, определяя при этом степень атрофии костной ткани поверхностей зуба и направление оси зубов. Кроме этого следует определить индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба (ИРОПЗ) по В. Ю. Миликевичу (1984).

Снимаются оттиски с обеих челюстей: рабочий двойной оттиск с помощью силиконовой массы и вспомогательный оттиск – альгинатной массой. По оттискам получают рабочую и вспомогательную модели из супергипса. Моделируют восковую репродукцию накладки на рабочей модели челюсти. Вычисляют площадь планируемых окклюзионных контактов и их расположение в зависимости от ИРОПЗ, степени атрофии костной ткани всех поверхностей зуба. Определяют расстояние контактных пунктов от центра зуба, через который проходит его ось, так, чтобы равнодействующая сил, падающих на контактные точки, проходила через центр зуба. При этом учитывают, что при получении керамической накладки с центральным штифтом следует создавать площадь окклюзионных контактов, равную3,5–4 мм2,априиспользованиикерамическойнакладкиспарапульпарныхштифтовсоздаетсяплощадьокклюзионных контактов, равная 3–3,5 мм2. После решения вопроса о локализации контактных пунктов на окклюзионную поверхность зуба приклеивается пластинка из прозрачного материала (например, оргстекла или бюгельного воска) с перпендикулярно расположенным проволочным штифтом, который должен соответствовать направлению оси зуба. Далее по разнице измерений высоты окклюзионных контактов на гипсовых моделях и их проекций на прозрачной пластинке определяется величина необходимых окклюзионных контактов на будущей керамической накладке.

Далее моделируется жевательная поверхность восковой модели накладки с сохранением не менее трех контактных точек на восстанавливаемом зубе в артикуляторе под постоянным контролем окклюзионных контактов с антагонирующими зубами. После изготовления накладки из керамики припасовывают ее на гипсовой модели

икорректируют окклюзионные взаимоотношения. После проверки керамической накладки в полости рта ее окрашивают и глазурируют. Затем проводят фиксацию цельнокерамической накладки с применением адгезивной методики. Через неделю после фиксации оценивали все накладки с помощью зеркал и зондов в соответствии с модифицированными критериями Службы здравоохранения Соединенных Штатов Америки (United States Public Health Service – USPHS).

Результаты. Статистический анализ не показал значимых отличий между керамикой «IPS Импресс» и «Норитаке» в каком-либо исследуемом аспекте (р > 0,05). Через 1 год после фиксации была проведена оценка всех 155 протезов, каждый из которых был признан оптимальным или удовлетворительным. Анализ полученных результатов показал, что наиболее частыми показателями во всех группах наблюдения были чувствительность после лечения, соответствие цвета накладки цвету естественных тканей зуба, изменение цвета в области края протеза

итекстура его поверхности. Наибольшие отличия от первоначальных значений получены при оценке текстуры поверхности накладок первой группы, изготовленных по технологии «IPS Импресс» (разница составила 25 %). Результат изменения цвета в области края керамической накладки «IPS Импресс» и «Норитаке» через 1 год после фиксации значительно отличается от показателя первоначального обследования (р = 0,008). С точки зрения клинического поведения керамических накладок, а также реставраций, установленных в области премоляров и моляров регрессионный анализ не позволил выявить статистически значимых различий отдаленных результатов у различных накладок (р > 0,05). «Выживаемость» протезов в указанный период (1 год) составила 99,35 %.

Выводы. Таким образом, однолетнее клиническое исследование показало, что все три примененных нами типа накладок достаточно хорошо сохранили свои функциональные и эстетические качества за период наблюдения. Былопоказанотакже,чторазработанныйнамиспособсозданияокклюзионныхконтактовспособствуетоптимальномураспределениюжевательнойнагрузкинаестественныетвердыетканизуба,предотвращаяразвитиеосложненийв виде отколов стенок полости, и обе системы керамики позволяют получить удовлетворительные результаты.

Реабилитация больных после операции сложного удаления зубов

Ефанов О. И., Бычков А. И., Морозов М. Б.

МГМСУ, Москва

Введение.Вповседневнойпрактическойработенахирургическомприемевраччастосталкиваетсяснеобходимостью проводить оперативные вмешательства по поводу сложного удаления зубов. Несмотря на разнообразие подходов к лечению с использованием современных материалов и аппаратов, процент осложнений воспалительного характера составляет, по данным различных авторов, 14–35 %. В связи с этим профилактике и лечению воспалительных осложнений, связанных с удалением нижнего третьего моляра при затрудненном прорезывании, уделяется значительное внимание. Однако в литературе отсутствуют комплексные исследования, направленные на изучение возможностей воздействия физических факторов СВЧ (СМВ), лазеротерапии (ЛТ) и флюктуоризации (ФТ) на процесс воспаления и репаративные процессы при операции сложного удаления зуба, что и послужило целью данного исследования.

Цельисследования.Разработка и внедрение комплекса физиотерапевтических мероприятий для оптимизации послеоперационного периода и реабилитации пациентов после плановых операций сложного удаления зубов.

Материал исследования. Материалом нашего исследования было наблюдение и лечение 36 пациентов с болезнями прорезывания нижнего третьего моляра, наблюдавшиеся на кафедре факультетской хирургической стоматологии и имплантологии Московского государственного медико-стоматологического университета в течение

2007–2009 гг.

Всем пациентам были поставлены диагнозы: острый или хронический перикоронит, дистопия, ретенция и полуретенция.

Существующих пациентов разделили на три основные подгруппы А, В и С, в зависимости от курса реабилитационной терапии.

Подгруппа А: 10 человек, которые в послеоперационном периоде получали противовоспалительную терапию (курсом в 5 дней) по схеме: 1. Линкомицин – 0,25 3 раза в день; 2. Ортофен – 0,025 3 раза в день; 3. Диазолин 0,1 2 раза в день.

И курс физиотерапии (10 дней) по схеме: 1. СВЧ сразу после операции и на 1, 2, 3-й день; 2. ФЛ на 4, 5, 6-й день после операции; 3. ЛТ на 7, 8, 9, 10-й день после операции.

Подгруппа В: 10 человек, которые в послеоперационном периоде получали только противовоспалительную терапию (курсом в 5 дней) по предложенной схеме.

Подгруппа С: 16 человек, которым за 40 минут до операции производили внутримышечные инъекции по 1 ампуле 30 %-ного линкомицина и дексометазона и сразу после операции по поводу сложного удаления зуба назначали курс физиотерапии (10 дней) по предложенной схеме.

Всем пациентам была проведена операция сложного удаления зуба, которая предполагает: разрез слизистой оболочки в ретромолярном пространстве, отслаивание слизисто-надкостничного лоскута, альвеолотомия, удаление зуба целиком или с разделением его на несколько частей, укладывание лоскута на место и наложение швов, дренирование раны или установка марли с йодоформом. В послеоперационный период во всех подгруппах А, В и С производили антисептическую обработку раны 0,05 %-ным хлоргексидином и замену йодоформенного тампона на первые, третьи и пятые сутки. В случаях, где устанавливался дренаж, производилась замена его на первые сутки и удаление на третьи. У пациентов трех подгрупп швы снимали и удаляли йодоформенный тампон на седьмые сутки после операции сложного удаления зуба. В контрольной подгруппе А и экспериментальной подгруппе С применяли курс реабилитационной терапии с помощью физиопроцедур:

Для купирования воспалительных явлений и уменьшения отека применяли микроволны сантиметрового диапазона на область нижней челюсти, в область проекции ретромолярного пространства, от аппарата «Луч-3» при выходной мощности 2–3 Ватт, в нетепловой дозировке, по контактной методике. Курс составил 3–4 процедуры ежедневно по 8 минут, сразу после операции сложного удаления и на 1, 2 и 3-и сутки после операции. Флюктуоризацию проводили на область нижней челюсти в проекции ретромолярного пространства по поперечной методике, при ограниченном открывании рта применяли продольную методику воздействия первой формы тока от аппарата ФС-100-4. Курс лечения составил 3–4 процедуры по 10 минут ежедневно, на 4, 5 и 6-е сутки после операции. На 7-е сутки с целью эпителизации и ускорения репаративных процессов применяли низкоинтенсивное лазерное излучение от аппарата «Мустанг», после антисептической обработки раствором 0,05 %-ного хлоргексидина биглюконата и снятия швов.

Воздействие проводили на область нижней челюсти в проекции ретромолярного пространства при частоте 3000 Гц в непрерывном режиме, по сканирующей методике. Курс лечения составил 3–4 процедуры по 4 минуты ежедневно, на 7, 8, 9, 10-е сутки после операции.

2Реабилитация жевательно-речевого аппарата у больных с дефектами и деформациями

Результаты. Для придания объективности клинической оценке состояния пациентов после проведения амбулаторных стоматологических хирургических вмешательств по поводу операции сложного удаления зубов мы использовали принцип балльной системы.

Для исключения завышения значимости какого-либо признака каждый из них получал значение от 0 до 5 в зависимости от степени выраженности клинического признака, его значение заносилось в таблицу 1.

Суммируя балльные оценки признаков, мы получали значение от 0 до 84, отражающее особенности клинического течения раннего процесса после операции сложного удаления зуба во всех группах.

Оценку течения раннего послеоперационного периода проводили у всех пациентов всех групп через сутки, на 3, 5, 7, 9, 14 и 21-е сутки после операции. Клинические признаки отображены в диаграмме.

Оценивая клиническую картину в ближайшие сроки после операции сложного удаления зуба по балльной системе, отмечали лучшие показатели в подгруппе С: отсутствие болевого симптома в области операционной раны, незначительный отек мягких тканей лица, отсутствие боли и увеличения регионарных лимфатических узлов, слабую гиперемию слизистой оболочки в области линии швов, быструю скорость эпителизации.

Вподгруппе В отмечались: болевой симптом в области раны, эпизодические скачки температуры тела, затрудненное открывание рта, отек мягких тканей лица, гиперемия слизистой оболочки в области линии швов и медленная скорость эпителизации.

Вподгруппе А отмечались средние результаты. Клинические признаки заживления раны после сложного удаления к 21-м суткам во всех трех группах становятся одинаковыми.

Вывод. В результате проведенных исследований выявлены и статистически подтверждены оптимальные условия послеоперационного течения, что в свою очередь положительно скажется на остеогенезе и регенерации тканей в лунке после операции сложного удаления зуба при использовании предложенного комплекса физиотерапевтических мероприятий, что может являться возможной альтернативой применения фармакотерапии.

Таблица 1

Оценка эффективности гемостатической терапии при удалении зубов у больных геморрагическими заболеваниями

Желябовский А. К., Мамаев А. Н., Сарап Л. Р., Федоров Д. В., Беспалова О. В., Федоров К. П., Климова Е. Е.

Алтайский государственный медицинский университет, Алтайский филиал ГНЦ РАМН, МУЗ ГБ11, г. Барнаул

Гемостатическая терапия при геморрагических заболеваниях в ряде клинических ситуаций бывает недостаточной, а в других случаях (например, при ингибиторной форме гемофилии) совершенно неэффективной, что ведет к опасным для жизни пациента анемизирующим кровотечениям. Нами разработан новый методический подход, способный оценить эффективность гемостатической терапии у больных с геморрагическими заболеваниями, в котором осуществляют учет кровопотери по концентрации гемоглобина, содержащихся в марлевых тампонах, устанавливаемых на раневую поверхность десны после удаления зуба.

Для осуществления этого способа на раневую поверхность поочередно накладывают марлевые тампоны и удерживают их в течение 5 минут, которые затем последовательно удаляют и помещают их в мерные стаканы, содержащие 50 мл трансформирующего раствора, выдерживая в каждом по 3 минуты и тщательно отжимая при переносе в следующий стакан. Содержимое мерных стаканов сливают в колбу, тщательно перемешивают, после чего измеряют величину оптической плотности против холостой пробы при длине волны 540 нм в измерительной кювете с длиной оптического пути 10 мм. Для оценки результатов исследования вычисляли показатель R = Е1/E2, где Е1 – оптическая плотность исследуемой пробы, а Е2 – оптическая плотность калибровочной пробы. При обследовании здоровых людей (n = 24) установлено, что R у здоровых был равен 1,57; стандартное отклонение (SD) = 0,31; ошибка выборки (m) = 0,06. Таким образом, результаты теста следует считать нарушенными (то есть гемостатическую терапию неэффективной) в том случае, если показатель R равен или превышает 2,2.

ДляапробациизаявляемогоспособаоценивалигемостатическийэффектконцентратафактораVIII«Вилате»

упациентки с болезнью Виллебранда в дозе 30 Ед/кг. Показатель R, вычисленный заявляемым способом, у этой пациентки не превышал значение 2,2, что свидетельствует о том, что гемостатическая эффективность препарата

уэтой больной оказалась достаточной. После удаления зуба какого-либо кровотечения у больной с геморрагическим заболеванием не наблюдалось.

Впроцессе обследования контрольной группы у одного исследуемого было выявлено значительно большее количество крови, пропитавшей тампоны, чем у других. При тщательном опросе у него были выявлены эпизоды носовых кровотечений. Кроме того, при изучении анамнестических данных установлено, что у его сестры также наблюдаются геморрагические проявления (носовые и маточные кровотечения). Эти данные послужили основанием для обследования этого пациента в специализированной лаборатории гемостаза. При исследовании крови этого пациента были выявлены нормальный уровень антигена фактора Виллебранда, снижение его активности и нарушение агрегации тромбоцитов с ристоцетином. Такое сочетание нарушений в системе гемостаза возможно лишь при болезни Виллебранда. На основании жалоб, анамнестических и лабораторных данных был установлен диагноз: болезнь Виллебранда, тип II.

Разработанный способ высокоспецифичен, его показания зависят только от количества крови, пропитавшей марлевые тампоны после удаления зуба, и не зависит от других факторов, поскольку показания гемоглобинцианидного метода зависят от количества гемоглобина, удерживаемого тампонами. Кроме того, его выполнение не требует применения каких-либо импортных реагентов и требует небольших временных затрат. А поскольку гемоглобинцианидный метод определения уровня гемоглобина распространен повсеместно, то его выполнение возможно на любом уровне, как в крупных научных центрах, так и в районных и участковых больницах.

Таким образом, применение заявляемого способа предоставляет возможность быстро оценить эффектив­ ность гемостатической терапии при осуществлении удаления зубов у больных геморрагическими заболеваниями, и уже через несколько минут после удаления зуба дать врачу информацию о достаточном или недостаточном гемостатическом эффекте применяемого лекарственного препарата, что позволяет быстро скорректировать гемостатическую терапию при низкой эффективности. Другой позитивной особенностью этого способа является устранение субъективной оценки при сравнении гемостатической эффективности лекарственных препаратов, обладающих свойствами уменьшать кровопотерю у больных с геморрагическими заболеваниями при удалении зубов.

2Реабилитация жевательно-речевого аппарата у больных с дефектами и деформациями

роль окклюзионно-артикуляционных нарушений и изменений психоэмоционального статуса в развитии синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава

Забелин А. С., Сотникова М. В.

ГМА, г. Смоленск

Синдром болевой дисфункции (СБД) является наиболее распространенным заболеванием среди патологии височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), причем количество больных за последние годы продолжает увеличиваться (Рязанцев Э. Я. и соавт., 2007; Mitchel A. D., 2006). Несмотря на то что изучению данной проблемы посвящено большое количество работ, до сих пор вопросы этиологии и патогенеза заболевания трактуются неоднозначно. Как правило, авторы, придерживаясь какой-либо одной из концепций развития СБД (окклюзионная, мышечная, психогенная), игнорируют или приуменьшают роль других (Пантелеев В. Д., 2002; Горожанкина Е. А., 2005).

Цель исследования: изучить окклюзионно-артикуляционные взаимоотношения и особенности психоэмоционального статуса у пациентов с СБД ВНЧС.

Материалиметоды.Поднашимнаблюдениемнаходились60пациентовсСБДВНЧС.Срединаблюдавшихся женщины составили 50 человек (83,3 %), мужчины – 10 (16,7 %). Возраст больных варьировал от 20 до 56 лет. Всемпациентамбылопроведеноклиническоеирентгенологическоеобследование.Сцельювыявленияокклюзион- но-артикуляционных нарушений оценивали прикус и окклюзионную высоту. Для уточнения соотношения зубных рядов получали диагностические модели. Дефекты зубных рядов описывали, используя классификацию Кеннеди. Оценку окклюзионных контактов проводили непосредственно в полости рта, а также на моделях. Для характеристики смыкания зубных рядов и выявления преждевременных контактов использовали метод окклюдографии.

Психологическое исследование было проведено 30 пациентам с СБД ВНЧС и 30 лицам, не имеющим патологии сустава. Для оценки психоэмоциональной сферы пациентов применяли шкалу самооценки депрессии Цунга, шкалу личностной и реактивной тревожности Ч. Д. Спилберга и Ю. Л. Ханина, шкалу дифференциальных эмоций К. Изарда.

Результаты и их обсуждение. При изучении окклюзионно-артикуляционных взаимоотношений у большинства пациентов с СБД ВНЧС был выявлен ортогнатический прикус – 66,7 %. Глубокое резцовое перекрытие наблюдалось у 8,3 % человек. Аномалии прикуса были выявлены у 25 % обследованных.

Количество пациентов с дефектами зубного ряда составило 53,3 %. При дальнейшем анализе было установлено, что у 65,6 % пациентов имели место дефекты зубных рядов малой протяженности. Количество больных с дефектами средней протяженности составило 21,9 % человек. Дефекты большой протяженности встречались только у 12,5 % пациентов.

Наиболее часто у пациентов наблюдались дефекты III класса – 70,5 %. Далее по частоте следовали дефекты II класса – 25 %. Первый класс встречался лишь у 4,5 % пациентов и сопровождался снижением окклюзионной высоты.

Деформации зубных рядов в виде наклона зубов и выдвижения зубов-антагонистов в сторону дефекта были выявлены у 14 пациентов (43,8 % от числа больных с дефектами). Кроме того, при проведении окклюдографии у 25 % человек определялись преждевременные.

Таким образом, большинство пациентов с СБД ВНЧС имели ортогнатический прикус, а дефекты зубных рядов были выявлены у каждого второго пациента. При этом преобладали включенные дефекты малой протяженности, которые, по всей видимости, являлись причиной развития привычного одностороннего жевания. Известно, что при одностороннем типе жевания развивается дисфункция жевательного аппарата, которая характеризуется нарушениями координированной работы жевательных мышц. Деформации зубных рядов и преждевременные контакты еще больше усугубляют данный процесс в силу создания преграды для плавного и беспрепятственного скольжения нижней челюсти. Все это создает условия для развития заболевания.

При изучении психоэмоционального статуса пациентов показатели, соответствующие состоянию депрессии, были выявлены у 30 % обследуемых. В группе лиц, не имеющих заболеваний ВНЧС, такие результаты были получены у 3,3 % человек. Кроме того, у пациентов в целом наблюдались более высокие значения по шкале самооценки депрессии Цунга – 48 (46; 51), чем у здоровых лиц – 44 (40; 46) (р < 0,05). Было установлено, что между значениями шкалы Цунга и длительностью заболевания существовала прямая умеренная корреляционная зависи-

мость (r = 0,62, р < 0,05).

При оценке показателей шкалы Спилберга–Ханина было установлено, что у пациентов умеренный или высокий уровень личностной тревожности (ЛТ) был выявлен в 93,3 % случаев. При этом значения показателей ЛТ у пациентов не имели взаимосвязи с длительностью течения заболевания (р > 0,05).