ЭКГ, ФКГ, ЭхоКГ, радионуклиды
.pdf
Рисунок 6-4. Стенозаорты Объяснения в тексте
На рис. 6-4 изображен систолический шум при аортальномстенозе. Шум при стенозе аорты возникает вследствие завихрениякрови при прохождении крови через суженное отверстие. Шумхорошо прослушивается на аорте и крупных сосудах. На ФКГ имеет характерную ромбовидную или веретенообразную форму, высокочастотный. Стеноз аорты вызывает перегрузку и гипертрофию левого желудочка.
На рис. 6-5 показан систолический шум при стенозе легочной артерии. Шум возникает вследствие завихрения крови при прохождении крови через суженное отверстие. Шум хорошо прослушивается в точке аускультации легочной артерии. На ФКГ имеет ромбовидную или веретенообразную форму, высокочастотный. Стеноз легочной артерии приводит к перегрузке и выраженной гипертрофии правого желудочка.
Рисунок 6-5. Стеноз легочной артерии Объяснения втексте
41
Рисунок 6-6. Митральный стеноз Объяснения в тексте
На рис. 6-6 представлена аускультативная картина при митральном стенозе. Диастолический шум возникает при прохождении крови через суженное левое атриовентрикулярное отверстиево время диастолы. На ФКГ шум среднечастотный мезодиастолическийначинается сразу после тона открытия митральногоклапана, обычно убывающий. При синусовом ритме (как на рисунке) характерно пресистолическое усиление шума, связанное с ускорением кровотока через митральное отверстие во время систолы предсердий. При мерцательной аритмии пресистолическое усиление исчезает. Наилучшая точка аускультации шума - верхушка сердца. В сочетании с хлопающим I тоном и тоном открытиямитрального клапана шум митрального стеноза образует ритм"перепела".
Нарушение гемодинамики при митральном стенозе приводит кгипертрофии и дилатации левого предсердия, а также к повышению давления в малом кругу кровообращения и, как следствие, к гипертрофии и дилатации правого желудочка.
При стенозе правого атриовентрикулярного отверстия отмечается такая же аускультативная картина, как при митральном стенозе, но вIV точке аускультации.
Рисунок 6-7. Недостаточностьаортальногоклапана Объяснениявтексте
На рис. 6-7 показан диастолический шум при недостаточностиаортального клапана. Шум формируется в результате регургитации крови из аорты обратно в левый желудочек во время диастолы. На ФКГ регистрируется высокочастотный протодиастолический убывающий шум.II тон на аорте ослаблен. Наилучшаяточка аускультации - точка БоткинаЭрба, однако шум такжевыслушивается на аорте и проводится к верхушке сердца.
Гемодинамические нарушения при недостаточности аортального клапана вызываютрезкую дилатацию и гипертрофию левогожелудочка.
42
Органическое поражение полулунных клапанов легочной артерии, приводящее к их недостаточности, встречается крайне редко. Как правило, причиной недостаточности является расширениелегочной артерии вследствие гипертензии в малом кругу кровообращения, и шум в таком случае является функциональным
(см. §7).
Рисунок6-8. Открытыйартериальныйпроток Объяснения в тексте
На рис. 6-8 представлен длительный шум при открытом артериальном (Боталовом) протоке. Шум является длительным, так как ток крови через проток является непрерывным. Наилучшее
место аускультации этого шума- II-III межреберье у левого краягрудины.
Сброс крови из аорты в легочную артериючерез открытый артериальный проток приводит к перегрузке правого желудочка, его гипертрофии и дилятации. На поздних стадиях порока, вследствиерезкой гипертрофии правого желудочка, возникает сброс крови в обратном направлениииз легочной артерии в аорту.
§7. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ШУМЫ СЕРДЦА
Функциональными называют шумы, возникающие при отсутствии органического поражения клапана сердца, однако связанные с какой-либо кардиальной или иной патологией. Наиболее частые причины функциональных шумов приведены в нижеследующей таблице.
Систолические шумы |
Диастолические шумы |
Длительные |
|
|
|
|
шумы |
Относительная митральная |
Относительный митральный стеноз при |
|
|
или трикуспидалъная |
аортальной недостаточности(шум Флинта) |
"Шум волчка" на |
|
недотаточность при |
|
яремной вене при |
|
расширении фирозного кольца |
Относительный митральный или |
тяжелой анемии |
|
дилатированного желудочка |
трикуспидальный стеноз приувеличении |
|
|
Относительный аортальный |
объема в предсердии (шум Кумбса) |
|
|
|
|
||
стеноз при |
увеличении |
Относительная недостаточность клапанов |
|
объемакрови в левом желудочке |
легочной - артерии при еерасширении (шум |
|
|
Расширение восходящей |
Грэхем - Стила) |
|
|
|
|
||
части аорты (аневризма) |
Относительная недостаточность клапанов |
|
|
Пролапс митрального |
аорты при ее расширении |
|
|
клапана |
|
|
|
Турбулентность крови за |
|
|
|
счет изменения скорости |
|
|
|
кровотока притиреотоксикозе |
|
|
|
43
или вязкости крови при анемии
Относительный пульмональный стеноз при увеличении объемакрови в правом желудочке
Турбулентность крови за счет изменения скорости кровотока притиреотоксикозе или вязкости крови при анемии
На рис. 7-1 показан систолический шум относительной митральной недостаточности, а на рис. 7-2 - относительной трикуспидальной недостаточности.
Относительная недостаточность атриовентрикулярного клапана возникает при резком расширении полости желудочка. В результате этого растягивается фиброзное кольцо клапана и возникает регургитация крови из желудочка в предсердие во время систолы, несмотря на отсутствие органического повреждения самогоклапана.
Рисунок 7-1. Относительная недостаточность митрального клапана Пунктиромпоказанисходный размер фиброзного кольца
Объяснения в тексте
Относительная митральная недостаточность может развиваться при:
-"митрализации" аортальных пороков сердца;
-миокардите (кардиомегалия);
-дилатационной кардиомиопатии (кардиомегалия);
-ишемической болезни сердца (кардиомегалия);
-инфаркте миокарда (некроз папиллярных мышц).
Кроме того, к функциональной недостаточности митральногоклапана относят случаи, связанные с патологией хордального аппарата: пролапс митрального клапана (см. §3) и некроз папиллярных мышц (иногда их отрыв) при инфаркте миокарда. Иногда относительную недостаточность атриовентрикулярного клапана называют подклапанной недостаточностью.
На ФКГ при относительной недостаточности митральногоклапана (рис. 7-1) на верхушке сердца отмечаются ослабление I тона и убывающий среднечастотный шум, занимающий обычновсю или почти всю систолу.
44
Рисунок 7-2. Относительнаянедостаточностьтрикуспидальногоклапана. Пунктиром показан исходный размер фиброзного кольца Объяснения в тексте
Относительная недостаточность трикуспидального клапана (рис. 7-2) развивается при:
-декомпенсации митральных пороков сердца;
-хроническом легочном сердце;
-ишемической болезни сердца (сердечная недостаточность);
-дилатационной кардиомиопатии.
На ФКГ у основания мечевидного отростка (IV точка аускультации) I тон ослаблен, сразу после него убывающий среднечастотный шум (может быть различной длительности). Характерно усиление шума на вдохе (симптом РивероКарвала).
Рисунок7-3. Относительный аортальный стеноз Объяснения в тексте
На рис. 7-3 показан систолический шум при относительномаортальном стенозе. Шум относительного аортального стенозавозникает при увеличении объема крови в левом желудочке и сохраненной сократительной способности миокарда. При этих условиях через нормальную аорту во время систолы проходит увеличенный объем крови, обусловливающий систолический шум.
Встречается данный шум при:
-аортальной недостаточности;
-митральной недостаточности;
45
-выраженной симпатикотонии.
На ФКГ шум имеет те же свойства, что и при органическомаортальном стенозе (см. § 6). Тоны сердца изменяются в соответствии с основной патологией.
На рис. 7-4 представлен систолический шум при аневризме аорты. Шум образуется в результате турбулентного потока крови в области резкого расширения аорты.
Аневризмы аорты возникают при:
-атеросклеротическом поражении аорты;
-сифилитическом аортите;
-травматических повреждениях аорты.
На ФКГ I и II тоны не изменены, в точке аускультации аорты фиксируется веретенообразный мезосистолический шум, обычно среднечастотный.
Рисунок 7-4. АневризмааортыОбъяснения втексте
Указанный выше в таблице пролапс митрального клапанаописан в § 3 как причина среднего систолического ритма галопа(см. рис. 3-19).
Упомянутый в таблице относительный пульмональный стенозпри увеличении объема крови в правом желудочке встречается приврожденных пороках сердца со сбросом крови слева направо: дефект межжелудочковой перегородки и дефект межпредсердной перегородки.
На рис. 7-5 показан диастолический шум относительного митрального стеноза при недостаточности клапанов аорты.
Митральный стеноз возникает из-за того, что струя регургитации крови из аорты во время диастолы оттесняет переднюю створку митрального клапана в просвет атри овентрикулярного отверстия. Сам митральный клапан при этом не имеет органических изменений.
На ФКГ I тон не изменен или ослаблен, тогда как при орга ническом митральном стенозе I тон - хлопающий или усиленный (см. § 6). Регистрируются два диастолических шума:
-шум 1 - протодиастолический шум аортальной недостаточности;
-шум 2 - пресистолический шум относительного митрального стеноза (шум Флинта),
преимущественно среднечастотный.
46
Рисунок 7-5. Относительный митральный стеноз при недостаточности аортального клапана шум 1- протодиастолическийшумаортальной недостаточности;шум 2- пресистолический шум относительного митрального стеноза(шум Флинта).
Объяснения в тексте
На рис. 7-6 изображен диастолический функциональный шумотносительного митрального стеноза, возникающего при увеличенном объеме крови в левом предсердии.
Шум обусловлен несоответствием площади митрального отверстия объему проходящей через него крови во время диастолы.Такая ситуация возникает при тяжелой митральной недостаточности, когдаза счет значительной регургитации крови из левого желудочка во время систолы возникает переполнение левого предсердия кровью.
На ФКГ, снятой на верхушке сердца,I тон ослаблен, отсутствует тон открытия митрального клапана (см. § 3 и § 6). Наряду с пансистолическим лентовидным шумом тяжелой митральной недостаточности (шум 1) фиксируется средиечастотный мезодиастолический шум функционального митрального стеноза (шум 2 -шум Кумбса). Шум Кумбса обычно сочетается с патологическимIII тоном (см. §3), располагаясь вокруг него.
Рисунок 7-6. Относительный митральный стеноз при увеличенном объеме крови в левом предсердии шум 1- пансистолическийшумнедостаточности митрального клапана;шум2мезодиастолическийшум относительного митральногостеноза(шум Кумбса). Пунктиромобозначенынормальные левого предсердия. Объяснения втексте.
Шум Кумбса может возникать и на трикуспидальном клапанепри тяжелой трикуспидальной недостаточности. Регистрируется он при этом у мечевидного отростка- в IV точке аускультации.
На рис. 7-7 изображен функциональный диастолический шум при относительной недостаточности клапанов легочной артерии.
47
Относительная недостаточность клапанов легочной артерии обусловлена неполным смыканием полулунных створок при резком расширении легочной артерии. Органическое поражение створок клапана при этом отсутствует. К гипертензии в легочнойартерии приводят следующие заболевания:
-митральные пороки сердца с выраженной вторичной легочной гипертензией;
-хронические заболевания легких (легочное сердце); некоторые врожденные пороки сердца:
-открытый Боталов проток, дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородок, дефекты развития легочной артерии;
-первичная легочная гипертензия.
На ФКГ, записанной на легочной артерии (II м/р у левого края грудины)II тон расщеплен или раздвоен: разделены аортальный и пульмональный компоненты (см. §3). За пульмональным компонентом регистрируется высокочастотный убывающий диастолический шум относительной недостаточности клапанов легочнойартерии (шум ГрехемСтила).
Рисунок 7-7. Относительная недостаточность клапанов легочной артерии
А и П - аортальный и пульмональный компоненты II тона. Пунктиром обозначены контуры нормальной легочной артерии
Объяснения в тексте
Указанная в таблице относительная недостаточность клапановаорты, как правило, обусловлена резким расширением аорты притяжелой артериальной гипертензии. На ФКГ шум имеет те же характеристики, что и при органической аортальной недостаточности (см. §6).
Длительный шум на яремных венах при тяжелой анемии начинается перед II тоном в систолу и, пересекая его, продолжается в диастолу. Диастолическая часть шума преобладает над систолической.
УПРАЖНЕНИЯ Задание 1. Точки аускультации сердца
Установите соответствие между обозначенными точками аускультации (1, 2, 3, 4) и клапанами сердца (а, б, в, г):
48
Варианты ответов: а)митральный клапан; б)аортальный клапан;в)клапан легочной артерии; г)трикуспидальный клапан.
Задание 2. Дополнительные точки аускультации
При каком пороке сердца (а-г) информативны указанные дополнительные точки аускультации: БоткинаЭрба
(1), М2 (2), О (3), сонная артерия (4)?
Варианты ответов: а) митральный стеноз; б) митральная недостаточность; в) стеноз аорты; г) аортальная недостаточность.
Задание 3. ЭлементыФКГ
Назовите элементы ФКГ (а-е) для каждого объекта, обозначенного стрелкой (1-6):
Варианты ответов: а) I тон; б)П тон; в) III тон; г) IV тон; д) систола; е) диастола.
Задание 4. Компоненты тонов сердца
Назовите компоненты I и II тонов (а-е) для каждого объекта, обозначенного стрелкой (1- 6 ).
49
Варианты ответов: а) предсердный компонент I тона; б) левожелудочковый компонент I тона; в) правожелудочковый компонент I тона; г) сосудистый компонентI тона; д) аортальный компонентII тона; е) пульмональный компонент II тона.
Задание 5. Изменение тонов сердца
Выберите из предложенных вариантов (а-о) верную трактовкудля приведенных ниже ФКГ (1-14).
50