ЭКГ, ФКГ, ЭхоКГ, радионуклиды
.pdf
Задание 7. Инфаркт миокарда
Назовите для случаев А-Г: а) локализацию; б) фазу; в) глубину ИМ
ОТВЕТЫ К УПРАЖНЕНИЯМ ПО ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ
Задание1 А.
а) нормальный синусовый ритм; б)1500 мм вмин/18мм=83вмин;
в)3.5ммх0.04с/мм=0.14с; в) 2.5 мм х 0.04 с/мм=0.1 с
Б.
а) синусовая брадикардия; б)1500ммвмин/31мм=48вмин;
в) 4.5ммх0.04с/мм=0.18с; в) 3 мм х 0.04с/мм=0.12с
Задание 2
A.Отклонение вправо (90°<α<120°) Б. Горизонтальное (0°<α<30°)
B.Нормальное (30°<α<60°)
21
Г. Граница между отклонением влево и резким отклонением влево(α= -30°) Д. Резкое отклонение вправо (α> 120°)
Е. Вертикальное (60°<α<90°)
Задание 3
A.Мерцание предсердий, тахисистолическая форма Б. Мерцание предсердий, нормосистолическая форма
B.Трепетание предсердий, 4:1
Г. Предсердная экстрасистола Д. Желудочковая экстрасистола Е. Аллоритмиятригеминия Ж. Аллоритмиябигеминия
3. Желудочковая тахикардия
Задание 4
A.АВблокадаII степени, 1-й тип (периоды Самойлова-Венкенбаха) Б. АВ блокадаIII степени (полная поперечная блокада)
B.АВ блокада II степени, 2-й тип с соотношением 2:1
Г. АВ блокада I степени
Задание 5 А.
а)блокада левой ножки;
б)- ширина комплексаQRS 0.13 сек;
- М-образный комплекс QRS в отведениях V5 и-V6; глубокий и широкий зубец S в отведениях V1 и V2
Б.
а)блокада правой ножки;
б) - ширина комплексаQRS 0.14 сек;
-М-образный комплексQRS в отведенияхV1 и V2,
-глубокий и широкий зубец S в отведениях Vs и V6
Задание 6 А.
а) гипертрофия левогожелудочка; б)- отклонение ЭОС влево;
- Rv5>Rv4;
- отрицательныйзубецTv4-v6
Б.
а) гипертрофия правого желудочка и правого предсердия; б) - отклонение ЭОС вправо;
-Rv1>Sv1;
-глубокийSv6;
-высокий остроконечный Р (P-pulmonale)
Задание 7 А.
а) нижний ИМ; б) стадия повреждения (острая);
в) о глубине можно говорить в более поздней стадии
Б.
а) нижний ИМ; б)стадия некроза (подострая);
в) крупноочаговый ИМ
В.
а) передне-перегородочно-верхушечный; б)стадия некроза (подострая);
в) трансмуральный
Г.
Необходимо дифференцировать между интрамуральным ИМ и ишемией вобласти верхушки и боковой стенки
22
Глава 2 ФОНОКАРДИОГРАФИЯ
§1. ТОЧКИ АУСКУЛЬТАЦИИ СЕРДЦА
При аускультации сердца всегда используются четыре основные точки аускультации: каждому клапану сердца соответствует своя точка. При необходимости уточнения характера патологических изменений могут быть использованыдополнительные точки аускультации, связанные с особенностямипроведения звуковых явлений.
На рис. 1-1 показаны основные точки аускультации.
Рисунок 1-1. Основныеточки аускультации сердца Ао - аорта, Л А - легочная артерия, ЛП - левое предсердие, ПП - правое
предсердие, ПЖ - правый желудочек, ЛЖ - левый желудочек. Объяснения в тексте
1-я точка расположена у верхушки сердца (в норме верхушечный толчок находится в V межреберье на 1,5-2 см кнутри от левой среднеключичной линии). В этой точке выслушиваетсямитральный клапан (МК).
2-я точка расположена во II межреберье у правого края грудины. В этой точке выслушивается аортальный клапан (АК).
3-я точка расположена во II межреберье у левого края грудины. В этой точке выслушивается клапан легочной артерии(пульмональный клапанПК).
4-я точка расположена у основания мечевидного отросткагрудины. В указанной точке выслушивается трикуспидальный клапан (ТК).
На рис. 1-2 показаны дополнительные точки аускультации.
Точка БоткинаЭрба (Б-Э) расположена вIII межреберье у левого края грудины. Эта точка особенно полезна в диагностике аортальных пороков сердца. Иногда ее называют пятой точкойаускультации.
Аускультация сонной артерии (СА) применяется для оценки проведения систолического шума при стенозе аорты.
Точка О появляется при значительной дилатации левогожелудочка и смещении верхушки сердца в левую подмышечную область. В эту точку проводится систолический шум при недостаточности митрального клапана.
Точка М2 расположена посредине между верхушкой сердца и левым краем грудины. В этой точке выслушивается тон открытиямитрального клапана при митральном стенозе.
23
Рисунок 1-2. Дополнительные точки аускультации Объяснения в тексте
§2. НОРМАЛЬНАЯ ФОНОКАРДИОГРАММА
Запись звуковых явлений, возникающих в сердце, называется фонокардиографией. Звуковые явления фиксируются отдельно нанизкочастотных, среднечастотных и высокочастотных каналах.Одновременно синхронно записывается ЭКГ. Фонокардиограмма(ФКГ) может регистрироваться во всех точках аускультации, описанных в 1-й главе. На рис. 2-1 представлена нормальная ФКГ, зарегистрированная на верхушке сердца.
Рисунок 2-1. Нормальная ФКГ на верхушкесердца Н/Ч-низкочастотныйканал,С/Ч-среднечастотныйканал, В/Ч-высокочастотныйканал.
Объяснениявтексте
I тон сердца совпадает по времени с окончанием комплексаQRS на ЭКГ и звучит в начале систолы желудочков.
II тон сердца записывается сразу после зубца Т на ЭКГ и звучит в начале диастолы желудочков.
I и II тоны состоят из отдельных компонентов, которые показаны на |
рис. 2-2. Происхождение |
|
компонентов I тона трактуется неоднозначно разными исследователями. |
Поэтомупредлагаемая схема |
|
является в значительной мере спорной, но удобна для понимания.I тон состоит из 4 компонентов: |
||
- |
предсердный компонент (Пр) возникает после систолыпредсердий; |
|
24
-левожелудочковый компонент (Л/Ж) образуется при закрытии митрального клапанаи вибрации миокарда левого желудочка;
-правожелудочковый компонент (П/Ж) создается призакрытии трикуспидального клапана и
вибрации миокардаправого желудочка;
-сосудистый компонент (С) связан с колебанием стенок аорты и легочной артерии в начале систолы желудочков.
II тон состоит из 2 компонентов:
-аортальный компонент (Ао) обусловлен смыканием полулунных клапанов аорты;
-пульмональный компонент (Пул) возникает при закрытии полулунных клапанов легочной артерии.
Рисунок 2-2. Компоненты I u II тонов сердца Объяснения в тексте
На рис. 2-3 показаны признаки нормального I тона. Признаками нормального I тона являются:
-на верхушке и у основания мечевидного отростка грудины он интенсивнее, чемII тон; интервалQ-I тон не превышает 0.06 с;
-интервал между лево- и правожелудочковым компонентами не превышает 0.04 с.
Рисунок 2-3. ФКГ-признаки нормальногоI тона (запись на верхушке сердца) Объяснения в тексте
25
На рис.2 - 4 показаны признаки нормальногоII тона. Признаками нормального II тона являются:
-на основании сердца его амплитуда больше амплитуды I тона;
-у взрослых интенсивность его на аорте и на легочной артерииодинакова;
-интервал между компонентами не превышает 0.04 с;
-пульмональный компонент составляет не более 2/3 от аортального.
Рисунок 2-4. Признаки нормальногоII тона
Аозаписьнааорте, ЛАзаписьна легочнойартерии,АКамплитуда аортального компонента,ПКамплитуда пульмонального компонента Объяснения втексте
Рисунок 2-5. III тон сердца (запись на верхушке сердца) Объяснения в тексте
На нормальной ФКГ могут быть зарегистрированы III и IV тоны сердца. Амплитуда этих тонов мала и они низкочастотны, поэтому аускультативно у здорового взрослого человека они неопределяются. На рис. 2-5 и 2-6 показаны ФКГ сIII и IV тонами сердца.
III тон сердца возникает в мезодиастолу и обусловлен колебанием миокарда желудочков при быстром наполнении кровью. III тон считается нормальным, если он малой амплитудыи фиксируется только на низко- и среднечастотном каналах ФКГ.
26
Рисунок 2-6. IV тонсердца (записьнаосновании сердца) Объяснения в тексте
IV тон сердца возникает во время сокращения предсердий- в пресистолу. Регистрируется после зубца Р на ЭКГ. IV тон считается нормальным, если он малой амплитуды и фиксируетсятолько на основании сердца на низкочастотном канале ФКГ.
§3. ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ТОНЫ И РИТМЫ СЕРДЦА
При определенных условиях может происходить изменениетонов сердца: ослабление, усиление, расщепление, раздвоение илипоявление добавочных тонов. Может изменяться либо только один из тонов, либо два и более тонов.
На рис. 3-1 показано усилениеI и II тонов сердца. Причины усиления обоих тонов сердца:
1) Тахикардия при:
-физической нагрузке;
-нарушениях ритма;
-тиреотоксикозе;
-анемии.
2) Хорошее проведение звуков при тонкой грудной стенке.
Рисунок 3-1. Усиление обоих (I u II) тонов сердца Верх-записьнаверхушке,Осн-записьнаоснованиисердца Объяснениявтексте
На рис. 3.2 показано ослаблениеI и II тонов сердца. Причины ослабления обоих тонов сердца:
27
1)Снижение сократительной функции миокарда при:
-ИБС, атеросклеротическом кардиосклерозе;
-ИБС, инфаркте миокарда;
-миокардите;
-кардиомиопатии.
2)Плохое проведение звуков (приглушение тонов) при:
-ожирении;
-эмфиземе легких;
-гидроперикарде.
Рисунок 3-2. Ослабление обоих (I и II) тонов сердца Объяснениявтексте
На рис. 3-3, 3-4, 3-5 и 3-6 показаны варианты усиленияI тона при:
-синусовом ритме;
-мерцательной аритмии;
-экстрасистолической аритмии;
-полной атриовентрикулярной блокаде.
Рисунок 3-3. Усиление I тона при правильном синусовом ритме Объяснения в тексте
Причиной усиленияI тона при синусовом ритме (рис. 3-3) являются :
- уменьшение кровенаполнения желудочков во время диастолы при митральном или трикуспидальном стенозе; - склероз створок атриовентрикулярных клапанов при указанных пороках.
При мерцании предсердий (рис. 3-4) усилениеI тона возникаетв связи со снижением диастолического объема крови в желудочках из-за отсутствия систолы предсердий и резкого укорочения диастолы.
28
Рисунок3-4. УсилениеI тонапримерцаниипредсердий Объяснениявтексте
При экстрасистолии (рис. 3-5) I тон усиливается в связи суменьшением диастолического объема желудочков из-зарезкого укорочения диастолы.
Рисунок 3-5. УсилениеI тона приэкстрасистолииЕХ-желудочковаяэкстрасистола. Объяснениявтексте
Показанный на рис. 3-6 вариант усиленногоI тона, описанныйН.Д. Стражеско как "пушечный"I тон сердца, наблюдается приполной АВ блокаде в случае, когда сокращение предсердийнепосредственно предшествует сокращению желудочковна ЭКГ стрелкой показаны близко расположенные друг к другу зубцыриR.
Рисунок 3-6. "Пушечный" тон Стражеско при полной АВ-блокаде Объяснениявтексте
На рис. 3-7 показано ослабление толькоI тона сердца.
Рисунок 3-7. Ослабление I тона без ослабления II тона Объяснениявтексте
29
Основные причины ослабленияI тона:
1)Деформация атриовентрикулярных клапанов при:
-митральной недостаточности;
-трикуспидальной недостаточности.
2)Отсутствие периода замкнутых клапановпри:
-митральной недостаточности;
-трикуспидальной недостаточности;
-аортальной недостаточности.
3)Выраженная гипертрофия миокарда при:
-аортальном стенозе;
-гипертрофической кардиопатии.
На рис. 3-8 и 3-9 представлено усилениеII тона, которое возникает за счет усиления аортального компонента (акцент II тона на аорте) либо пульмонального компонента (акцентII тона на легочной артерии).
Акцент II тона на аорте возникает в следующих случаях:
1)Резкое повышение артериального давления при:
-гипертонической болезни;
-симптоматических артериальных гипертензиях.
2)Атеросклероз аорты.
Рисунок 3-8. Акцент Итона на аорте Объяснениявтексте
Акцент II тона на легочной артерии (рис. 3-9) возникает в связи с резким повышением давления в малом кругу кровообращения при:
-митральных пороках сердца;
-врожденных пороках сердца;
-левожелудочковой сердечной недостаточности;
-легочном сердце.
На ФКГ (рис. 3-9) усилен пульмональный компонентII тона.
30