ЭКГ, ФКГ, ЭхоКГ, радионуклиды

Гипертрофия левого желудочка (рис. 7-3) сопровождается отклонением ЭОС влево, что проявляется высоким зубцом R в I и aVL отведениях, а также глубоким зубцом S в III отведении (см. §3). Кроме того, ЭОС смещается кзади в горизонтальнойплоскости. Это сопровождается нарастанием амплитуды зубцаR в отведенииV6 (имеет место соотношениеRv6 > Rv5 > Rv4) с одновременным углублением зубцаS в отведенииV1. Наряду с этим, в гипертрофированном миокарде левого желудочка изменяется направление реполяризации, и, как следствие, в тех отведениях, гдерегистрируется наиболее высокий зубецR (I, aVL, V5, V6), формируется отрицательный зубец Т. Гипертрофия левого желудочка наиболее часто наблюдается у больных с артериальной гипертонией различного генеза (эссенциальная, почечная, эндокринная) иаортальными пороками сердца.

Рисунок 7-4. Гипертрофияправогожелудочка

Гипертрофия правого желудочка (рис. 7-4) дает смещение ЭОС вправо, что определяется по высокому зубцу R в III и aVF отведениях, а также глубоким зубцомS в I и aVL отведениях (см. §3). В то же время ЭОС смещается кпереди в горизонтальной плоскостии вызывает нарастание амплитудыR в отведенииV1 (часто имеетместо соотношение Rv1 > Sv1) с одновременным углублением зубца S в отведенииV6. Основной контингент пациентов с выраженнойгипертрофией правого желудочка составляют больные с хроническим легочным сердцем, митральным стенозом и врожденными пороками сердца.

§ 8. ИНФАРКТ МИОКАРДА

Инфаркт миокарданекроз сердечной мышцы (обычно левогожелудочка), развивающийся вследствие резкого ограничения коронарного кровотока.

Стадииразвитияочаганекроза

Процесс формирования очага некроза при инфаркте миокарда (ИМ) проходит несколько последовательных стадий, имеющиххарактерные электрокардиографические признаки.

Наиболее ранняя стадияишемия миокарда (рис. 8-1, А) характеризуется чаще всего глубоким отрицательным зубцом Т, регистрирующимся в самом начале приступа коронарных болей. Эта стадия длится не более 1 часа.

Классическим признаком следующей стадииповреждения миокарда (рис. 8-1, Б) является выраженная элевация (подъем) сегмента ST выше уровня изоэлектрической линии. Зубец Т становится положительным. Стадия повреждения видна на ЭКГ в течение 4-6 часов и часто обозначается как острая.

О переходе стадии повреждения миокарда в стадию некроза(рис. 8-1, В) свидетельствует формирование патологического (глубокого и широкого) зубцаQ параллельно со снижением амплитуды (регрессом) зубцаR. Сегмент ST снижается, но остаетсяприподнятым над изолинией. Кроме того, начинает формироваться отрицательный зубец Т. Указанные изменения ЭКГ держатся 2-3 суток. Стадию некроза иногда называют подострой.

В стадии заживления (восстановительной) заканчивается формирование зубцаQ и регрессR, сегментST возвращается на уровень изоэлектрической линии, образуется глубокий отрицательный зубец Т (рис. 8-1, Г). Эта стадия продолжается всреднем 4-6 недель.

13

Последняя стадия - рубцовая (рис. 8-1, Д.) отличается отпредыдущей - восстановительной лишь меньшей глубиной зубца Т. Электрокардиографические признаки Рубцовых изменениймиокарда сохраняются на всю жизнь.

Рисунок 8-1. Стадии развития очага некроза

Глубинапоражениямиокарда

Оглубине поражения миокарда можно судить по величине патологического зубцаQ, образовавшегося к концу восстановительной стадии (через 4-6 недель от начала развития ИМ). Если очагнекроза расположен глубоко в толще миокарда желудочка, то патологический зубецQ может отсутствовать (рис. 8-2, А). Признаком ИМ в данном случае является лишь глубокий отрицательныйзубец Т. Такой ИМ чаще всего называют интрамуральным, иногдаnon-Q ИМ (ИМ без зубцаQ). Более массивный некроз приводит к образованию патологического зубцаQ и выраженному регрессузубца R (рис. 8-2, Б). Этот тип ИМ называется крупноочаговым.ИМ, при котором поражается насквозь вся стенка сердца, называется трансмуральным (рис. 8-2, В). Признаком трансмуральногоИМ является комплексQS, возникающий вследствие полногоисчезновения зубца R и слияния патологического зубца Q с зубцом S.

Рисунок 8-2. Изменения ЭКГприразличной глубинепоражения миокарда

Локализация инфаркта миокарда

С помощью ЭКГ можно дифференцировать передний и задний ИМ. При этом передний ИМ подразделяется на передне-перегородочный, собственно передний, верхушечный и боковой.Задний ИМразделяют на нижний (диафрагмальный) и собственнозадний (задне-базальный). Если очаг некроза захватывает и переднюю, и заднюю стенки, то говорят о циркулярном ИМ. Крайнередко встречается ИМ правого желудочка.

Для определения локализации очага некроза используются как отведения от конечностей (I, II, III, aVR, aVL, aVF), так и грудныеотведения (V1-V6). Принцип топической диагностики ИМ заключается в том, что характерная динамика развития некроза(описанная выше) наблюдается в тех отведениях, оси которых указывают на пораженную стенку сердца (рис. 8-3).

14