Реакция на изменение положения тела в пространстве.

Мышечный тонус. Вначале просто смотрим движения и оцениваем тонус. Асимметрия или симметрия верха и низа тела, правой и левой стороны туловища.

На спине:

Живот работает снизу вверх, при сгибании ног и начале поворота следить за работой мышц живота. Вначале прямые мышцы живота, от симфиза к грудине, затем внутренние косые с лицевой стороны (со стороны начала поворота), затем наружные косые со стороны в которую поворачивается.

На боку:

Направление – в верхнюю треть плечевой кости.

Давление тела должно приходить на верхнюю треть плеча и головку плечевой кости. У ДЦП – приходиться на локоть, в плечо вперед.

Шея вытягивается, голова приподнимается и поворачивается. При ДЦП – переместить акценты давления, на ость давление должно быть больше.

Опорная нога всегда нижняя (верхняя треть бедна). Нижняя нога согнута не больше 90 в тазобедренном суставе для поворота (иначе не возможно). Насколько отвели плечо вперед настолько отводим таз назад, центральная точка всегда посередине боковой поверхности тела.

Используем разные хваты, в том числе пальцы в замок.

Разные исходные положения пациента – на одном боку, на другом боку, поперек кушетки ногами к себе, головой к себе.

Осевой орган – туловище + голова.

Вначале формируем опорную функцию туловища (верхняя часть грудной клетки в исходном положении – лежа на спине).

Носить ребенка лучше согнув одну ногу и обхватив ее своей рукой – одна нога растягивается сзади, другая впереди – это более физиологично.

Хиари II – мальформация – остановка дыхания. Надо взять на руки на грудную клетку положить холодную тряпочку.

Взрослый человек – лицом ко мне, локоть не свешивается. Поза 4Б – нижняя нога 90в тазобедренном суставе и в коленном суставе, верхняя нога - ложиться на свод стопы, нижняя треть лопатки – латеральный надмыщелок бедра. Давление в надмыщелок вертикально вверх.

На боку, конечное положение – положение на четвереньках.

1 – на спине

2 – на боку ноги ассиметрично, свободно

3 – две ноги меньше угла в 90 вместе, поднимаем вверх

4А – нижняя нога 120 в тазобедренном суставе, 90коленный сустав

4Б – нижняя нога 90 в тазобедренном суставе, 90коленный сустав, верхняя нога в своде стопы, подъем двух ног.

Вариации:

1 – со стороны спины – животом или грудной клеткой упираемся в нижнюю треть лопатки, одной рукой берем латеральный надмыщелок бедра, другой рукой берем медиальный надмышелок бедра (нога находиться в сгибании и хорошем отведении). Можем варьировать в опоре на нижнее бедро – от верхней части до колена.

2 – верхняя рука в «рукав», своим тазом (животом) упор в нижнюю треть лопатки, нижняя нога согнута больше 120и берем ее за латеральный надмыщелок, прижав.

Диагностика.

Каждое движение определяется постуральной реактивацией и механизмом подъема.

Ребенок может делать движения только если постуральная реактивация правильная, ребенок рождается с ней, она заложена в ЦНС. Способность проявлять движения заложена на бессознательном уровне.

Постуральная реакция – способность тела реагировать на изменения положения, в том числе и с другим человеком. С развитием ребенка постуральные реакции все больше развиваются.

Моторный скрининг – система описывает все положения тела в пространстве (диагностика по Войта).

В зависимости от возраста реакции Войта выглядят по-разному.

Важно смотреть на первую реакцию, которую делает ребенок.

На животе подъем вверх, ладонь под животом, быстрый подъем вверх. Этот осмотр, 7 позиций, хороший специалист делает за 20минут.

1. Положение (реакция растяжения за руки): «Тянуть ребенка» за руки вкладываем указательные пальцы в кисть ребенка, немного поднять руки, поиграть, затем поднять до 45 ребенка (полусидя).

Оценка:

0-6 недель – у ребенка голова назад ноги лежат прямо.

6н-3 месяцев – голова по оси туловища.

4-6 месяцев – голова по оси туловища, сгибает ноги и руки, напрягает живот.

7-8 месяцев – голова по оси или больше, руки согнуты, ноги прямые, чуть вверх.

С 9 месяцев – голова по оси или больше, руки согнуты, ноги прямые вниз на стол.

Признаки проблем: при подъеме за руки – дрожание тела.

2. Реакция Ландау: Ладонь надо животом, поднять и опустить.

Оценка:

0-6 недель – голова опущена

2-4 месяцев – голова по оси туловища, ноги руки полусогнуты

С 6 месяцев – спина прямая, голова прямая, ноги согнуты

Признаки проблем: происходит дрожание тела.

3. Когда ребенок висит: берем за боковые поверхности туловища из исходного положения на животе, большие пальцы на спину не кладем.

Оценка реакции ног:

0-6 недель – ноги немного согнуты

6н-7 месяцев – ноги немного согнуты

С 8 месяцев - распрямление ног

Признаки проблем: при подъеме ощущаем дрожание тела

4. Реакция поворота на бок: поднять ребенка и повернуть на бок, затем на живот, только затем на другой бок. Из исходного положения – лежа на живот, ногами к себе.

Оцениваем вверху лежащих конечностей:

0-10 недель – верхняя нога вперед вниз, образует перекрест (верхняя нога скрещивается сверху другой)

С 10 недель – ноги согнуты и разведены

До 7 месяцев – сгибание нога, привидение ногу животу, разведение колен.

Конец 8 начало 9 месяца – ноги прямые, подтянуты к животу – готовность к хождению.

5. Стороннее горизонтальное поднятие по Коллинсу: на бок спиной к себе, нижняя рука 90 к туловищу и ладонь раскрыта (расслабленно постучать рукой по столу или разогнутым мизинцем). Взять проксимально за плечевой конец и бедро. Невысоко приподнимаем над столом.

Оцениваем нижние конечности:

0-6 недель – разгибание нижних конечностей

7н-3 месяца – нога согнута и развернута, рука тоже согнута, но меньше.

3-6 месяцев – ребенок пытается опираться, нога согнута.

С 6 месяцев – нога согнута по оси туловища, рука практически опирается/положение опоры.

При Эрбе – нельзя брать за плечевой конец, только за плечевой сустав.

При дисплазии бедер – можно брать за бедро.

При вялой ситуации (спина бифида) – берем за тазобедренный сустав

Если видна реберная дуга – всегда слабый живот, который приводит к плохой координации в работе между передней поверхностью тела и мышцами поясницы.

6. На спине, ногами к себе, голова посередине (можно головой к себе, с опорой на локти). Захват обоих ног у бедренного сустава, проксимально за бедро (локти в сторону)

Оценка движения рук:

1. месяц - вперед.

1-3 месяца – в бок

2 триместр – поднимает вверх

3 триместр – затем полностью поднимает

4 триместр – опускает руки к животу

7. Исходное положение на спине, за проксимальный конец бедра, но за одну ногу, поднимаем вверх.

Оцениваем свободную ногу.

0-6 недель – свободная нога выпрямляется и затем сгибаться

7н-3 месяца – сразу сгибается нога

Когда начинаем терапию:

6-7 реакций норма – можно не начинать

1-3 – следить (никакой терапии)

3-5 – больше наблюдать, следить

Больше 5ти реакций не нормально – лечить. Постуральный возраст (возраст двигательного развития) и календарный возраст. После 14 месяцев проверять по реакциям Войта нет смысла, т.к. ребенок может много моделировать собственных движений, он просто не даст провести тесты.

В III трименоне при диагностике есть сочетание 1положения и 3положения (дрожание тела)

Возраст	Здоровый				Больной
	И.п. на спине	И.п. на животе		И.п. на спине		И.п. на животе
6 недель	Фиксация взгляда				Нет фиксации взгляда
3 месяца		Опора на локти		Голова в ассиметрии и запрокинута, плечи не опустились, лопатки не зафиксированы на спине, не берет руки в рот и не приводит в центральной линии, в спонтанной моторике движения ногами слабые, амплитуда маленькая, иногда при повороте головы можно увидеть АШТР.		Локти низко, иногда подняты, ладошки в кулаки, ассиметричное поднятие головы, никакой координации между дорзальными и вентральными мышцами, голова смещена вперед, не опирается на предплечье, больше опора на лучезапястный сустав, хвостик поднят, ноги выпрямлены.
	Дистонический захват (не целенаправленный)				Захват появляется намного позже
5 месяцев	Уверенное положение, поэтому может поворачивать голову в разные стороны, может согнуть ноги и исследовать колени, ступни играют между собой.	Опора на прямые руки на основание ладони, после 6 месяцев на всю ладонь.		Ребенок не знает о своих ногах (при захвате руками не сгибает ноги, если ноги не сгибаются, значит, ребенок о них ничего не знает), плечи подняты как у новорожденного. Нет опоры на все предплечье, копчик поднят.		Достигает опоры позже или вообще не опирается.
	Кисть в супинации. Координированная передача игрушки из руки в руку.				Кисть в пронации, движения рук зависят друг от друга, правая рука не может действовать без левой.
6 месяцев	Переворот координированный		Опора: корень ладони, запястье, пястье, пальцы.		Нет координированного переворота, поворот с помощью рефлекса Дисплейна (голова, затем плечи, затем таз)		Ассиметрия опоры на руки, если ребенок к этому моменту ее достиг. Нет амплитуды тонов голоса.
6-8 месяцев	Ребра опускаются вниз (в момент вертикализации), распрямляются, увеличивается грудная клетка за счет уменьшения давления на живот. Опускаются плечи.				Грудная клетка плоская, нет опоры на локти, дыхание животом, мышцы живота слабые. Плечи не опускаются.
7-8 месяцев	Поза садового карлика, опора на конечности				Поза садового карлика появляется позже, качество позиции хуже.
3-4года	Звуки на выдохе, несколько слов сожжет сделать с задержкой на вдохе, на выдохе медленно опускаются.				Дыхание животом из-за нехватки движений ногами, мышцы живота слабые, вдох короткий, грудная клетка сразу уменьшается. Разговор происходит на выдохе, речь отрывистая, не хватает объема вдоха. Вдох короткий, грудная клетка сразу уменьшается, нет контроля над дыханием, не могут набрать много воздуха в легкие, говорят тихо, для произношения слов используют мышцы живота.

Механизмы усиливающие разгибание ног	Признаки патологии	Борьба с механизмами
Показываем игрушку перед лицом, появляется радость и усиление распрямления ног	Гиперэкстенция головы вперед	Играть с ребенком в исходном положении на боку или животе, чтобы не было усиления распрямления, не давать игрушки в исходном положении на спине
Подъем головы вперед и поворот по сторонам в исходном положении на спине (любопытство)	Поздние движения	Игрушки показываем только сбоку, не давать игрушки в исходном положении на спине
Когда родители вертикализируют ребенка (ставят на ноги). Это приводит к возникновению патологического стереотипа опоры. Движения ребенка ухудшаются или остаются на одном уровне, т.е. развитие движения ребенка идет не как у здорового ребенка.	Изменения – патологические движения со стороны поражения	Не поднимать и не ставить ребенка на ноги

Клонусы – 6ть ударов в минуту и минимум 3 секунда продолжаются.

При сгибании ноги несколько раз, с каждым последующим движением тонус увеличивается и появляется феномен «складного ножа» . До 6ти месяцев мы не говорим о спастическом развитии ребенка, об атаксии, об атетозе – говорим об опасности развития болезни. Центральные нарушения координации движения. Только после 6ти месяцев можем судить по какому пути будет развиваться болезнь (спаситика, атаксия, атетоз)

Войта открыл, что образец физиологического движения является идентичным как в I трименоне.

1. Положение

2. Зона

3. Направление давления

1. Локоть – локтя не двигается, допускается изменение направления каудально, дорзально, краниально, медиально. Если нет ответа со стороны данной точки можно сменить с каудального на краниальное направление. Движение в локте не разрешено. Точка мыщелок локтя.

2. Нижняя треть лопатки – вентрально, латерально, краниально. Направление в локоть.

3. Пятка – вентрально, краниально, латерально. Возможно движение в таз, либо в колено.

4. Ость – дорзально, медиально, каудально.

5. 7-8межреберье, высшая точка спины – привести в «0» позицию плечо (поднять), нащупать угол лопатки и на одно ребро вниз. Вентрально, медиально, краниально. Направление к опорному локтю. Иногда к колену.

6. Ягодица – Давление всегда в противоположное колено. Верхний внешний квадрат, как инъекция. В зависимости как согнута нога.

7. Акромион – дорзально, медиально, каудально диагонально. Передняя кромка плеча.

8. Радиалис – внутренняя ротация и в сторону плеча - происходит. Лицевая рука делает радиальный захват.

9. Вспомогательные зоны. Медиальный надмыщелок – лицевая зона, латеральный надмыщелок – затылочная зона на бедре. Так же лицевая сторона 7-8 межреберье со стороны груди.

Голова на 30 в поворот, шея длинная – 3 месяца. Лицевая рука делает радиальный захват. Затылочная рука – ротация, экстензия, отведение, супинация, движение соответствует приблизительно 6 месяцам.

45обдукция в тазобедренном суставе. Сгибание в колене 90. Пятка по вертикали противоположной суставной линии бедра.

На животе обязательное условие фиксация пятки. При не достаточной опускании пятки, можно положить ногу пациента себе на бедро или спустить колено, или изменить углы, согнуть ногу под пациента шагово вперед. Все остальные зоны можно комбинировать. Направление нажатия (вектор) не должны пересекаться.

Пятка – ступня поднимается, бедро поднимается вверх, угол колена изменяется. Туловище идет вперед.

Задействованы две точки лоокоть и пятка – с лицевой стороны бедро приходит в обдукция, внешния ротация, боковая флекция. Ступня лицевой стороны – дорзально, немного поднямается вверх. Затылочная стопа – противоположное движение, пальцы сгибаются. Одна стопа в инверсии другая эверсия.

Лопатка – 7-8 межреберье вереди, спина – илиака – глютеус.

Взяли зону и ждем ответной реакции, бывает достаточно долго.

Реакция зависит от – длительности и количества зон.

При дисплазии бедра

1. Пятка, локоть

2. Глютеус

3. Надмыщелок бедра

4. 7-8 межреберье впереди

При дисплазии бедра при ДЦП можно брать в исходном положении на боку.