- •Сепсис в начале XXI века: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение
- •1. Сепсис: определение, диагностическая концепция, патогенез и интенсивная терапия
- •2. Хиругическое лечение сепсиса
- •1. Оценка клинической эффективности отдельных
- •1.1 Дренирование гнойных полостей.
- •1.2 Хирургическая обработка очага с целью удаления
- •1.3 Хирургическая обработка очага с целью удаления
- •2. Дифференцированный подход к лечению источника
- •2.1 Оценка показаний к активной хирургической тактике контроля
- •2.2 Временные категории выполнения оперативного вмешательства
- •3. Использование уровней доказательности и
- •3.1 Некротизирующие инфекции мягких тканей
- •3.2 Гнойно-септические осложнения панкреонекроза
- •3.3 Дополнительные исследования для диагностики глубоко
- •3.4 Санация очагов интраабдоминальной инфекции
- •3.5 Хирургическая обработка с целью удаления инфицированных
- •3.6 Выполнение разгрузочных операций, полное отведение пассажа
- •3.7 Диагностическая неопределенность
- •3. Антимикробная терапия сепсиса
- •Предположительная этиология сепсиса в зависимости от локализации первичного очага
- •4. Респираторная терапия при тяжелом сепсисе
- •1. Оптимизация газообмена
- •2. Уменьшение работы дыхания и снижение потребления
- •3. Предотвращение динамического перераздувания альвеол
- •4. Предотвращение коллабирования альвеол и мелких
- •6. Предотвращение прогрессирования органной легочной и
- •1. Вентиляция малыми дыхательными объемами
- •2. Применение оптимального пдкв
- •3. Использование маневров рекрутирования альвеол
- •4. Протективная вентиляция легких
- •5. Вентиляция легких в положении лежа на животе
- •1. Высокочастотная вентиляция легких
- •2. Вентиляция легких с инверсным соотношением вдоха к
- •3. Ингаляционное применение оксида азота (II)
- •4. Экстракорпоральная мембранная оксигенация
- •1. Неинвазивная вентиляция легких
- •5. Иммунокорригирующая терапия сепсиса.
- •6. Профилактика стресс-повреждений желудочно-кишечного тракта у больных в критическом состоянии
2. Хиругическое лечение сепсиса
В общем смысле принципы хирургического вмешательства на очагах
инфекции, столь ярко и образно представленные в классических трудах
39
В.Ф.Войно-Ясенецкого и постоянно совершенствующихся в ведущих
специализированных клиниках, достаточно хорошо известны практическим
хирургам, однако для методических рекомендаций, способных принести реальную
пользу, этого мало. Необходимо объективное, статистически-корректное
обоснование, полученное в условиях рандомизированного проспективного
исследования , и здесь-то и возникают значительные трудности. Они связаны с
неоднородностью клинических ситуаций, развивающихся в условиях тяжелого
сепсиса и требующих нестандартных клинических решений, разнообразие
которых превышает численность типовых вариантов любого из перечисленных
выше методов интенсивной терапии и даже их совокупности. Вместе с тем, и
отказ от обобщения установок, если они ориентированы на принципы
доказательной медицины, а не на отдельные, пусть даже показательные примеры
из практики, по понятным причинам неуместен.
Учитывая вышесказанные замечания, в качестве исходной позиции для
подготовки предлагаемых методических рекомендаций, регламентирующих
хирургическую тактику, нами были использованы главные системообразующие и
композиционные подходы, составляющие основу решения научно-практической
задачи.
На основе критериев доказательной медицины обсуждаются и
оцениваются решения клинических задач посредством трех типовых
разновидностей хирургического вмешательства:
· дренирование гнойных полостей;
· удаление очагов инфицированного некроза;
· удаление внутренних источников контаминации –
колонизированных имплантатов (искусственных клапанов сердца,
сосудистых или суставных протезов), инородных тел, временно с
лечебной целью внедренных в ткани или внутренние среды организма
(трубчатых дренажей и катетеров), а также удаление или проксимальное
отключение (отведение) потока содержимого дефектов полых органов,
рассматриваемых в качестве источников инфицирования.
1. Оценка клинической эффективности отдельных
разновидностей типовых оперативных вмешательств
1.1 Дренирование гнойных полостей.
40
В абсолютном большинстве случаев речь идет о дренировании
абсцессов. Абсцесс – ограниченное скопление тканевого детрита, бактерий и
лейкоцитов. Отграничение является следствием воспалительной инфильтрации
окружающих тканей и сопутствующего воспалению коагуляционного каскада,
сопровождающихся генерацией и организацией фибрина. В результате
образуется фиброзная капсула, формирующая стенки абсцесса.
Смысл дренирования – в поддержании постоянного оттока жидкого
содержимого из ограниченной полости, образовавшейся вследствие
инфекционно-деструктивного процесса. Дренирование может быть закрытым
(герметичным) или открытым (допускающим поступление воздуха в дренажную
систему), аспирационным или ирригационно-аспирационным, постуральным
(зависимым от положения тела пациента), сифонным (обеспечивающим
попеременное заполнение и опорожнение полости), проточным (осуществляемым
с помощью перфорированной трубки, проходящей через полость и орошающей ее
током жидкости). Следует иметь в виду, что современные марлевые салфетки,
приготовленные из синтетических и полусинтетических материалов полностью
утратили капилляроскопичность и не могут использоваться в целях дренирования.
Если абсцесс представляет собой хорошо отграниченную замкнутую
полость он может быть достаточно быстро ликвидирован путем чрезкожного
дренирования. В том случае, если одна из стенок абсцесса тесно прилежит к
стенке полого органа (кишки) или находится с ней в едином инфильтрате, может
наступить естественная самоликвидация абсцесса путем внутреннего
дренирования в полый орган. Однако если в аналогичной ситуации осуществить
чрезкожное дренирование глубокого абсцесса, содержимое абсцесса устремится
по пути наименьшего сопротивления, то есть через кожную рану, увлекая за собой
содержимое кишки. В результате образуется глубокий кишечный свищ, закрытие
которого представляет собой самостоятельную проблему. Указанные
обстоятельства определяют необходимость более полноценной дооперационной
диагностики расположения межпетельного абсцесса в целях выбора адекватной
хирургической тактики. По той же причине представляет опасность чрезкожное
вскрытие перифокальных абсцессов при дивертикулах сигмовидной или реже –
других отделов ободочной кишки. В таком случае вследствие перфорации
тонкостенного дивертикула перифокальный абсцесс имеет изначальное
сообщение с полостью толстой кишки и поэтому чрезкожное его дренирование
41
нерационально. Операция должна быть спланирована таким образом, чтобы
риск контаминации окружающих тканей был минимальным.