1. Вентиляция малыми дыхательными объемами

Применение малых дыхательных объемов позволяет уменьшить

проявления волюмотравмы и избежать высоких транспульмональных

давлений. По данным крупнейшего мультицентрового рандомизированного

контролируемого исследования, проведенного ARDSnet в 41 центре и

включившего 861 пациента, использование малых дыхательных объемов (6

мл/кг массы тела) приводит к снижению летальности при ОПЛ/ОРДС на 8.8 %

(снижение относительной летальности 22%). Это единственное исследование

среди аналогов, в котором отмечались статистически достоверные разницы по

величинам дыхательных объемов и давлениям плато среди групп с

использованием доверительных интервалов, кроме того количество

рандомизированных пациентов в этом исследовании значительно превышает

сумму пациентов в других аналогичных исследованиях. Рекомендовано

90

применение дыхательных объемов 6 мл/кг массы тела у пациентов с

ОПЛ/ОРДС вследствие тяжелого сепсиса.

2. Применение оптимального пдкв

Оптимальное ПДКВ является одним из важнейших факторов

защиты легких от вентилятор-индуцированного поражения легких

(ателектатической травмы) и обеспечения оксигенации артериальной крови за

счет поддержания альвеол «открытыми». Эмпирически доказано, что

применение ПДКВ при ОПЛ/ОРДС менее 10 см вод.ст. приводит к увеличению

летальности. Величины оптимального ПДКВ при ОПЛ/ОРДС преимущественно

находятся в пределах 10-15 см вод.ст. Подбор ПДКВ осуществляется по петле

«давление-объем» или кривой квазистатической податливости, при этом

устанавливаемый ПДКВ должен быть на 2 см вод.ст. выше нижней точки

перегиба на петле «давление-объем», при этом должен быть макисмальный

респираторный индекс и минимальное угнетение гемодинамики.

3. Использование маневров рекрутирования альвеол

Маневр рекрутирования альвеол – терапевтический прием,

направленный на расправление частично коллабированных (потенциально

рекрутируемых, «нестабильных») альвеол. По данным многоцентровых

рандомизированных контролируемых исследований с использованием

компьютерной томографии рекрутирование альвеол позволяет значительно

увеличить количество функционирующих альвеол, увеличить респираторный

индекс и уменьшить фракцию шунта («открыть» легкие). Применение маневров

рекрутирования осуществляется в ранней стадии ОРДС (до развития

фибропролиферации), причем пациенты с «внелегочным» ОРДС лучше

отвечают на маневр, чем пациенты с первичным поражением легких. Маневр

рекрутирования может выполняться как в положении лежа на спине, так и в

положении лежа на животе (более эффективно). Перед началом маневра

пациенту вводят седативное вещество и миорелаксант и проводят анализ

газового состава артериальной крови. Маневр осуществляется созданием

постоянно положительного давления (CPAP, Pinsp) в 40 см вод.ст. на 30-40

секунд с последующим возвратом к установленным параметрам

респираторной поддержки и подбором оптимального ПДКВ для

предотвращения повторного коллабирования альвеол, которое составляет

обычно в среднем 12-15 см вод.ст. В период выполнения маневра

осуществляется мониторинг АД, ЧСС, SpO₂. После маневра проводится

91

повторный анализ газов артериальной крови. При отсутствии

эффекта маневр можно повторить. Учитывая возможность

«дерекрутирования» альвеол часто требуется повторное применении маневра

через несколько часов.