Задача 9.

1. Corynebacterium diphtheriae -возбудитель дифтерии

Дифтерия - острое инфекционное заболевание, характеризующее­ся фибринозным воспалением на месте входных ворот (чаще всего глот­ки) и тяжелой интоксикацией организма с преимущественным поражением сердца, почек и нервной системы.

Возбудители дифтерии - токсигенные штаммы C.diphtheriae. Они входят в группу коринеформных бактерий, относятся к роду Corynebacterium. К этому же роду принадлежат C.pseudodiphtheriae, C.xerosis и другие представители нормальной микрофлоры слизистых оболочек (их сборное название - "дифтероиды"), от которых необходимо дифференцировать C.diphtheriae.

C.diphtheriae - грамположительные, небольшие, тонкие палочки, склонные к полиморфизму. Их отличительные признаки: наличие вклю­чений волютина на концах клеток и расположение бактерий в микропре­парате под углом - в виде латинских букв V, Y, L, растопыренных пальцев и т.п.

C.diphtheriae культивируют на специальных средах: теллуритово-кровяном агаре, свернутой сыворотке и др. По типу дыхания коринебактерии - факультативные анаэробы. По культуральным и биохимическим признакам их подразделяют на биовары - gravis, mitis, intermedius.

Дифтерийные бактерии имеют довольно сложную антигенную структуру и серологически неоднородны. Полисахаридный антиген клеточной стенки определяет их группоспецифичность, по К-антигену их подразделяют на серовары.

Токсигенность C.diphtheriae обусловлена их инфицированием и лизогенизацией умеренными бактериофагами, чаще всего В-фага-ми. Бактериофаг вносит в бактериальную клетку tox-ген, индуцирую­щий образование дифтерийного токсина. Штаммы, не инфицированные подобными бактериофагами, или утратившие лизогенность, не продуцируют токсин и не способны вызывать дифтерию, т.е. они не вирулентны.

В настоящее время дифтерией чаще болеют взрослые и дети стар­шего возраста. Это связано с массовой плановой вакцинацией детей младшего возраста, у которых формируется достаточно стойкий анти­токсический иммунитет. Если не проводится своевременная ревакци­нация, происходит постепенное ослабление иммунитета и повышается восприимчивость к дифтерийной инфекции.

Источник инфекции - больной или бактерионоситель, Кроме ос­новного воздушно-капельного способа заражения, возможен и контак­тно-бытовой, так как C.diphtheriae может сохраняться на инфицированных предметах в высохших пленках (посуде, книгах, иг­рушках и пр.) в течение нескольких дней. Представляет опасность и инфицирование продуктов, например молока.

2. Факторы патогенности C.diphteriae:

1. Факторы адгезии и колонизации, которые до настоящего вре­мени не идентифицированы. Возможно эти функции выполня­ют: пили, микрокапсула, компоненты клеточной стенки, с помощью которых C.diphtheriae прикрепляются к эпителиоцитам слизистой и колонизируют их.

2. Инвазивные свойства связаны с гиалуронидазой, нейраминидазой и гемолизином, которые участвуют в развитии некроти­ческих процессов слизистой оболочки и разжижении основного вещества соединительной ткани.

3. Дифтерийный токсин (гистотоксин) - основной фактор па­тогенности. Подобно многим бактериальным токсинам, он со­стоит из фрагментов А и В, выполняющих, соответственно ферментативную и рецепторную функции. Фрагмент В связы­вается с белковыми рецепторами на клетке-мишени, способствуя проникновению в нее фрагмента А, который обладает НАД-гликогидролазной и АДФ-рибозилтрансферазной активностью. Действуя внутриклеточно, фрагмент А расщепляет НАД и инактивирует (АДФ-риболизирует) фактор элонгации-2, который отвечает за построение пептидных цепей на рибосомах в эукариотических клетках. В результате прекращается биосинтез бел­ка и наступает гибель клеток.

4. Корд-фактор (димиколат трегалозы) нарушает процессы ды­хания в митохондриях эукариотических клеток, прежде всего в фагоцитах, обладает антифагоцитарной активностью.

3. Особенности противодифтерийного иммунитета

Иммунитет после перенесенной дифтерии отличается значитель­ной стойкостью, носит преимущественно антитоксический характер. В последнее время уделяется внимание и антибактериальному имму­нитету, его роли в предотвращении развития инфекции на начальном этапе и в противодействии формированию бактерионосительства.

5. Лабораторная диагностика дифтерии

Основной метод диагностики дифтерии - бактериологический, обычно с предварительной бактериоскопией. Серологический метод используют для определения токсигенности возбудителя и, значительно реже, для выявления антитоксинов в сыворотке крови больного.

Материалы для исследования: пленки или слизь из зева, носа, глаза и других областей в зависимости от локализации поражений. Клинический материал берут сухим тампоном, пленки отделяют пин­цетом. Материал для микроскопии и посева берут отдельными тампо­нами. Бактериологическое исследование рекомендуется начать не позднее чем через 3 часа после взятия материала.

Бактериоскопии подвергаются микропрепараты, приготовлен­ные с тампона и окрашенные по Граму, Леффлеру, Нейссеру. При об­наружении палочек с морфологией и расположением, характерным для C.diphtheriae (зерна волютина на полюсах клеток), дают предваритель­ный ответ: "обнаружены палочки, подозрительные на дифтерийные; исследование продолжается".

Бактериологическое исследование. Производят посев инфици­рованным тампоном на чашки с теллуритовым кровяным агаром (сре­да Клауберга и др.), на которых могут вырасти радиально исчерченные колонии серого цвета (бивар gravis) или черные гладкие колонии несколько меньшего размера (биовар mitis). Потемнение колоний C.diphtheriae происходит вследствие их способности восстанавливать теллур из теллурита калия, (теллурит калия включают в среду для по­давления роста грамотрицательной микрофлоры). Колонии отсевают на скошенные среды - сывороточный агар или свернутую лошадиную сыворотку. Выделенную культуру идентифицируют на основании изу­чения ее морфологических, культуральных, биохимических свойств и определения токсигенности. C.diphtheriae ферментирует глюкозу, га­лактозу, цистеин, не расщепляет сахарозу и мочевину.

Определение токсигенности - очень важный тест при идентифи­кации выделенной культуры коринебактерий, так как продуцировать экзотоксин способны только патогенные штаммы C.diphtheriae и имен­но они являются возбудителями дифтерии. Токсигенность определя­ют с помощью двойной диффузии в геле (метод Оухтерлони).

Для постановки реакции нейтрализации в геле по Оухтерлони берут чашки Петри с фосфатно-пептонным агаром. На поверхность питательной среды помещают стерильную полоску фильтровальной бумаги (2,0x8 см), смоченную стандартной антитоксической противо­дифтерийной сывороткой, содержащей 500 МЕ/мл. По обеим сторо­нам бумажки на расстоянии 1 см от нее симметрично засевают испытуемые дифтерийные культуры бляшками или штрихами. Контроли: посев заведомо нетоксигенной и токсигенной культур. Результа­ты учитывают через 24,48 и 72 часа инкубации при 37°С. Если культура токсигенна, то между полоской бумаги и ростом культуры образуются белые линии преципитации в результате встречной диффузии анти­токсина и токсина. Образующиеся дугообразные линии должны со­впадать с линией преципитата контрольной токсигенной культуры.

Можно определять токсигенность у выделенных культур C.diphtheriae также при помощи вариантов реакции непрямой гемагглютинации - РОНГА и РНАТ. Эти реакции позволяют получать ре­зультат в день исследования (нередко через 1-2 часа) и отличаются высокой чувствительностью.