Задача 7.

1. Кожно-аллергическая проба (туберкулинодиагностика) вы­являет ГЗТ, развивающуюся у вакцинированных вакциной БЦЖ, ин­фицированных и больных туберкулезом. Осуществляется с помощью препаратов туберкулина, который вводят накожно или внутрикожно.

Проба Манту - внутрикожная проба - применяется как основной метод туберкулинодиагностики при массовых ежегодных об­следованиях.

Ее назначение:

- отбор контингентов лиц для ревакцинации БЦЖ;

- перед первичной вакцинацией детей в возрасте 2 месяцев и более;

- для диагностики туберкулеза, в том числе для раннего выявле­ния начальных и локальных форм туберкулеза у детей и подростков;

- для определения инфицирования микобактериями туберкулеза. При постановке пробы Манту туберкулин вводят на внутреннюю

поверхность предплечья строго внутрикожно. Учитывают реакцию через 72 часа. Гиперемия учитывается только в случае отсутствия ин­фильтрата.

Проба Манту считается отрицательной при наличии только уколочной реакции (0-1 мм), сомнительной при гиперемии без папулы или наличии папулы диаметром 2-4 мм; положительной - при папуле диаметром 5 мм и более.

3. Иммунитет при туберкулезе

Человек обладает определенной естественной резистентностью к туберкулезной инфекции. Часто возбудители туберкулеза, попав в организм еще в детском возрасте, не вызывают видимых проявлений инфекции, за исключением виража туберкулиновой пробы. Тем не менее возникает приобретенный иммунитет, развивается ГЗТ. Сход­ная картина наблюдается и после иммунизации живой вакциной BCG /БЦЖ/.

Иммунитет при туберкулезе носит преимущественно клеточный характер, имеют значение и антитела. Фагоцитоз, ГЗТ и антитела осуществляют комплексное защитное действие. Каждый из этих ме­ханизмов в отдельности не может обеспечить состояние иммунитета. Фагоцитоз возбудителей, осуществляемый макрофагами, является не­завершенным. С развитием ГЗТ и появлением специфических анти­тел эффективность фагоцитоза повышается. Иммунные лимфоциты также участвуют в разрушении туберкулезных микобактерий.

Иммунитет при туберкулезе считается "нестерильным", т.е. для поддержания состояния иммунитета необходимо присутствие живых туберкулезных микобактерий (вирулентных или вакцинного штамма BCG).

4. Вакцина БЦЖ и БЦЖ-М (со сниженной антигенной нагрузкой) - содержат живые ослабленные микобактерии вакцинного штамма БЦЖ-1, лиофильно высушенные в 1.5% натрия глютаминате. Приме­няют для плановой профилактики туберкулеза, внутрикожно, первая вакцинация новорожденных.

Задача 8.

1. Патогенез дифтерии.

Входные ворота инфекции - слизистые оболочки носоглотки, гор­тани, в редких случаях слизистая оболочка глаза, поврежденная кожа. В подавляющем большинстве случаев входными воротами является сли­зистая оболочка глотки и развивается дифтерия зева. При дифтерии зева процесс может распространиться на нижележащие дыхательные пути или пойти вверх, поражая слизистые оболочки носа и среднего уха. В зависимости от тяжести заболевания, различают три формы этой ин­фекции: локализованную, распространенную и токсическую.

C.diphtheriae прикрепляются к поверхности эпителия миндалин и окружающих тканей мягкого неба (адгезия) и, колонизируя эту область, продуцируют дифтерийный гистотоксин и другие факторы патогеннос­ти, что приводит к развитию фибринозно-некротического фарингита и общей интоксикации организма больного.

Дифтерийный токсин вызывает гибель клеток эпителия, подавля­ет фагоцитоз, повреждает эндотелий сосудов субэпителиальной ткани. Происходит обильная экссудация плазмы на поверхность некротизированного эпителия, где содержащийся в плазме фибриноген превращает­ся в фибрин. Образуется толстая серовато-белая пленка (псевдомембрана), тесно спаянная с подлежащей тканью. Такой тип воспаления называют дифтеритическим. Пленка состоит из сгустков фибрина, некротизированной ткани, содержит множества дифтерийных бактерий, которые здесь защищены от воздействий факторов иммуни­тета и имеют прекрасные условия для размножения и выработки токси­на.

Развитию процессов некротизации эпителия способствуют фер­менты, вырабатываемые C.diphtiberiae.

При дифтерии зева пленки располагаются на миндалинах, неб­ных дужках и других участках мягкого неба. Пленки тесно спаяны с некротизированным плоским эпителием, при их отделении появляют­ся капли крови - "кровяная роса".

Воспалительный процесс может распространиться на нижележа­щие дыхательные пути - гортань, трахею, бронхи. Пленки, образующи­еся на поверхности выстилающего респираторный тракт реснитчатого цилиндрического эпителия, легко отделяются. Такой тип воспаления называется крупозным. Образовавшиеся пленки сужают просвет дыха­тельных путей, вызывая затруднение дыхания - развивается дифтерий­ный круп, который может закончиться гибелью больного от асфиксии.

C.diphtheriae, за редким исключением, не распространяется за пре­делы эпителиального барьера поврежденных слизистых оболочек, но дифтерийный токсин проникает в кровь, вызывая общую интоксика­цию организма. Дифтерийный токсин в первую очередь действует на клетки миокарда, паренхиму надпочечников, почек и нервные ган­глии. Эти процессы приводят к возникновению миокардита, нефро­за, поражению надпочечников, развитию невритов и полиневритов.

В зависимости от клинических проявлений и входных ворот диф­терийную инфекцию подразделяют на:

1) дифтерию зева (90% случаев и более);

2) дифтерию дыхательных путей (дифтерийный круп);

3) дифтерию носа;

4) редкие формы, которые в настоящее время очень редко встреча­ются, например дифтерия глаза, наружных половых органов де­вочек, наружного слухового прохода, поврежденной кожи.

2. 3. Токсигенность C.diphtheriae обусловлена их инфицированием и лизогенизацией умеренными бактериофагами, чаще всего В-фага-ми. Бактериофаг вносит в бактериальную клетку tox-ген, индуцирую­щий образование дифтерийного токсина. Штаммы, не инфицированные подобными бактериофагами, или утратившие лизогенность, не продуцируют токсин и не способны вызывать дифтерию, т.е. они не вирулентны.

Дифтерийный токсин - основной фактор па­тогенности. Подобно многим бактериальным токсинам, он со­стоит из фрагментов А и В, выполняющих, соответственно ферментативную и рецепторную функции. Фрагмент В связы­вается с белковыми рецепторами на клетке-мишени, способствуя проникновению в нее фрагмента А, который обладает НАД-гликогидролазной и АДФ-рибозилтрансферазной активностью. Действуя внутриклеточно, фрагмент А расщепляет НАД и инактивирует (АДФ-риболизирует) фактор элонгации-2, который отвечает за построение пептидных цепей на рибосомах в эукариотических клетках. В результате прекращается биосинтез бел­ка и наступает гибель клеток.

4. Вакцина коклюшно-дифтерийно-столбнячная адсорбированная жидкая (АКДС - вакцина) - применяется для плановой вакцинации детей от 3 мес. до 3 лет. Содержит взвесь убитых коклюшных микробов и очищенных дифтерийного и столбнячного анатоксинов, сорбирован­ных на алюминия гидроксиде (20 млрд. микробных клеток коклюшных бактерий/мл); 30 флокулирующих доз (Li) дифтерийного и 10 антиток-синсвязывающих (ЕС) столбнячного анатоксина в 1 мл.

Тегракок (Франция). Содержит 30 ЕС дифтерийного анатокси­на, 60 ЕС столбнячного анатоксина, адсорбированных на гидроокиси алюминия, взвесь убитых коклюшных бактерий и инактивированную полиомиелитную вакцину 1, 2 и 3 типов.

Предназначен для профилактики коклюша, дифтерии, столбняка и полиомиелита. Обладает более высокой реактогенностью, чем АКДС вакцина.

Анатоксин дифтерийно-спюлбнячный очищенный адсорбиро­ванный (АДС), Содержит в 1 мл 60 Lf дифтерийного и 20 ЕС столб­нячного анатоксина, очищенных и сорбированных на алюминия гидроксиде. Предназначен для профилактики дифтерии и столбняка у детей до 6 лет.

Анатоксин дифтерийно-столбнячный очищенный адсорбиро­ванный с уменьшенным содержанием антгенов -АДС-М-аватоксин. Препарат содержит в 1 мл 10 Lf дифтерийного и 10 ЕС столбнячного анатоксинов. Применяют у детей с 6 летнего возраста, у подростков и взрослых. У ослабленных детей и непереносимости АКДС-вакцины применяют АДС-М-анатоксин в более раннем возрасте.

Анатоксин дифтерийный очищенный адсорбированный с уменьшенным, содержанием антигена жидкий - АД-М-анатоксин. Препарат содержит в 1 мл 10 Lf дифтерийного анатоксина, сорбиро­ван на алюминия гидроксиде. Предназначен для профилактики диф­терии у детей с 6-летнего возраста, подростков.

Сыворотка противодифтерийная лошадиная очищенная кон­центрированная жидкая - белковая фракция сыворотки крови лоша­дей, гиперилшунизированных дифтерийным анатоксином, содержащая антитела - дифтерийные антитоксины (не менее 1500 МЕ/мл). Препа­рат применяют для лечения дифтерии в дозах от 10 000 ME до 100 000 ME в зависимости от тяжести заболевания.