VI. Восстановление структурно-функциональных свойств клеточных мембран и метаболизма, антигипоксанты

• липостабил (2 капсулы 3 раза в день);

• липофундин (100 мл 2-3 раза в неделю);

• эссенциале-форте (2 капсулы 3 раза в день);

• антиоксиданты;

• витамины (Е - 300-600 мг/сут 3-4 нед., 5% - 1мл внутримышечно; С - 100 мг/сут, 0,5% - 10-20 мл внутривенно);

• фолиевая кислота (0,02 г 3 раза в день);

• аскорбиновая кислота (0,3 мг/сут);

• эйконол (1 капсула 3 раза в день);

• глютаминовая кислота (250 мг 3 раза в день, 1,5-3 г/сут);

• фенибут (0,25 г 3 раза в день);

• гутимин (10 мг/кг внутривенно 1 раз в день);

• зиксорин (0,1г 3 раза в день);

• панангин (1 драже 3 раза в день);

• трисамин (трисбуфер) (3,6% - 100-200 мл), лактасол - под контролем КОС крови;

• мексидол (5% - 2 мл внутривенно капельно 1 раз в день на физиологическом растворе);

• унитиол (5% - 5-10 мл внутривенно 1 раз в день);

• актовегин (160 мг внутривенно капельно 1 раз в день);

• солкосерил (2 мл внутримышечно 1 раз в день 3-4 нед.) - при ВЗРП, артериальной гипертензии, ожирении, патологии почек;

• канефрон (2 драже 3 раза в день курсами 2-6 нед. с перерывом 10-14 дней);

• хофитол (2 таблетки 3 раза в день в I триместре);

• сироп и настойка шиповника, ягод черноплодной рябины.

VII. Профилактика и лечение фпн

• глютаминовая кислота (250 мг 3 раза в день, до 3 г/сут);

• фолиевая кислота (0,2 г 3 раза в день);

• метионин (0,25 г 3 раза в день);

• рибоксин (0,2 г 3 раза в день, 4-6 нед.;

• курантил (дипиридамол) (0,025-0,05 г 2-3 раза в день);

• трентал (100-150 мг 3 раза в день или 2% - 5 мл внутривенно капельно);

• эссенциале-форте (2 капсулы 3 раза в день);

• инстенон (2 мл внутривенно капельно 1 раз в день на физиологическом растворе 5-7дней);

• актовегин (160 мг (4мл)) и инстенон (2мл) внутривенно капельно;

• актовегин(160 мг (4 мл)) и финоптин (2,5 мг (2 мл)) внутривенно капельно или верапамил (веракард) (120-240 мг 1-2 раза в день внутрь);

• актовегин (160 мг (4 мл)) и трентал (2% - 5 мл) внутривенно капельно или аспирин (60-120 мг/сут внутрь);

• оксигенотерапия (увлажненная смесь воздуха с 60% кислорода в течение 30-60 мин 2 раза в день).

VIII. Коррекция иммунных нарушений и антифосфолипидного синдрома

• иммуноцитотерапия аллогенными лимфоцитами мужа;

• иммуноглобулинтерапия;

• карбогемосорбция;

• плазмаферез;

• билобил (Гинкго билоба) (1 таблетка 3 раза в день курсами по 1-2мес с I триместра);

• вобэнзим (3-5 драже 3 раза в день в течение всей беременности, за 2 нед. до родов отмена).

9. Комплексные методы детоксикации

• плазмаферез (гестоз тяжелой степени при сроке гестации до 34 нед. и в отсутствии эффекта от ИТТ для пролонгирования беременности; осложненные формы гестоза для купирования гемолиза, ДВС-синдрома, ликвидации гипербилирубинемии;

• гемоультрафильтрация (постэклампсическая кома, отек мозга, анасарка, отек легких);

• гемодиализ, гемосорбция, энтеросорбция, лазеротерапия - обладающие детоксикационным, реокорригирующим и иммунокорригирующим свойствами.

9. Комплексная интенсивная терапия, направленная на коррекцию нарушений жизненно важных функций организма и быстрое, бережное родоразрешение при тяжелых формах гестоза (то есть активная тактика ведения и раннее родоразрешение)

Противосудорожные мероприятия

I. Первая помощь при судорогах:

1. Женщину укладывают на ровную поверхность, голову поворачивают в сторону.

2. Обеспечивают проходимость верхних дыхательных путей: раскрывают рот роторасширителем или шпателем, фиксируют язык языкодержателем, аспирируют содержимое полости рта и верхних дыхательных путей.

3. Немедленное выключение сознания одним из ингаляционных наркотических веществ (фторотан, галотан, изофлюран и др.).

4. Срочно переводят больную на ИВЛ и приступают к комплексной интенсивной терапии.

5. При остановке сердечной деятельности параллельно с ИВЛ проводят закрытый массаж сердца и осуществляют все приемы сердечной реанимации.

II. Противосудорожная терапия:

Для прекращения судорог внутривенно одномоментно вводят 20 мг реланиума (4 мл - 0,5%), 10-15 мг дроперидола (4-6 мл-0,25%) и 1мл 2% раствора промедола, для подготовки к интубации раствор гексенала, тиопентала или другого анестетика. Поддерживающую дозу реланиума 20-40 мг (4-6 мл) для устранения судорожной готовности вводят путем внутривенной инфузии со скоростью 2,5-10 мл/ч. Препаратом выбора для противосудорожной терапии является сульфат магния (принципы его применения изложены в разделе гипотензивной терапии).

Важнейшей проблемой при гестозах является определение показаний к досрочному родоразрешению, при которых осложнения для беременной и плода будут минимальными.

В настоящее время общепризнаны следующие показания к досрочному родоразрешению

Со стороны матери:

1. Гестоз легкой степени тяжести при отсутствии эффекта от комплексной терапии в течение 10-14 дней.

2. Гестоз средней степени тяжести при отсутствии эффекта от комплексной терапии в течение 5-6 дней.

3. Гестоз тяжелой степени тяжести (в том числе преэклампсия) при отсутствии эффекта от комплексной терапии в течение 2-3 часов.

4. Эклампсия и ее осложнения.

5. НЕLLP-синдром.

6. ОЖГБ.

Со стороны плода:

1. Хроническая гипоксия плода (зеленые воды по данным амниоскопии).

2. ЗВРП II-III степени при неэффективности терапии, независимо от степени тяжести гестоза.

3. Стойкие признаки кислородной недостаточности плода по данным допплерометрии и кардиотокограммы.

Однако при гестозе тяжелой степени предпочтение следует отдавать операции кесарево сечение (до 80% по данным литературы).

Показаниями к родоразрешению путем операции кесарево сечение являются

1. При беременности:

1. Эклампсия.

2. Преэклампсия при отсутствии эффекта от лечения в течение 2-3 часов.

3. Осложнения гестоза (кровоизлияние в сетчатку глаза, кровоизлияние в мозг, кома, острая почечная недостаточность и др.).

4. Сочетание гестоза и другой акушерской патологии (ПОНРП, тазовое предлежание плода, длительное бесплодие, мертворождение в анамнезе и др.).

5. Выраженная ФПН при возможности выхаживания недоношенного новорожденного.

6. Отсутствие эффекта от родовозбуждения или ухудшение состояния беременной во время его проведения.

7. Наличие показаний к досрочному родоразрешению при неподготовленных родовых путях.

П. В родах:

1. Те же показания, что и при беременности.

2. Упорная гипертензия.

3. Не поддающаяся коррекции аномалия родовой деятельности.

4. Ухудшение состояния роженицы или плода и отсутствие условий для быстрого родоразрешения.

Ведение родов

Общие принципы:

1. При возможности ведения родов через естественные родовые пути для подготовки шейки матки необходимо применять простагландинсодержащие гели (цервипрост, препидил). При подготовленной шейке матки производится амниотомия с последующим родовозбуждением.

2. Совместное ведение акушером-гинекологом и анестезиологом.

3. Постоянный мониторинг состояния матери и плода.

4. Проведение интенсивной терапии: а) инфузионная терапия до 500-800 мл; б) гипотензивная терапия под контролем АД; в) спазмолитики, антигипоксанты, средства, улучшающие МПК.

5. Поэтапная длительная анальгезия, включая эпидуральную анестезию в I и во II периодах родов.

6. Выполнение всех манипуляций на фоне адекватной анестезии.

Ведение периода раскрытия:

- в изолированной палате;

- положение роженицы на боку для профилактики синдрома нижней полой вены;

- ранняя амниотомия при раскрытии на 3-4 см для профилактики аномалий родовой деятельности, отслойки плаценты и эмболии околоплодными водами;

- при АД выше 160/100 мм рт. ст. проведение управляемой относительной нормотонии.

Ведение периода изгнания:

- при АД выше 160/100 мм рт. ст. проведение относительной управляемой нормотонии;

- при неэффективности нормотонии - выключение потужной деятельности: наложение акушерских щипцов или извлечение плода за тазовый конец.

Ведение последового и раннего послеродового периодов:

- профилактика кровотечений путем внутривенно капельного введения контрикала 20000 ЕД, окситоцина, простагландинов, метилэргометрина;

- тщательный контроль за состоянием родильницы;

- измерение АД каждые 10-15 минут;

- адекватное восполнение кровопотери.

Профилактика

1. Полноценное и сбалансированное питание. Диета калорийностью 3000 - 3500 ккал должна содержать 110-120 г/сут белка. Количество жидкости ограничивается 1300-1500 мл, поваренной соли - 6-8 г в сутки.

2. Дозированный постельный режим «bed rest».

3. Своевременное выявление и коррекция ранних стадий гестоза.

4. Беременные группы высокого риска развития гестоза должны получать витамины на протяжении всего периода гестации. С целью стабилизации микроциркуляции в профилактический комплекс включают один из дезагрегантов (трентал по 100 мг 3 раза в день, курантил по 50 мг 3 раза в день, аспирин по 60 мг в сутки ежедневно). Для нормализации ПОЛ целесообразно применять антиоксиданты (витамин Е 300 мг в сутки, витамин С 100 мг в сутки, глютаминовая кислота 3 г в сутки). Для восстановления структурно-функциональных свойств клеточных мембран применяются эссенциале-форте по 2 капсулы 3 раза в день, липостабил по 2 капсулы 3 раза в день). Магне-В6 с I триместра.

Профилактика гестозов у беременных группы высокого риска должна начинаться в ранние сроки беременности.

С 8-9 недель всем беременным группы высокого риска назначается диета, фитотерапия (настойка корня валерианы, плодов шиповника, пустырника, почечный чай, толокнянка, медвежьи ушки, березовые почки), режим “bed rest”, комплекс витаминов, лечение экстрагенитальной патологии.

С 14-15 недель беременным, учитывая интенсивный рост плода и плаценты, требующий оптимального кровообращения, дополнительно назначают дезагреганты или антикоагулянты, антиоксиданты и мембраностабилизаторы. Особенно показаны антиагреганты при нарушении МПК (трентал по 100 мг 3 раза в день или аспирин по 250 мг в день в течение 3 недель). Повторные курсы медикаментозной коррекции нарушений МПК следует проводить в критические сроки (24-27 и 32-35 недель).

После 20 недель беременности в комплекс профилактических мероприятий беременным высокого риска можно включать аспирин по 60 мг в сутки. До срока родов в непрерывном режиме или с двухнедельным перерывом в 28-30 недель, с отменой препарата за 2 недели до родов.

Предложенная схема профилактики позволяет снизить частоту развития гестоза в 1,5 раза, его тяжелых форм - в 2 раза, а ФПН - в 2,5 раза.

Таким образом, в настоящее время единственным реальным путем снижения частоты гестозов, особенно тяжелых форм, является своевременное выявление группы высокого риска по развитию данной патологии и проведение профилактических мероприятий. Лечение гестоза необходимо начинать на доклинической стадии. В терапии необходимо придерживаться активной тактики ведения беременности, раннего родоразрешения, что позволяет предупредить развитие тяжелых осложнений у матери и плода. Необходимо отметить, что часто залог успеха, особенно при необходимости использования методов интенсивной терапии, определяется согласованностью действий акушеров-гинекологов, анестезиологов-реаниматологов и неонатологов.