21. Определение.

Это внутреннее торможение коры головного мозга, распространяющееся на подкорку.

21. Структура сна.

Сон состоит из:

1) доза медленного (ортодоксального) сна – 75-80% сна медленное движение глаз. Определяется серотонином.

2) доза быстрого (парадоксального) сна – 20-25%. Быстрое движение глаз. Определяется катехоламинами.

21. Критерии оценки сна.

21. Виды расстройств сна.

1. “Юношеская” бессонница. Долго не могут заснуть. Длительность нормальная, сон глубокий. Бодрость утром – юноши.

2. “Старческая”. Быстро засыпают, мало и не глубоко спят. Разбитость утром. Старики.

3. “Смешанная”. Долго не могут заснуть, часто просыпаются. Сон поверхностный и беспокойный. Больные люди.

Снотворные средства. Определение. Это средства способствующие засыпанию или нормализующие глубину и длительность сна.

21. Классификация (рис. 9.6).

21. Правила назначения снотворных средств (табл.9.1).

Вид бессонницы	Препараты	Длительность действия
Неспособность заснуть	Амобпрбитал Секобарбитал Темазепам	Короткая
Поверхностный, короткий сон	Фенобарбитал	Длительная
Неспособность заснуть, короткий, поверхностный сон	Флуразепам	Длительная

Проблемы, связанные с применением снотворных.

Проблема первая – толерантность.

Толерантность бывает: 1) метаболическая и 2) фармакологическая. Метаболическая толерантность. Это повышение скорости биотрансформации снотворных средств в результате индукции ферментов лекарственного метаболизма в печени. Характеристика для барбитуратов. Фармакологическая толерантность. Это снижение чувствительности нервной системы к снотворных. Характерна для всех снотворных средств.

Полезные свойства бензадеазепинов (уменьшение тревоги, возникновение эйфории, расторможенность и наступление сна) привели к их чрезмерному применению.

Проблема вторая. Психическая зависимость (наркомания).

Невротическое поведение, напоминающее поведение курильщика или закоренелого кофеиниста.

Проблема третья. Физическая зависимость (наркомания). Это тревога, бессонница, возбуждение ЦНС, судороги.

Проблема четвертая. Злоупотребление снотворными.

Полезные свойства бензодиазепинов (уменьшение тревоги; эйфория, расторможенность, сон) привели к их чрезмерному применению.

Проблема пятая. Нарушения структуры сна.

Барбитураты вызывают сон по течению отличающийся от естественного. Облегчается засыпание, но меняется структура сна - соотношение фаз быстрого и медленного сна. Сон прерывистый, со сноведениями, кошмарами.

Проблема шестая. Лекарственное похмелье.

Длительнодействующие снотворные (например, фенобарбитал) вызывают утреннюю сонливость, разбитость, нарушение координации движений, нистагм и другие побочные явления. Большие дозы могут вызвать угнетение дыхания, сосудистый коллапс, понижение температуры тела, уменьшение диуреза и др.

Проблема седьмая. Абстинентный синдром.

Внезапная отмена барбитуратов может вызвать дрожь, слабость, тревогу, беспокойство, тошноту и рвоту, судороги и бред. Отмена может привести к смерти.

Проблема восьмая. Отравления.

21. Острое отравление снотворными барбитуратами.

21. Клиника.

Отравления барбитуратами приводили к смерти людей, желающих покончить жизнь самоубийством. Тяжелое угнетение дыхания в сочетании с угнетением сердечно-сосудистой системы центрального генеза и, как следствие, шокоподобное состояние с поверхностным, редким дыханием.

21. Меры помощи.

1) Искусственная вентиляция легких; 2) промывание желудка; 3) гемодиализ; 4) гидрокарбонат натрия в вену для ускорения элиминации с мочой.

Лечение передозировки бензодиазепинами.

Применяют флумазенил. Это конкурентный антагонист. Вытесняет бензодиазепины с рецепторов и устраняет интоксикацию.

20. Спирт этиловый (этанол).

20. Влияние на ЦНС и периферическую нервную систему.

Основные мишени действия – клеточные мембраны и ферменты мозга. Спирт этиловый – малая молекула. Легко растворяется в липидном бислое клеточных мембран. Уменьшает вязкость мембран. Повышается их текучесть.

Увеличивает число ГАМК-рецепторов. Ингибирует NMDA, возбуждающие глутаматные рецепторы в клетках мозга.

В клетках Пуркинье мозжечка и в дофаминсодержащих нейронах черной субстанции и стриатума спирт этиловый в малых концентрациях увеличивает, а в больших уменьшает частоту разрядов. В латеральном коленчатом теле, голубом пятне, ядре шва среднего мозга и нейронах гиппокампа оказывает только ингибирующее действие.

Хроническое потребление спирта этилового вызывает толерантность и физическую зависимость. При снижении дозы или отказе от алкоголя развивается синдром отмены: 1) повышенная возбудимость; 2) судороги; 3) токсический психоз; 4) белая горячка. У алкоголиков часто ослабляется краткосрочная память, нарушаются интеллектуальные и моторные функции, отмечается эмоциональная лабильность, искажение восприятия и амнезия. Регистрируются парестезии дистальных отделов конечностей и другие проявления генерализированных симметричных поражений периферических нервов.

Синдром Вернике-Корсакова. Это паралич наружных мышц глаз, атаксия, изменение мышления с амнезией и нарушением памяти. Часто бывает у алкоголиков с недостаточностью тиамина. Редко бывает при недостатке тиамина неалкогольной этиологии. Лечение: тиамин и полноценное питание.

Дегенерация зрительного нерва сопровождается нарушением остроты зрения с двухсторонним затуманиванием, появлением скотом и снижением остроты зрения. Тем не менее, спирт этиловый является средством заместительной терапии при отравлении метанолом, который вызывает гораздо более серьезные нарушения зрения.

20. Влияние на другие органы и системы организма (с учетом резорбтивного и местного действия).

Гладкая мускулатура. Этанол – вазодилататор. Его сосудорасширяющее действие реализуется по двум механизмам: 1 – угнетение сосудодвигательного центра; 2 – прямое расслабляющее действие ацетальдегида на гладкие мышцы сосудов.

При большой дозе этанола и низкой температуре окружающей среды может быстро развиться гипотермия, обусловленная вазодилатацией. Расслабляет мускулатуру матки. Раньше использовали для прекращения преждевременной родовой деятельности.

Печень. Алкоголь в больших дозах вызывает каскад метаболических эффектов, способствующих повреждению печени и ЖКТ. Повышается соотношение НАНД/НАД. Оно приводит к: 1) ингибированию гликонеогенеза; 2) гипогликемии; 3) кетоацидозу; 4) накоплению жиров в паренхиме печени.

Тяжесть поражения печени обуславливают: 1) наследственность; 2) сопутствующие заболевания; 3) количество и продолжительность применения алкоголя. Основное неблагоприятное действие на печень оказывает ацетальгид. Его действие связано: 1) с токсическим действием и 2) с избытком НАНД, образованным при его окислении.

Факторы питания и гепатотоксичность этанола.

При плохом питании у алкоголиков возникает недостаток глутатиона, т.е. дефицит «уборщиков» токсических свободных радикалов, повреждающих печень.

Гормональный статус и гепатотоксичность этанола.

У женщин риск поражения печени этанолом выше, чем у мужчин. Вначале развивается жировой гепатоз, затем гепатит и цирроз.

У алкоголиков с хроническими заболеваниями печени нередко нарушен водно-электролитный баланс, что приводит к циститам, отекам, выпотам. Это может быть связано с угнетением синтеза белков и портальной гипертензией. Изменения содержания К⁺ в организме из-за рвоты и поноса, а также вторичный альденостеронизм могут приводить к мышечной слабости и усугубляется при применении мочегонных. Бесплодие может быть следствием дефицита Zn²⁺. Встречающийся у некоторых алкоголиков кетоз вызван избытком липолитических факторов, особенно кортизола и гормона роста. Обнаружено снижение серотонина и ангиотензина.

Желудок.

Прием этанола активирует секреторную деятельность желудка и изменяет слизистый барьер, приводя к гастритам. Впоследствии может развиться желудочное кровотечение. Острое действие на желудок связано: 1) с токсическим влиянием на мембраны клеток слизистой оболочки и 2) с повышением секреции HCl.

Поджелудочная железа.

Алкоголь активирует панкреатическую секрецию, увеличивает риск развития панкреатитов.

Тонкий кишечник. Понос, потеря массы тела, дефицит многих витаминов в результате нарушения их всасывания. У больных алкоголизмом могут регистрироваться типичные проявления недостаточности тиамина: синдром Вернике-Корсакова, периферическая нейропатия, поражение сердца по типу болезни бери-бери.

Кровь. Потеря белков плазмы. Фолиево-, железодефицитная и сидеробластическая анемия. Железодефицитная – следствие кишечных кровотечений. Гемолитические состояния, связанные с гиперлипидемией и поражениями печени. Алкоголь прямо повреждает пролиферацию всех клеточных элементов костного мозга. Нарушения свертываемости крови и инфекции – следствие аномалий тромбоцитов и лейкоцитов.

Сердечно-сосудистая система. Прямое повреждение миокарда при злоупотреблении алкоголем связано с накоплением ацетальдегида, дефицитом тиамина или с наличием примесей, содержащихся в алкогольных напитках. Угнетается способность миокарда. Аритмии возникают при алкогольной абстиненции и связаны с дефицитом Mg²⁺ и К⁺. Аритмии опасны возникновением обмороков и могут вызвать смерть.

Повышение АД прямо связано с количеством потребляемого алкоголя, независимо от ожирения, потребления соли, кофе или курения сигарет.

Заболеваемость коронарной болезнью сердца у лиц, умеренно потребляющих алкоголь, по сравнению с непьющими, снижена. Это может быть связано с увеличением в крови уровня липопротеинов высокой плотности.

Эндокринная система. Гинекомастия и атрофия семенников у алкоголиков с циррозом печени указывают на нарушения баланса стероидных гормонов.

Алкогольный синдром плода.

Хроническое потребление алкоголя беременной женщиной представляет серьезную опасность для потомства. Алкогольный синдром плода это: 1) задержка роста; 2) микроцефалия (уменьшение размера головы по отношению к размерам туловища); 3) нарушения координации; 4) недоразвитие средней части лицевого черепа (уплощение лица); 5) незначительные нарушения развития суставов; 6) врожденные пороки сердца; 7) задержка умственного развития.

В 1-ый триместр беременности алкоголь опасен для нормального развития плода, поскольку идет закладка внутренних органов. В конце беременности он оказывает влияние на питание плода и, следовательно, на его массу.

Иммунная система. Нарушения функции иммунной системы:

1) нарушения хемотаксиса гранулоцитов; 2) изменения реакции лимфоцитов на митогены; 3) снижение количества Т-клеток; 4) изменение активности естественных киллеров; 5) изменение уровня фактора некроза опухолей. Это приводит к повышению риска заболевания раком: слизистой рта, гортани, глотки, пищевода и печени. Сам алкоголь – не единственная причина рака. Алкогольные напитки могут содержать потенциальные канцерогены, образующиеся в процессе брожения и производства, и могут изменять функцию печени таким образом, что активность потенциальных канцерогенов возрастает.

Взаимодействие алкоголя и лекарств.

Фармакокинетические взаимодействия.

Алкоголь индуцирует систему P 450. В случае отсутствия алкогольного поражения печени это сопровождается ускорением метаболической трансформации других лекарств. Напротив, однократное применение алкоголя может подавлять метаболизм других других лекарств за счет прямого вмешательства в это процесс или изменения печеночного кровотока. Комбинация алкоголя с фенотиазинами, трициклическими антидепрессантами и седативно-гипнотическими средствами замедляет их биотрансформацию и усливает угнетение психомоторных реакций, что особенно опасно при вождении автомобиля.

Фармакодинамические взаимодействия.

Алкоголь оказывает аддитивный эффект с другими седативно-гипнотическими препаратами. Потенцирует эффекты также и неседативных лекарств (вазодилататоры, оральные гипогликемичес-

кие средства), повышает атитромбоцитарный эффект аспирина.

Взаимодействие с дисульфирамом обсуждается отдельно.

20. Использование в медицинской практике.

Антисептическое и раздражающее средство для обтираний и компрессов. Для изготовления настоек, экстрактов и лекарственных форм для наружного применения.

20. Медико-биологические проблемы хронического алкоголизма.

20. Социальные проблемы хронического алкоголизма.

20. Направления в лечении хронического алкоголизма.

20. Принципы медикаментозной терапии хронического алкоголизма.

Универсального средства патогенетической фармакотерапии алкоголизма нет. Лекарства применяют для облегчения отвыкания от употребления алкоголя, купирования явлений абстиненции.

Классификация (рис. ).

Широкое применение в качестве средств для выработки отрицательной условно-рефлекторной реакции на алкоголь имеют рвотные средства; препараты, вызывающие отрицательные сердечно-сосудистые реакции, изменяющие скорость метаболизма этанола в организме (дисульфирам).

Для снятия или облегчения явлений абстиненции применяют транквилизаторы и седативные средства. При алкогольной коме – налоксон.

При лечении больных алкоголизмом широко используют нейролептики, транквилизаторы, антидепрессанты, сердечно-сосудистые средства.

Отвар баранца. Вызывает сильную вегетативную реакцию, слюноотделение, потливость, фибрилляцию мышц, снижение АД, урежение дыхания, общее тягостное состояние, сильную и длительную (до 2 - 6 ч) тошноту и многократную (5 - 8 раз) рвоту. Тошнота усиливается при приеме алкоголя и табака. При сочетании приема спиртных напитков и отвара баранца быстро вырабатывается условнорефлекторное отвращение к алкоголю. Обычно к концу сеанса не только алкогольные напитки, но даже само слово «водка» вызывает тошноту и рвоту.

Дисульфирам. Антиоксидант. Применяется в резиновой промышленности. Вызывает дискомфорт у потребляющих спиртное, в то время, как на непьющего человека не оказывает действия. Через несколько минут после приема алкоголя у человека, получившего дисульфирам, развивается гиперемия лица, пульсирующая головная боль, тошнота, рвота, потоотделение, гипотензия, спутанность сознания, тахикардия, гипервентиляция, чувство страха, озноб. Действует 30 минут – нескольких часов.

Механизм действия.

Дисульфирам блокирует окисление ацетальдегида до ацетата, ингибируя альдегиддегидрогеназу.

В результате в крови накапливается ацетальдегид.

Фармакокинетика.

Дисульфирам быстро и полностью всасывается из ЖКТ. Максимум действие – через 12 часов. Скорость элиминации низкая. Действие может продолжаться несколько дней после последней дозы.

Применение.

Дисульфирам – вспомогательное средство при лечении алкоголизма. Лечение дисульфирамом можно начинать только при условии, если больной не принимал алкоголь последние 24 часа. Больных следует информировать о содержании алкоголя в лекарствах. Вместе с дисульфирамом назначают алкоголь. При этом вырабатывается отрицательный условный рефлекс на вкус и запах спиртных напитков. При длительном лечении развивается непереносимость алкоголя.

Побочное действие.

При длительном лечении дисульфирамом могут возникнуть различные нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы, периферической и центральной нервной систем, функций ЖКТ, печени. Возможны аллергические реакции (зуд, сыпь) и обострение имевших место в прошлом заболеваний (гастриты, язвенная болезнь желудка и 12-и перстной кишки, тромбофлебиты и др.).

Могут наблюдаться острые психозы, напоминающие острый алкогольный параноид, галлюцинации или делирий.

Таблетки радотера (эспераль) являются специальной лекарственной формой дисульфирама, предназначенной для лечения больных хроническим алкоголизмом. При их внутримышечной имплантации, дисульфирам действует долго.

В связи с тем, что при применении таблеток радотера дисульфирам длительно сохраняется в организме, во избежание опасных реакций необходимо строго воздерживаться от приема любых спиртных напитков.

Метранидазол, некоторые цефалоспорины, гипогликемические средства группы сульфанилмочевины и хлоралгидрат оказывают дисульфирамоподобное действие.

Уменьшение потребления этанола установлено при назначении ингибиторов обратного захвата серотонина и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента.

У некоторых больных тягу к алкоголю и его потребление уменьшают агонисты дофамина (бромокриптин) и антагонисты опиоидов (налтрексон).

Циамид. Смесь СаСN₂ и лимонной кислоты. Больной в течение недели принимает препарат. Потом через 4 часа после последней таблетки дают 20 - 40 мл водки. Реакция аналогичная дисульфирамовой, но протекает легче.

Литонит. Литиевая соль никотиновой кислоты. Механизм действия. Улучшает гемодинамику и метаболические процессы (за счет никотиновой кислоты) и уменьшает аффективные расстройства (за счет иона лития).

Применение. Для уменьшения влечения к алкоголю, ослабления явлений абстиненции, а также при острой алкогольной интоксикации.

Побочное действие.

Симптомы, вызываемые никотиновой кислотой (покраснение лица и верхней части туловища, ощущение прилива к голове, крапивница и другие). При внутривенном введении больной должен находиться в горизонтальном положении.

Противопоказания.

Беременность, острая почечная недостаточность, отравления лекарствами и химическими веществами, непереносимость препаратов никотиновой кислоты.

Другие спирты.

Метанол – продукт перегонки древесины. Используют как растворитель и топливо.

Фармакокинетика.

Метанол всасывается через кожу, дыхательные пути и из ЖКТ. Распределяется в организме. Основной путь элиминации – окисление до формальдегида, муравьиной кислоты и СО₂. Выводится в незначительных количествах в неизменном виде с выдыхаемым воздухом, потом и мочой. Метанол не связывается с активированным углем.

Токсичность метанола обусловлена фолатзависимым образованием муравьиной кислоты, а не самим метанолом или формальдегидом.

Основной фермент метаболизма метанола в печени - алкогольдегидрогеназа. Этанол имеет более высокое средство к алкогольдегидрогеназе, чем метанол. Поэтому насыщение фермента этанолом может уменьшать образование формиат-метаболита и часто используется для лечения острой интоксикации метанолом.

Ингибитор алкогольдегидрогеназы и метилпиразол отдельно или в комбинации с этанолом оказывает терапевтический эффект при отравлении метанолом и этиленгликолем.

Этиленгликоль (растворитель).

Метаболизируется алкогольдегидрогеназой до альдегидов, кислот и оксалата. Оксалат может откладываться в канальцах почек, вызывая острую почечную недостаточность. Назначение этанола или 4-метилпиразола может предупредить развитие метаболического ацидоза.