3.1.6. Инструментальные показатели при поражениях легочной паренхимы.

При рестриктивном типе паренхиматозной недостаточности внешнего дыхания происходит уменьшение величины жизненной емкости легких за счет уменьшения резервных объемов вдоха и выдоха. Величина дыхательного объема при этом компенсаторно возрастает, что обеспечивает увеличение вентиляции. Эта компенсаторная гипервентиляция позволяет длительно поддерживать газообмен, поэтому изменение газового состава крови наступает позже, чем при вентиляционном типе дыхательной недостаточности, и характеризуется

преобладанием гипоксемии, с присоединением гиперкапнии лишь в терминальной стадии.

Вариантами паренхиматозной недостаточности внешнего дыхания являются диффузионная и перфузионная недостаточности внешнего дыхания. Вентиляционные нарушения при них в начальных стадиях могут отсутствовать, но в большинстве случаев выявляется различной степени выраженности компенсаторная гипервентиляция.

Диффузионная недостаточность внешнего дыхания развивается при заболеваниях, приводящих к нарушению диффузии (см. "Дыхательная недостаточность"), и характеризуется снижением диффузионной способности легких ниже 25 мл/мин для СО.

Перфузионная недостаточность внешнего дыхания развивается при первичных нарушениях кровообращения в малом круге кровообращения, при которых ангиопульмоносцинтиграфией выявлются признаки шунтирования, замедлении или неравномерности кровотока в малом круге кровообращения.

3.1.7. Нагрузочные (провокационные) пробы.

При бронхиальной астме с диагностической и дифференциально-диагностической целью применяются три вида нагрузочных проб:

1) физическая нагрузка и ее варианты (пробы с холодным воздухом, гипервентиляцией, вдыханием паров гиперосмолярных растворов);

2) пробы с ацетилхолином (метахолином) или гистамином;

3) пробы со специфическими аллергенами.

Проведение провокационных проб показано в тех случаях, когда у пациента, предъявляющего характерные для бронхиальной астмы жалобы, ни физикально, ни инструментально не выявляются обструктивные нарушения функции внешнего дыхания.

Пробы с физической нагрузкой и ее варианты можно проводить в условиях любого медицинского учреждения. Для проведения провокационных проб с лекарственными препаратами или специфическими аллергенами необходима специализированная лаборатория исследования функции внешнего дыхания, в условиях которой можно оказать

неотложную помощь в случае развития тяжелого приступа бронхиальной астмы или астматического статуса.

Если при проведении провокационной пробы появились признаки бронхиальной обструкции, диагноз бронхиальной астмы можно считать доказанным. Исключением из этого правила являются случаи заболевания острым бронхитом, вызванным респираторно-синцитиальным вирусом, при котором признаки гиперреактивности бронхов могут

выявляться в течение нескольких недель.

3.2. Рентгенология.

Рентгенография грудной клетки является обязательным, наиболее частым и высокоинформативным методом исследования при заболеваниях легких. Рентгенография вместе с исследованием функции внешнего дыхания, фибробронхоскопией, гистологическим (или цитологическим) и бактериологическим исследованием представляют собой комплекс,

достаточный для установления диагноза в большинстве случаев заболеваний легких.

Схема нормальной рентгенограммы грудной клетки представлена на рисунке.

При анализе рентгенограммы, на которой выявлены отклонения от нормальной картины, описывают не только их характер, но и локализацию. Для оценки локализации патологических симптомов на рентгенограмме используют топографию легочных сегментов.

Устаревшим, но еще встречающимся, методом локализации является деление проекций легких на 3 поля по двум горизонтальным прямым линиям, проводимым на уровне присоединения 2 и 4 ребер к грудине, и 3 - по двум вертикальным кривым, проводимым параллельно внешним границам легких так, чтобы они делили горизонтальные линии на три

равных отрезка.

При выявлении на рентгенограмме патологических изменений в легочных полях оценивается их локализация, рентгеноконтрастность (повышение прозрачности или затенение) и ее выраженность, характер границ (четкие или размытые), размеры.

При диссеминированных поражениях легких описываются очаги поражения и зоны их распространения.

Патологические изменения на рентгенограмме грудной клетки могут быть не связаны с поражением легочной паренхимы (плевральные выпоты, поражения лимфатических узлов, изменения органов, локализующихся в средостении, патология ребер, диафрагмы и т.д.). В

таких случаях каждое выявленное отклонение описывается самостоятельно с указанием тех же характеристик, что и для изменений в проекции легочных полей, и с указанием органа

(структуры), с которым это изменение предположительно может быть связано.

Многие заболевания, дающие патологические симптомы на рентгенограмме грудной клетки, имеют весьма характерные рентгенографические симптомы. Для заболеваний легких эти симптомы приведены при их описании.

Однако даже в таких случаях могут быть ошибки, и поэтому заключение по рентгенограмме может ограничиваться терминами, соответствующими клиническим диагнозам, например, пневмония или инфаркт легкого, только в несомненных случаях. При наличии малейших сомнений заключение обязательно должно содержать описательную часть (инфильтративный процесс, понижение воздушности и т.п.).

При недостаточной ясности рентгенографических симптомов нередко важную дополнительную информацию дает томография, или рентгеновские снимки, дающие изображение в плоскости ("срезе") легкого на выбранной глубине.

Более информативной является компьютерная томография. При ее проведении источник рентгеновского излучения и радиационный детектор перемещаются радиально по выбранной врачем плоскости, пересекающей тело пациента. Поступающее на детектор излучение,

интенсивность которого зависит от поглощения рентгеновских лучей тканями, обрабатывается компьютером и суммируется в виде рисунка, на котором изображаются различные по плотности, т.е. поглощающей способности, ткани.

3.3. Ядерно-магнитный резонанс.

Ядерно-магнитнорезонансное исследование здоровых легких неинформативно. При инфильтративных и других объемных поражениях легких, средостения и плевры этот метод исследования может дать важную информацию о плотности тканей в очаге поражения, позволяющую отдифференцировать инфильтративные процессы от фиброзных и выявить

участки накопелния жидкого содержимого: плеврального и перикардиального выпота, полость невскрывшегося абсцесса, кисту и т.д.

3.4. Ультразвуковое исследование.

Ультразвуковое исследование является высокоинформативным и незаслуженно редко используемым в пульмонологии методом. Хотя для исследования самих легких ультразвук не применяется, он может дать важную информацию при поражениях плевры, полостных изменениях в легких, а также при оценке состояния и функции правого желудочка и

давления в легочной артерии.

Наиболее точно ультразвуковое исследование выявляет плевральные выпоты, указывая их локализацию и объем (от 10 мл), одновременно позволяя дифференцировать плевральные выпоты от других процессов (опухоли, воспалительные инфильтраты, фиброз). Ультразвук

является методом выбора для определения точки для торакоцентеза (плевральной пункции).

При подозрении на инфекционную деструкцию легких ультразвуковое исследование может выявить наличие полостных деструкций и перифокального фиброза при них тогда, когда рентгенологически они еще не выявляются.

Ультразвук как в М-(одномерном), так и в В-(двухмерном) режиме может использоваться для контроля состояния правого желудочка сердца. Одно- и двухмерные эхокардиограммы дают информацию о правожелудочковом индексе и толщине передней стенки правого

желудочка. Двухмерная эхокардиография дает возможность установить размеры правого желудочка, толщину и движение его стенок и состояние трикуспидального кольца. Доказано, что эти характеристики адекватно оценивают степень правожелудочковой недостаточности.

Со времени внедрения эхокардиографии в пульмонологию ценность электрокардиографии, как способа оценки состояния правых отделов сердца, стала значительно меньшей, чем ранее.

Однако проведение эхокардиографии у пациентов с хроническими бронхообструктивными заболеваниями затрудняется вследствие эмфиземы легких, препятствующей качественной оценке состояния правого желудочка сердца и клапанов легочной артерии.