Ситуационная задача № 21

Больная, 46 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на кровотечение из половых путей, слабость, головокружение.

Последние два года менструальный цикл нарушен: интервал между менструациями составляет 2-4 месяца. 11 дней назад, после задержки менструации на 2,5 мес. началось кровотечение, которое продолжается до настоящего времени.

При осмотре: женщина бледна, тахикардия до 85 уд.в мин., на верхушке выслушивается систолический шум.

При влагалищном исследовании матка обычных размеров, подвижна, безболезненна. Придатки матки без особенностей. Выделения кровянистые со сгустками.

• Сформулируйте предварительный диагноз, обоснуйте его.

• Проведите дифференциальную диагностику.

• Укажите тактику врача.

Эталон ответа на ситуационную задачу № 21.

• Дисфункциональное маточное кровотечение климактерического периода. Постгеморрагическая анемия.

• Злокачественная опухоль шейки или тела матки. Миома матки с субмукозной локализацией узла, эндометриоз тела матки, прервавшаяся беременность.

• Хирургический гемостаз с гистологическим исследованием соскоба из полости матки и цервикального канала, УЗИ, Общий анализ крови, мочи, группа крови и резус фактор, (по cito). Гемотрансфузия (по показаниям).

• Сокращающие, кровоостанавливающие препараты. Препараты железа, витамины. Восполнение ОЦК. Антибактериальные препараты.

• Торможение менструального цикла (гестагены в непрерывном режиме), препараты йода, радоновые ванны, наблюдение в женской консультации с взятием мазков-аспиратов из полости матки.

Ситуационная задача № 22

В женскую консультацию обратилась больная В. 24 лет с жалобами на скудные кровянистые выделения из половых путей после задержки месячных на 3 нед. Менархе с 16 лет, менструации нерегулярные, скудные. С периода полового созревания отмечает ожирение 2 степени, рост волос на верхней губе, подбородке, около сосков, на голенях по белой линии живота. Половой жизнью живет с 20 лет регулярно, без предохранения.

При влагалищном исследовании матка гипопластичная, подвижная безболезненная. Справа и слева от матки определяются плотные безболезненные подвижные яичники размером 3х4х3см. Выделения кровянистые, скудные.

• Сформулируйте предварительный диагноз, обоснуйте его.

• Проведите дифференциальную диагностику.

• Укажите план обследования.

• Составьте обоснованный план лечения указанной патологии.

Эталон ответа на ситуационную задачу № 22.

Нарушение менструального цикла по типу гипоменструального синдрома. Поликистозные яичники. Бесплодие I.

Нейрообменноэндокринный синдром не связанный с беременностью, адреногенитальный синдром, андрогенпродуцирующая опухоль яичников или надпочечников.

Тесты функциональной диагностики, УЗИ, определение гормонов крови (ФСГ, ЛГ, пролактин, эстрадиол, прогестерон, кортизол, тестостерон, ТТГ, Т3, Т4), консультации эндокринолога, окулиста, невропатолога), диэнцефальные пробы, посев менструальной крови на флору и БК, рентгенография или компьютерная томография турецкого седла. Определение 17-ОКС и дегидроэпиандростерона сульфата в суточной моче.

Редукционная диета. Гормональная терапия: диане-35 или эстроген-гестагены в циклическом режиме, верошпирон, диэнцефальная терапия. Физиопроцедуры: электрофорез с медью и цинком по фазам цикла, эндоназальная гальванизация с витаминами гр.В, воротник по Щербаку, электрофорез межуточного мозга. При отсутствии беременности в течение 4-6 мес. половой жизни – стимуляция овуляции клостилбегитом (кломифен цитратом), хорионическим, менопаузальным гонадотропином. При отсутствии эффекта – лапароскопия, электрокоагуляция яичников