2. Вариант с наглядно-образным бредом воображения

Развивается в основном после соматогенных экзогений.

Развитие ШАП начинается с маниакального аффекта в виде следующих маний:

- психопатоподобных;

- классических

- маний с идиаторной спутанностью.

Бред воображения развивается на фоне аффективных расстройств, параллельно развитию маниакального бреда.

Циркулярные аффективные расстройства являются составной частью этого варианта ШАП.

Характер бредовых расстройств:

- развиваются быстро;

- представлены яркими, образными представлениями фантастического характера;

- динамичны, изменчивы;

- являются односюжетными и нестойкими образными картинами; красочные, пластичные;

- бредовые события фрагментарны, психопатологические проявления являются незавершенными, сценоподобными; реже – грезоподобными; лишь частично объединены общей сюжетной линией.

Выход из острого бредового состояния критический; завершается за 1-2 недели; при этом аффективность бреда уменьшается, теряется интенсивность всё ещё сохраняющихся аффективных (маниакальных) нарушений.

Критика к состоянию достаточно полная с неоправданным оптимизмом по отношению к рецидивам.

Дальнейшее течение относительно благоприятно: является промежуточным между фазной динамикой и рекуррентным приступообразным развитием.

После первого манифестного приступа повторные шизоаффективные эпизоды развиваются аутохтонно, по типу «клеше», на фоне мании и смешанного состояния.

Частота последующих аффективных и шизоаффективных эпизодов по 1 приступу в 2 года.

Течение ШАП у 50% больных регредиентное, с последующим переходом на чисто аффективный уровень и с доминированием биполярного аффекта, но отчетливее маниакальный полюс.

В ремиссиях заметны личностные изменения:

- заострение доманифестных истеро-шизоидных черт;

- появление черт излишнего рационализма.

Социально-трудовая адаптация в 1/3 случаев является сниженной, при этом образовательный уровень может и повышаться.

Большинство больных сохраняют работоспособность.

3. Вариант с доминированием интеллектуального бреда воображения.

На доманифестном этапе (в период возрастных кризов), начиная с детского возраста, появляются эпизоды ночных страхов, неразвернутые психические автоматизмы, чувство измененности своего «Я», неразвернутые идеи преследования. За 2-3 года до манифестации ШАП нарастает тяжесть мании; аффективные расстройства становятся континуальными и выступают в виде мономаний.

Картина психопатоподобных маний усложняется за счет присоединения гетерономных включений (в виде эпизодов неразвернутых идиаторных автоматизмов, рудиментарных идей воздействия и эротического притязания); протекают амбулаторно; проходят в течение нескольких суток.

Манифестация шизоаффективного приступа происходит аутохтонно, только на фоне маниакального аффекта: за этапом развернутой маниакальной симптоматики идет этап атипичного маниакального бреда с элементами идиаторного (по типу вымысла), который в последующем видоизменяется и сменяется бредовыми расстройствами (по типу «бредовой догадки» - по Ануфриеву А.К., 1992). В рамках процесса воображения патологическим усиливается идиаторный компонент; происходит «контуктивное» проникновение в смысл текущих событий с их «творческой разработкой», последующим построением фантастических теорий и «гениальных» открытий, объединенных одной сюжетной линией.

Бредовой психоз развивается остро, обратим, синдромально незавершен.

Течение приступообразно-прогредиентное.

Доминирует биполярный аффект с преобладанием маниакального полюса и континуальной фазности.

В ходе заболевания в картине мании возникают дисфории, идеи переоценки собственной личности небредового характера, а затем гетерогенные включения в виде неаффективного бреда. Депрессии становятся легче; проявляются атипично с трудностями сосредоточения внимания.

Средняя частота приступов: 1 приступ в год; затяжные; тенденция к хронификации.

Выход из бредового психоза постепенный, в течение 2-3 недель: через маниакальный бред и последующий маниакальный аффект.

Обратное развитие аффективного расстройства затяжное (3-5 месяцев). В ремиссиях: выявляются негативные личностные изменения (эмоциональная дефицитарность, снижение продуктивности, расстройства мышления).

Критика к острому периоду психоза неполная, с «рациональным» психологическим объяснением.

Профессиональный уровень снижается; социально-трудовая адаптация с тенденцией к инвалидизации.

Этот вариант ШАП сложно отнести именно к ШАП из-за его крайне неблагоприятного развития.

II ШИЗОДОМИНАНТНАЯ ФОРМА.

Эта форма ШАП мало соответствует нозологической единице. В преморбиде прослеживается шизоидный склад личности:

- психопатический;

- псевдопсихопатический;

- структура мозаична;

- преобладают черты образцовости и эмоциональной дефицитарности.

В доманифестном периоде (с пубертата) имеет место заострение преморбидных черт на фоне биполярных аффективных расстройств с затяжным течением (до 6 месяцев), атипией их проявления: депрессии с утратой побуждения; нарастанием заторможенности; мании с повышением общей активности, без веселости и радости.

За 1,5-2 года до манифестации усиливается тяжесть аффективных расстройств:

- в депрессии наряду с витализацией, возникают преходящие идеи малоценности, сверхценные ипохондрические расстройства, склонность к алкоголизации;

- в маниях преобладает психопатоподобное поведение с расторможенностью влечений, дурашливостью, эйфорией;

Накануне манифестации психоза нарастает глубина и выраженность аффективных расстройств:

- в депрессиях усиливается заторможенность;

- в маниях нарастают психопатоподобные проявления; возникают сверхценные идеи образования, неразвернутые и кратковременные аффективно-бредовые расстройства, отдельные ассоциативные автоматизмы;

- в картине аффективных расстройств могут быть параноидные включения, единичные идеи отношения, оклики, эпизоды тревоги;

- аффективные фазы, сдвоенные и строенные; континуальная смена фаз.

Манифестный шизодоминантный приступ развивается аутохтонно, иногда – после соматогений. Его клинические проявления и прогноз определяются бредовыми расстройствами.

Приступ протекает по типу параноидного психоза (острого синдрома Кандинского-Клерамбо). Апатико-психопатологические проявления при этом зависят от особенностей бредовых синдромов в структуре ШАП.

Структура клинико-психопатологических проявлений определяется смешанными механизмами бредообразования. Общей особенностью всех вариантов шизодоминантной формы ШАП является:

- разное соотношение острого чувственного бреда и идиаторная направленность бредовых построений;

- более глубокий параноидный регистр бреда;

- на высоте психопатического состояния развитие острого синдрома Кандинского-Клерамбо;

- нет четкого чередования приступов и этапов аффективных расстройств; они могут наслаиваться друг на друга, сосуществовать, оформляя полиморфизм симптоматики.

В манифестной фазе собственно аффективные расстройства непродолжительны (1-3 нед.).

Период собственно бредовых расстройств длительный (3-4 нед.)

Шизофренические симптомы представлены в полном объёме.

Общая длительность шизодоминантного приступа 4-6 месяцев. Соотношение аффективных и шизофренических (бредовых) расстройств в картине ШАП 1,5:1.

Синдромальная картина бредового расстройства определяет вариант шизодоминантной формы ШАП.

Варианты шизодоминантной формы ШАП:

1. Вариант с картиной острого параноидного синдрома (Кандинского-Клерамбо) с острым бредом восприятия и элементами интерпретативного бреда.

2. Вариант с развитием острого параноидного психоза (синдрома Кандинского-Клерамбо), характеризующегося наглядно-образным бредом с элементами интерпретации.

3. Вариант острого параноидного синдрома (Кандинского-Клерамбо), характеризующийся острым (несистематизированным) интерпретативным бредом с элементами чувственного бреда (Циркин С.Ю., 1980).