Шизоаффективный психоз

Шизоаффективный психоз – это непрогредиентное эндогенное психическое заболевание с относительно благоприятным прогнозом.

При этом заболевании периодически возникают приступы, в клинической картине которых одновременно присутствуют или развиваются последовательно циркулярные аффективные расстройства (депрессивные, маниакальные, смешанные) эндогенного характера и свойственные шизофрении психотические симптомы (бредовые, галлюцинаторные).

Аффективные расстройства в рамках шизоаффективного психоза клиницисты называют «циркулярный аффект», т.е. подразумевая под этим расстройства настроения, возникающие аутохтонно (без видимой причины).

В современной психиатрии выделение шизоаффективного психоза (ШАП) как самостоятельного эндогенного заболевания является достаточно условным; нет четких дефиниций клинической сущности этого заболевания; условие, что в ШАП объединяются два заболевания (аффективный психоз и шизофрения) объясняет лишь, что это страдание является эндогенным.

Критерии выделения ШАП сформированы в МКБ-10, где выделено всего два нозологических заболевания: шизофрения и неврастения.

ШАП рассматривается не как «заболевание», а как «эпизодическое (приступообразное) расстройство» (точнее, состояние), при котором имеют место как аффективные, так и шизофренические симптомы. Оба эти вида симптомов наблюдаются одновременно или последовательно в течение нескольких дней во время одного приступа; при этом клиническая картина приступа не отвечает ни шизофрении, ни МДП. В DSM – IV для диагностики ШАП введены дополнительные критерии:

• В течение длительного периода должны наблюдаться (одновременно) отчетливые аффективные расстройства (депрессивные, маниакальные, смешанные) и психопатологические расстройства, свойственные для шизофрении;

• Типичные для шизофрении бред и галлюцинации в чистом виде (без выраженных аффективных расстройств) должны продолжаться не менее двух недель; при этом они должны быть ведущими (определять состояние больного);

• Симптомы аффективных расстройств должны преобладать в общей длительность ШАП, в его активной и резидуальной стадиях;

• Указанные психопатологические проявления не должны быть обусловлены действием токсических веществ, лекарств или соматоорганическим заболеванием;

На сегодня достаточно очевидно, что среди эндогенных психозов имеется группа заболеваний, которые отличаются клиническим своеобразием и не позволяют, относит их к шизофрении или МДП.

ШАП, по определению P. J. Glauton (1982) и B. Petho (1983), является «нозологическим парадоксом».

ИСТОРИЯ ВОПРОСА

Об атипичных психозах стали говорить тогда, когда свойственные шизофрении симптомы первого ранга по K. Schneider сосуществовали с аффективными нарушениями и заболеваниями, в целом, имело благоприятный исход. Однако у этих больных имела место в преморбиде «дегенеративная» конституция, а в наследственности – шизофрения или МДП.

Термин «ШАП» был введен J. Kasanin в 1933 г. K. Leonhard (1957) говорил о «третьей» эндогенной болезни.

Клиницисты диагностировали это заболевание как «атипичную шизофрению», «психогенную шизофрению».

А.В. Снежневский (1960) рассматривал ШАП как благоприятно протекающую шизофрению. Та же тенденция сохраняется и сегодня (Тиганов А.С., 1988; Мосолов С.Н., 1991).

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

В связи с диагностической неопределенностью ШАП, об их распространенности судить сложно.

A. Marneros (1989), ориентируясь на кретерии DSM – IV, определил, что ШАП имеют место в 15-30% среди всех эндогенных психических заболеваний.

Считается, что распространенность ШАП составляет 1.13 на 1000 чел. (Паничева Е.В., 1975).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Этиология ШАП, как и других эндогенных заболеваний, остается неясной.

Среди этиопатогенетических факторов признается ведущая роль генетического фактора (наследственная отягощенность психозами эндогенного спектра). Имеет роль и преморбидный склад личности, т.е. «шизоаффективная личность» (Poloker J., 1933), а также «дефицитарность», «шизоидность», шизоидно-психотический склад.

Особенности преморбидной личности (по Sauer H., 1988)

- ограниченность эмоциональных реакций;

- склонность к стереотипности мышления;

- узость социальных контактов;

- шизоидность;

Имеют значение и внешние факторы:

- психогении;

- соматогении;

Однако чаще приступы возникают аутохтонно.

Женщины составляют 70% среди больных ШАП; соотношение женщин и мужчин 2:1.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Формы ШАП

1. Аффективная (аффектодоменантная)

2. Шизодоменантная

Такое деление обусловлено преобладанием аффективных или шизофренических расстройств в клинической картине ШАП.

Выделяют варианты ШАП и типы приступов в рамках каждой из форм (см. схему).

Варианты ШАП необходимо сопоставлять по МКБ -10 (тбл.). По рекомендациям МЗ РФ ШАП целиком отнесен к шизоаффективному варианту приступообразной шизофрении (F 25- шизоаффективное расстройство); подразделяется на маниакальный (F 25.0) и депрессивный (F 25.1) типы.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. ТЕЧЕНИЕ.

ШАП – это длительно текущее эндогенное заболевание.

Развивается в виде приступов. В клинической картине сочетаются циркулярные аффективные расстройства (характерные аффективному психозу) и бредовые симптомы (характерные шизофрении).

В клинике и динамике приступа имеют место несколько этапов, отражающих чередование расстройств разного психопатологического уровня: этап циркулярных аффективных расстройств сменяется периодом аффективного бреда; на следующей стадии циркулярный аффект видоизменяется в бредовый, развиваются неаффективные бредовые симптомы, которые на одном из этапов вытесняют аффективные. Иногда аффективные и бредовые симптомы сосуществуют в клинической картине. На этапе развернутой бредовой симптоматики состояние больных характеризуется как острое и это требует госпитализации. Остальные стадии болезни протекают амбулаторно.

Манифестирует ШАП в подростковом и юношеском возрасте (до 18 лет), а также в зрелом, в т.ч. и в инволюционном.

Манифестные приступы могут рецидивироваться аффективными приступами, перемежаться ремиссиями, с остаточной аффективной или/и бредовой симптоматикой.

Динамика ШАП:

1. Доманифестный этап

2. Манифестные приступы

3. Перемежающие ремиссии

Характеристика неаффективных бредовых расстройств в приступе и особенности бредообразования отражают форму заболевания и его прогноз.

Социально-трудовая адаптация сохраняется относительно, т.к. заболевание протекает без заметной прогредиентности и грубых личностных сдвигов. Чаще происходит лишь заострение преморбидных черт личности.

АФФЕКТОДОМЕНАНТНАЯ ФОРМА

Картина ШАП при аффектодоменантной форме характеризуется аффективными расстройствами в сочетании с неаафективным бредом (острый чувственный бред: от бреда восприятия до бреда воображения). Соотношение собственно бредовых и аффективных проявлений (по длительности) в одном шизоаффетивном эпизоде составляет 1:20.

В преморбиде имеет место акцентуация характера шизоидного типа; реже – психопатизация.

Доманифестный этап

Доманифестные (продормальные) проявления обнаруживаются ха много лет до манифестации заболевания.

В возрасте 10-12 лет (продормальный этап) отмечаются проявления реактивной лабильности по типу депрессивных реакций в ответ на психогении.

На доманифестном этапе (продолжается несколько лет) постепенно формируется эндореактивная депрессия.

За 2-3 года по манифестации ШАП тяжесть аффективной симптоматики углубляется, становится более эндогенной; нарастает витальный компонент депрессии. Затем появляются биполярные аффективные фазы, иногда сдвоенные. При этом первой в этой серии появляется депрессия, которая более глубока. Маниакальные расстройства при манифестации заболевания достаточно редки.

На доманифестном этапе нарушений социально-трудовой адаптации нет.

Манифестный этап.

Манифестные приступы развиваются после экзогенной провокации (психогенной, соматогенной); реже – аутохтонно (беспричинно).

В динамике имеются этапы, сменяющие друг друга: аффективные, аффективного бреда, бредовые, неаффективные и вновь аффективные (на этапе обратного развития расстройств в приступе)

Длительность манифестных аффективных расстройств от 1,5 мес. до 3 лет (в среднем – более 6 мес.); бредовых расстройств – от 2 дней до 3 нед. (в среднем 2 нед.).

Вариант приступа определяется особенностями острого чувственного бреда. Варианты аффектодоменантного типа ШАП:

1. С преобладанием в картине приступа острого чувственного бреда по типу бреда восприятия.

2. С преобладанием наглядно-образного бреда воображения.

3. С преобладанием интеллектуального бреда воображения.