Гострий остеомієліт щелеп

(OSTEOMYELITIS ACUTA)

В залежності від клінічного плину розрізняють три форми (стадії) остеомієліту: гостру, підгостру, хронічну.

П.П.Львов класифікує остеомієліт в залежності від тяжкості та гостроти клінічного перебігу, з урахуванням ісходу захворювання (спотворення обличчя, патологічний перелом кістки, смертельні випадки) на три клінічні форми:

1) типова форма – зустрічається у юнаків на нижній щелепі;

2) гіпоформа – абортивний, обмежений внутришньокістковий гнійник, субпериостальний абсцес, обмежена флегмона – пов’язана з обмеженим некрозом; гіпо-форма протікає при повної відсутності або недостатньому розвитку молодої кісткової тканини, що може привести до патологічного перелому та хибному суглобу;

3) гіперформа – септичний остеомієліт, тромбофлебіт, дифузний остеомієліт, розлита остеофлегмона, газова або гангренозна інфекція – виникає розлитий тотальний некроз щелепи, патологічний перелом щелепи, повзучий некроз. До гіперформ Львов відносить й випадки, коли замість нормального анатомічного та функціонального заміщення дефекту щелепи розвиваються гіперостозні утворення – спотворюючи потовщення щелепи, викривлення її, анкілози СНЩС.

Клінічна картина одонтогенних остеомієлітів визначається низкою причин: вірулентністю мікробів, що викликали захворювання, станом імунологічної реактивності і неспецифічних чинників захисту, віком хворого, видом ураженої щелепи. У кожній фазі одонтогенного остеомієліту поширеність патологічного процесу характеризується відповідними проявами клінічної картини.

У гострій фазі захворювання хворі спочатку звичайно скаржаться на біль в ділянці одного зуба, що явився джерелом інфекції. Проте незабаром до цього приєднуються ознаки запалення періодонту й інших, поруч розташованих зубів. Біль посилюється, набуває характеру рвучої, ірадіює по розгалуженнях трійчастого нерва в орбіту, скроневу ділянку, вухо.

При опитуванні хворого вдається з'ясувати, що одонтогенному остеомієліту передував гострий апікальний, маргінальний періодонтит або загострення хронічного періодонтиту. Нерідко захворювання виникає після консервативного лікування ускладненого карієсу зубів, видалення зубів із приводу загострення хронічного періодонтиту, нераціонального зубного протезування, котре призвело до травми кругової низки зуба і періодонту. У ряді випадків хворі зв'язують виникнення одонтогенного остеомієліту з переохолодженням, гострими інфекційними захворюваннями (ОРЗ).

Характерними скаргами є: біль гострий, іррадіюючий, загальна слабкість, озноб, коливання температури тіла в межах 2-3⁰С протягом доби, утруднене ковтання, відсутність апетиту, безсоння. Свідомість іноді затемнена, може бути марення.

При огляді хворий блідий, риси обличчя загострені, лоб вкритий холодним липким потом. Пульс прискорений, аритмічний. Тони серця приглушені або глухі. Запор, рідко – пронос. Температура тіла 39-40⁰С.

Місцеві зміни: обличчя асиметричне, язик обкладений, слина густа, сморід з рота, ковтання утруднене. «Причинний» зуб спочатку нерухомий, але незабаром він розхитується. Стають рухливими і поруч розташовані зуби: перкусія їх хвороблива. Перкуторно - гострий періодонтит у декількох зубах, яки рухомі. Ясна гіперемовані, набрякли з обох боків альвеолярного відростку. Під окістям альвеолярного відростку і тіла щелепи накопичується гній. Слідом за порушенням зубів гній з'являється також у зубоясеневих кишенях. У ряді випадків утворюються підясеневі абсцеси. При проникненні гною в клітинні простори виникають абсцеси і флегмони навколощелепних тканин. У таких випадках виявляються інфільтрація тканин щільної консистенції з гіперемією шкірних покровів. Поруч з інфільтратом з'являється різко виражений колатеральний набряк м'яких тканин. Відбитком запальної реакції при остеомієліті може бути також регіонарний лімфаденіт. Інфільтрація м'яких тканин нерідко поширюється на жувальні м'язи, що веде до зведення щелеп.

Може бути вздуття тіла щелепи за рахунок інфільтрації періосту. Відмічається контрактура. Регіонарні лімфовузли збільшені та болісні.

Однієї з характерних скарг при остеомієліті нижньої щелепи є порушення поверхневої чутливості червоної облямівці нижньої губи, слизової оболонки переддвір’я рота, підборіддя відповідної сторони (оніміння, почуття повзання комах) - симптом Венсана. Морфологічним субстратом останнього симптому служить поразка нижнього альвеолярного нерву, що знаходиться в товщі нижньої щелепи. У випадках розвитку гнійно-запального процесу в м'яких тканинах біль як би переміщається за межі щелепи, з'являються скарги, характерні для навколощелепної флегмони (набряклість, зведення щелеп, біль при ковтанні, жуванні).

Для остеомієліту щелеп, як і для будь-якого гострого запального процесу, характерні симптоми гнійно-резорбтивної лихоманки. Відповідна реакція організму залежить від вірулентності інфекції, реактивності хворого, протяжності патологічного процесу. Інтоксикація продуктами розпаду тканин і життєдіяльності мікробів найбільше виражена при розлитих, дифузійних остеомієлітах, гіперергічному типі запальної реакції. Ознаки інтоксикації значною мірою відбиті в скаргах хворих.

Гостра фаза остеомієліту щелеп супроводжується нейтрофільним лейкоцитозом (12-15-109/л) із появою молодих форм нейтрофільних лейкоцитів (палочкоядерні, юні, мієлоціти), еозино- і лимфопенією.

Червона кров у гострій фазі одонтогенного остеомієліту в більшості хворих не змінюється. Лише при розлитому ураженні кістки й навколощелепних тканин, а також у ослаблених хворих зменшується число еритроцитів і знижується утримання гемоглобіну. ШОЕ підвищена до 40-60 мм/г. Співвідношення альбумінів і глобулінів змінюється убік переваження останніх. У гострій фазі остеомієліту щелеп, у результаті інтоксикації в сечі виявляються сліди вивірки, циліндри, еритроцити.

Гостра фаза остеомієліту верхньої щелепи характеризується більш легким перебігом, укороченням тривалості захворювання, відсутністю великої деструкції кісткової тканини. Остеомієліт верхньої щелепи рідко ускладнюється важкими флегмонами. Така своєрідність клінічного перебігу остеомієліту верхньої щелепи пояснюється її анатомо-топографічними особливостями - гарною васкулярізацією, наявністю великої кількості отворів у кортикальній речовині, що сприяє швидкої евакуації гнійного ексудату під окістя або під слизову оболонку. До верхньої щелепи не прилягають масивні м'язові прошарки, значні клітковинні простори, тому розлиті флегмони, гнійні затьоки при остеомієліті цієї кістки виникають рідко.

Водночас при локалізації ураження кісткової тканини в ділянці бугра верхньої щелепи гній може поширитися в крилоподібно-піднебінну ямку, а потім через нижньоочничну щілину на клітковину орбіти. У таких випадках спочатку виникає набряклість вік і підочної ділянки, потім їхня інфільтрація. Гній може проникнути в підскроневу ямку і криловидно-щелепний простір, обумовивши важкий клінічний перебіг захворювання. При одонтогеннім остеомієліті верхньої щелепи в ряді випадків у запальний процес утягується верхньощелепна пазуха.

Диференціальна діагностика. Гостру фазу одонтогенного остеомієліту необхідно диференціювати від таких захворювань:

1. гострого (або загостреного хронічного) періодонтиту;

2. гострого гнійного періоститу;

3. ізольованого запального процесу м'яких тканин обличчя (абсцеси, флегмони);

4. кіст щелепно-лицевої ділянки, що нагноїлись, (одонтогенні, дермоїдні, епідермоїдні).

Відсутність ознак ураження періосту щелепи і м'яких тканин, що відрізняє гострий гнійний періодонтит від остеомієліту. Осередок запалення при періодонтиті обмежений головним чином лункою одного зуба. Ясна і слизова оболонка перехідної складки можуть бути набряклі, хворобливі при пальпації. Перкусія і тиск на уражений зуб викликає біль; зуб стає рухливим. Стан хворого істотно не погіршується. При своєчасному лікуванні наступає видужання. У ряді випадків процес приймає хронічний перебіг.

Гострий гнійний періостит супроводжується порушенням загального стана хворого, субфебрильною температурою, помірними змінами з боку крові. Осередок запалення при періоститі локалізований на поверхні альвеолярного відростку. У процес втягнуті окістя і м'які тканини, що, як правило, призводить до колатерального набряку і формуванню підокістних гнійників. При своєчасному оперативному втручанні (видалення зуба, скресання гнійника) і раціональної медикаментозної і фізичної терапії процес купується протягом 3-5 днів.

У хворих гострим одонтогенним остеомієлітом більш чітко, чим у хворих періоститом, виражена загальна реакція організму, включаючи і зміни з боку крові. Щелепа стовщена, мають місце рухливість декількох зубів, неврологічні розлади м'яких тканин і порушення електрозбудженості зубів.

Абсцеси і флегмони лиця і шиї неодонтогенного походження, а також виниклі в результаті нагноєння регіонарних лімфатичних вузлів відрізняються від остеофлегмон характерним початком. Так, аденофлегмонам передує запальний процес у лімфатичних вузлах. Неодонтогенні флегмони розвиваються при наявності сторонніх тіл, у випадку ускладнення слинно-кам'яної хвороби, «злоякісного» перебігу фурункулів і карбункулів. Для так називаних ізольованих флегмон не характерна виражена запальна реакція періосту.

Кісти щелепно-лицевої ділянки в міру росту викликають деформацію м'яких тканин або щелеп. Нагноєння з характерними ознаками гострого гнійного процесу виникає вдруге.

Підгостра фаза остеомієліту, на думку С.М. Деріжанова (1940), «...нагадує місце після перенесеного урагану, де мобілізуються всі сили і засоби, щоб відновити загибле». Підгостра, або перехідна, фаза остеомієліту щелеп непостійна, короткочасна, але частіше вона триває 1-1,5-2 тижня. Її тривалість визначається декількома чинниками, серед яких варто виділити характер реактивності хворого, вік, своєчасність і обсяг терапії хворого в попередній гострій фазі. Підгостра фаза остеомієліту щелеп характеризується стабілізацією запального процесу. Операційні рани обчищаються від некротичних тканин, гранулюють, зменшуються гноєтеча і набряклість. Зуби, розташовані в зоні запального осередку, стають ще більш рухливими. Характерною ознакою підгострої фази остеомієліту є поліпшення загального стана: зникає слабкість, нормалізуються сон і апетит, знижується температура тіла, значно зменшуються лейкоцитоз і ШОЕ.

Лікування гострого остеомієліту складається з ургентного хірургічного втручання та загальних заходів.

Мета хірургічного втручання – забезпечення безприпинного відтоку гною через періодонт, кістку, окістя.

Мета загальних заходів – підйом опірності організму, сприяння зменшенню активності та подавлення інфекції, десенсибілізація організму.

Хірургічне втручання складається з безвідкладного видалення зуба. Можливе збереження зуба у разі відмови хворого від видалення, тоді відтік гною забезпечують через кореневі канали. Але при наростаючих симптомах гострого остеомієліту видалення зуба є абсолютно показаним.

Видалення зуба поєднується зі розтином тканин у вогнищі гнійного запалення – здійснюють периостотомію з вестибулярного та орального боку. Довжина розрізу повинна бути не менш 2-2,5 см. Розрізи тканин обов’язково дренують гумовою смугою.

Сусідні розхитані зуби шинують до створення секвестральної коробки у кістки за даними рентгенографії.

Загальне лікування складається з комплексу антибіотиків, протизапальних, десенсибілізуючих препаратів, антікоагулянтів, дезінтоксикаційної терапії, судинозміцнюючих препаратів, іммуностимуляторів.

Хворому призначають постільний режим, рясне пиття, молочно-кислу дієту, зрошення рота антисептиками.

VI. План та організаційна структура заняття

№ п/п	Основні етапи заняття, їх функції та зміст	Навчальні цілі в рівнях засвоєння	Методи контролю і навчання	Матеріали методичного забезпечення: контролю, наочності, інструктивні	Розподіл часу (у хвилинах)
1	2	3	4	5	6
1	Підготовчий етап Організаційні заходи				1-5 хв.
2	Постановка навчальних цілей та мотивація	Актуальність теми: Хворі на одонтогенний остемієліт щелеп та його ускладнення складають одну з важких груп хворих у клініці хірургічної стоматології. Тому знання етіології, патогенезу, клініки, діагностики, методів лікування остеомієліту дозволить майбутньому спеціалісту раціонально надавати лікарську допомогу пацієнтам. Навчальні цілі заняття: - знати етіологію та патогенез остеомієліту щелеп та його ускладнень ( – ІІ) - знати клінічні ознаки гострого одонтогенного остеомієліту щелеп ( – ІІ); опанувати навичками діагностики гострого одонтогенного остеомієліту щелеп ( –IІІ); знати методи лікування хворих на гострий одонтогенний остеомієліт щелеп ( –IІІ); вміти обстежити хворого на гострий одонтогенний остеомієліт щелеп ( –IІІ); закріпити навички читання рентгенограм щелеп ( – IІІ); оволодіти вміннями складання плану лікування хворого на гострий одонтогенний остеомієліт щелеп ( –IІІ); вміти здійснити періостотомію на альвеолярних відростках верхньої та нижньої щелепи, піднебінні ( –IІІ); удосконалити навички здійснення знеболення тканин щелепно-лицевої ділянки, видалення зубів ( – IІІ); удосконалити навички лікарських призначень хворим на гострий одонтогенний остеомієліт щелеп ( – IІІ); - розвивати творчі здібності в процесі теоретичного та клінічного дослідження проблемних питань діагностики та лікування хворих на гострий одонтогенний остеомієліт щелеп ( –IV).

3	Контроль вихідного рівня знань, навичок, умінь: Визначення остеомієліту. Статистика захворюваності остеомієлітом. Причини розвитку остеомієліту. Патогенез розвитку остеомієліту. Класифікація остеомієліту. Патологічна анатомія гострого остеомієліту. Клінічні ознаки гострих форм остеомієліту. Рентгенологічні ознаки гострих форм остеомієліту. Диференційна діагностика гострих форм остеомієліту. Методи лікування гострих форм остеомієліту. Показання для видалення зубів при гострому остеомієліту. Профілактика виникнення остеомієліту.	I II II II IIІ IIІ IV III IV III III III	Експрес опитування, бесіда, частково прицільне опитування. Індивідуальне прицільне опитування. Індивідуальні письмові завдання. Рішення типових ситуаційних задач. Тестування. Рішення типових та нетипових ситуаційних задач.	Таблиці, муляжі, слайди, препарати. Орієнтовні питання. Типові ситуаційні задачі, тести II рівня. Типові та нетипові ситуаційні завдання, тести II рівня.	25 хв.
4	Основний етап Формування професійних вмінь та навичок: Самостійний прийом та курація хворих у хірургічному відділенні стоматологічній поліклініці та щелепно-лицевому стаціонарі. 2.Визначення виду знеболення для конкретного пацієнта. 3. Здійснення місцевого знеболення тканин порожнини рота. 4. Видалення зубів та коренів нижньої та верхньої щелепи. 5. Здійснення періостотомії. 6. Оформлення медичної документації хірурга-стоматолога	III III III ІІІ ІІІ ІІІ	Практичний тренінг. Нетипові клінічні задачі, алгоритми, інструкції. Тестування. Професійний тренінг. Самостійна курація хворого.	Хворі, хірургічний інструментарій, лікарські препарати, амбулаторні та стаціонарні медичні картки, рентгенограми хворих, результати додаткових методів дослідження пацієнтів, алгоритми, нетипові ситуаційні завдання. Тести III рівня. Інструкції, імітаційні завдання.	80 хв.
5.	Заключний етап Контроль та корекція рівня професійних вмінь та навичок.	ІІІ	Індивідуальний контроль навичок та їх результатів	Хірургічний інструментарій, лікарські препарати, амбулаторні та стаціонарні медичні картки, рентгенограми хворих, результати додаткових методів дослідження пацієнтів, нетипові ситуаційні завдання. Тести III рівня. Інструкції, імітаційні завдання.	25 хв.
6	Підведення підсумків практичного заняття.	IV	Аналіз та оцінка результатів клінічної та теоретичної частини заняття, рішень нетипових задач, тестовий контроль III рівня
7	Домашнє завдання (основна і додаткова література по темі).			Орієнтована карта для самостійної роботи з літературою за наступною темою.