Анестезія нижньощелепного нерва біля овального отвору

Під час значних, травматичних і тривалих операцій на нижній щелепі, а також у ділянках, розташованих вище від отвору нижньої щелепи, при значної контрактурі нижньої щелепи при гострих запальних процесах, анкілозах скронево-нижньощелепного суглобу, при видаленні великих пухлин та резекції або екзартикуляції нижньої щелепи, при невралгії нижньощелепного нерва, за відсутності можливості забезпечення проведення загального знеболювання можна використовувати центральну провідникову анестезію біля овального отвору, яку проводять тільки поза-ротовим шляхом.

Цільовий пункт: Овальний отвір лежить у медіо-задньому відрізку верхньої стінки (основа черепу) підскроневої ямки, біля медіальної границі останньої. Підскронева ямка має стінки:

- з внутрішньої сторони – зовнішня стінка крилоподібного відростка основної кістки;

- спереду – задня поверхня горба верхньої щелепи та нижній відділ скроневої поверхні виличної кістки;

- с зовні – вилицева дуга та гілка нижньої щелепи;

- с заду – передня поверхня суглобового відростку нижньої щелепи;

- верхня стінка створюється нижньою (підскроневою) поверхнею великого крила основної кістки та частково нижньою поверхнею чешуйчастої частини скроневої кістки.

У передньо-верхньому куті підскроневої ямки знаходиться зовнішня частина нижньо-очничної щілини, що сполучає підскроневу ямку з порожниною очниці. Передній край латеральної пластинки крилоподібного відростка не плотно прилягає до тіла верхньої щелепи, завдяки чому через серпоподібну щілину підскронева ямка сполучається зі крило-піднебінною ямкою.

У підскроневої ямці розташовані: нижня частина скроневого м’язу, внутрішній та зовнішній крилоподібний м’язи, багато жирової клітковини з нижньощелепним нервом та його гілками, внутрішня щелепна артерія з її розгалуженнями, особливо – середня артерія мозкової оболонки, багато вен (крилоподібне сплетення).

Попереду овального отвору розташований крилоподібний відросток, позаду – остистий отвір з проходячою через нього середньою артерією твердої мозкової оболонки; медіальніше – євстахіева труба та передній рваний отвір з проходячи через нього внутрішньою сонною артерією; латеральніше – внутрішня щелепна артерія та венозне крилоподібне сплетення.

У підскроневу ямку є доступ спереду двома шляхами – через вільний простір, що лежить між переднім краєм гілки нижньої щелепи та бокової стінки верхньої щелепи, а також через нижню очничну щілину та збоку. При цьому збоку є два шляхи сполучення з підскроневою ямкою: через нижньощелепну вирізку (вільний простір між нижнім краєм вилицевої дуги та верхнім краєм гілки нижньої щелепи), або над вилицевою дугою (з боку скроневої ямки).

При всіх методах анестезії у овального отвору голка проводиться однім з згаданих шляхів в підскроневу ямку. Шлях, що починається від вільного проміжку між вінцевим відростком та верхньою щелепою, зветься переднім або косим. Він може бути внутрішньо-ротовим або поза-ротовим. Внутрішньо-ротовий шлях запропонований Оствальтом, а поза-ротовий - Шлессером, удосконалений потім Гертелем. Шлях, що їде через нижню очничну щілину, зветься очничним, запропонований Вайсблатом.

Доступ у підскроневу ямку збоку зветься поперечним, прямим або латеральним (бічним). Розрізняють підвилицевий шлях, що запропонований Линдеманом (Lindemann). Перед­ні шляхи поступаються поперечним, так як вони довші, складніші, менш точніші та часто дають ускладнення.

Нині з успіхом використовується чотири шляхи анестезії біля овального отвору: підвиличний, надвиличний, нижньощелепний і нижньо-очноямковий.

Підвиличний шлях. Укол робиться по середині траго-орбітальної лінії, нижче від скроневої дуги, перпендикулярно шкірі в глибину тканин до дотику до зовнішньої пластинки крилоподібного відростка клиноподібної кістки. Глибину проникнення голки фіксують середнім пальцем або стерильною гумкою, потім голку висувають до половини цієї відстані і занурюють знову в тканини на фіксовану глибину з нахилом 15⁰ до заду, випорснувши до 1,5 мл знеболювального розчину.

Надвиличний шлях відрізняється від виличного лише тим, що укол у шкіру роблять не під виличною дугою, а над нею, і напрямок руху голки не перпендикулярний тканинам, а йде трохи зверху вниз.

Нижньощелепний шлях. Підґрунтям для пропозиції цього шляху центральної анестезії біля овального отвору стало спостереження С.М.Вайсблата та проведення порівняльного аналізу щодо розташування його відносно інших анатомічних утворень. Зазначено, що овальний отвір розташований завжди в одній фронтальній площині з нижньощелепним отвором і відстань від нижнього краю нижньої щелепи (відступивши до переду на 1-1,2 см від заднього краю гілки щелепи) до нижнього краю виличної дуги паралельно задньому краю гілки щелепи дорівнює відстані до овального отвору. Голкою позначають названу відстань. Укол роблять у тому ж місці, що й у разі поза ротової периферійної провідникової мандибулярної анестезії підщелепним шляхом. Пройшовши близько 1 см голку спрямовують не по внутрішній поверхні гілки нижньої щелепи, а відхилившись від неї на кут приблизно 7-10⁰, що дорівнює такому від місця уколу до нижнього краю виличної дуги. Випорскуючи розчин перед рухом голки, її просувають до позначки на голці й уводять до 1,5-2,0 мл знеболювального розчину.

Два останніх шляхи біля овального отвору більш небезпечні, тому застосовуються дуже рідко.

Очноямковий шлях (Вайсблат, 1956). Орієнтиром для визначення уколу є довжина траго-орбітальної лінії. Місце уколу розташоване на передній поверхні нижнього очноямкового краю біля нижньо-зовнішнього кута очної ямки. Не слід плутати з місцем уколу у разі очноямкової крило-піднебінної анестезії, за якої укол роблять трохи медіальніше середини нижнього краю очної ямки. Після проколювання шкіри випорскують трохи анестетика і голкою проходять нижній край очної ямки у напрямку її стінки. Весь час контактуючи з кісткою і випорскуючи розчин, голку просувають по нижній стінці очної ямки.

На глибині трохи більше 2 см голка втрачає контакт з кісткою. Це означає, що через нижньо-очноямкову щілину вона потрапила у підскроневу ямку. Випорскуючи розчин, голку просувають далі, трохи нахиливши до середини, потрапляють на зовнішню пластинку крилоподібного відростку клиноподібної кістки, біля заднього краю якої розташований овальний отвір. Голку треба просунути у названому напрямку на глибину, що дорівнює довжині траго-орбітальної лінії, де випорскують 1,5 мл знеболювального розчину.

Слід зазначити, що центральна провідникова анестезія може застосовуватися лише в екстремальних умовах. Недоліками її є:

• можливість непередбачених реакцій під час анестезії, що може створити труднощі, а іноді і виключити можливість її проведення;

• технічні труднощі у проведенні центральної анестезії пов’язані зі значнішою, варіабельністю анатомо-топограіфчних зон розташування цільових пунктів та орієнтирів;

• можливість виникнення різноманітних психічних реакцій як під час анестезії, хірургічного втручання, так і в післяопераційний період.

VI. План та організаційна структура заняття

№ п/п	Основні етапи заняття, їх функції та зміст	Навчальні цілі в рівнях засвоєння		Методи контролю і навчання	Матеріали методичного забезпечення (контролю, наочності, інструктивні)	Розподіл часу
1	2	3		4	5	6
1.	Підготовчий етап Організаційні заходи					1-5 хв.
2.	Постановка навчальних цілей та мотивація	Навчальні цілі заняття: - знати особливості топографічної анатомії трійчастого нерва (α-II); - знати визначення та механізм провідникового знеболення(α-II); - знати показання та протипоказання до застосування центральних провідникових методів місцевого знеболення щелеп (α-II); - знати методики центральних провідникових методів місцевого знеболення щелеп (α-II); - знати ускладнення центральних провідникових методів місцевого знеболення щелеп (α-II); - вміти здійснити центральні провідникові анесттезії щелеп (α-IІI); - вміти надати допомогу хворому при ускладненнях центральних провідникових методів місцевого знеболення щелеп (α-III); - використовувати теоретичні знання з питань знеболювання в амбулаторній та стаціонарній хірургічній практиці (α-IV).			Актуальність теми: Знання методів центрального провідникового знеболення щелеп та прилеглих тканин дозволить лікарю стоматологу-хірургу надавати кваліфіковану медичну допомогу хворим з запальними, травматичними захворюваннями, пухлинними процесами тканин щелепно-лицевої ділянки. . .	5 хв.
3.	Контроль вихідного рівня знань, навичок, умінь: Види місцевого знеболювання. Центральне провідникове знеболювання. Особливості іннервації верхньої та нижньої щелепи. Показання до застосування центральних анестезій щелеп. Шляхи центральної анестезії верхньощелепного нерва. Методика виконання центральних анестезій верхньощелепного нерву. Ускладнення центральних анестезій верхньощелепного нерву. Профілактика ускладнень центральних анестезій верхньощелепного нерву. Шляхи центральних анестезій нижньощелепного нерву. Методика виконання центральних анестезій нижньощелепного нерву. Ускладнення центральних анестезій нижньощелепного нерву. Профілактика ускладнень центральних анестезій нижньощелепного нерву.	І ІІ ІІ ІІ ІІ ІІІ ІІІ ІІІ ІІ ІІІ ІІІ ІІІ	Експрес опитування, бесіда, частково прицільне опитування. Індивідуальне прицільне опитування. Індивідуальні письмові завдання. Рішення типових ситуаційних задач. Тестування. Рішення типових та нетипових ситуаційних задач.		Таблиці, муляжи, моделі щелеп, шприці 5 мл та караульний. Орієнтовні питання. Типові ситуаційні задачі, тести II рівня. Типові та нетипові ситуаційні завдання, тести II рівня. Орієнтовні питання. Типові ситуаційні задачі, тести II рівня. Типові та нетипові ситуаційні завдання, тести II рівня.	25 хв.

4	Основний етап Формування професійних вмінь та навичок: Прийом та курація хворих у хірургічному відділенні стоматологічній поліклініці та щелепно-лицевому стаціонарі під керівництвом викладача. Самостійне обстеження хірургічного стоматологічного хворого. Здійснення центральних анестезій щелеп Оформлення медичної документації хірурга-стоматолога під керівництвом викладача	ІІІ ІІІ ІІІ ІІІ	Практичний тренінг та професійний тренінг у вирішенні клінічних ситуацій	Хворі, хірургічний інструментарій, лікарські препарати, амбулаторні та стаціонарні медичні картки, рентгенограми хворих, результати додаткових методів дослідження пацієнтів, алгоритми, нетипові ситуаційні завдання. Тести III рівня. Інструкції, імітаційні завдання	80 хв.
5 6 7	Заключний етап Контроль та корекція рівня професійних вмінь та навичок Підведення підсумків заняття (теоретичного, практичного) Домашнє завдання: Основна та додаткова література по темі	ІІІ IV	Індивідуальний контроль навичок та їх результатів. Аналіз та оцінка результатів клінічної роботи, рішення нетипових задач.	Обладнання: хірургічний та стоматологічний інструментарій Тести II та III рівня Орієнтовна карта для самостійної роботи з літературою	25 хв.