- •Занятие №6 иммунодефицитные состояния Основные учебные вопросы:
- •1. Иммунодефицитные состояния (идс), определение понятия, принципы классификации.
- •2. Молекулярно-генетические дефекты идс. Клинические «маски» иммунодефицитных болезней.
- •6. Первичная недостаточность фагоцитов. Причины, механизмы развития, основные проявления.
- •Физиология и патология фагоцитоза
- •7. Наследственно обусловленные дефекты системы комплемента. Этиология, патогенез, основные проявления.
- •9. Ятрогенные иммунодефицитные состояния.
- •Осложнения после прививок — разновидность ятрогенной патологии
- •10. Принципы диагностики и иммунотерапии идс.
7. Наследственно обусловленные дефекты системы комплемента. Этиология, патогенез, основные проявления.
Система комплемента состоит из следующих содержащихся в сыворотке крови белковых компонентов (приводятся в порядке активизации под влиянием комплекса антиген-антитело): С1, С2, С4, С3, С5, С6, С7, С8, С9. Образовавшийся комплекс - активный комплемент, обладает свойствами эстераз и протеаз, разрушает оболочки животных клеток и микроорганизмов, а также активирует другие биологически активные вещества и фагоцитоз.
Изменения системы комплемента бывают наследственными и приобретенными.
Генетический дефицит системы комплемента. Дефекты системы комплемента являются наиболее редкой разновидностью ПИДС (первичные иммунодефицитные состояния) (1-3%). Описаны наследственные дефекты практически всех компонентов комплемента. Наиболее часто встречается дефицит С2 компонента. Приводит к снижению бактерицидности сыворотки, предполагает к вирусным инфекцииям, диффузным болезням соединительной ткани, гломерулонефриту и тромбоцитопении.
Дефекты ранних фракций комплемента (С1-С4) сопровождаются высокой частотой аутоиммунных заболеваний, в том числе системной красной волчанки. Дефицит С3 компонента часто по клиническим проявлениям напоминает гуморальные ПИДС и сопровождается тяжелыми рецидивирующими инфекциями: пневмония, менингит, перитонит. При дефиците С3 наблюдается высокая смертность.
Дефекты терминальных компонентов (С5-С9) предрасполагают к развитию тяжелых инфекций, вызванных представителями рода Neisseria. Дефицит С5 к тяжелым кишечным инфекциям, часто поражается кожа. При дефиците С6 наблюдается заболевание суставов – специфический артрит, нарушается свертываемость крови. Дефицит С7 предполагает к развитию диффузных заболеваний соединительной ткани.
С другой стороны, некоторые больные с дефицитом С2, С4, С9 могут не иметь никаких клинических проявлений. Универсальной терапии этих состояний не существует, она зависит от конкретных клинических проявлений. Особняком в этой группе заболеваний стоит врожденный ангионевротический отек, вызванный дефицитом С1-ингибитора, характеризующийся поражением кожи и слизистых оболочек.
Ангионевротический отек
В основе заболевания лежит снижение концентрации и/или функции С1-ингибитора практически единственно ингибитора системы комплемента, а также кинин-калликреиновой системы (кинин-калликреиновая система — группа белков крови, играющих роль в воспалении, контроле артериального давления, коагуляции и возникновении болевых ощущений. Важнейшими компонентами данной системы являются брадикинин и каллидин). Заболевание наследуется аутосомно-кодоминантно. Частота инфекционных проявлений у этих больных может быть несколько повышена, однако основным симптомом заболевания являются рецидивирующие отеки конечностей, брюшной полости, лица и гортани, отит. Может закончиться смертью. Отеки могут возникать самопроизвольно, а также провоцироваться стрессом, минимальной травмой, инфекцией. В патогенезе отеков лежит образование вазоактивных веществ, отличных от гистамина, в связи с чем терапия антигистаминными препаратами и глюкокортикостероидами при этом состоянии не эффективна.
8. Вторичные иммунодефициты: принципы классификации, причины, механизмы развития. Клинико-морфологическая характеристика ВИЧ-инфекции. Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД): этиология, патогенез, клинические проявления.
Вторичные иммунодефициты (ВИД) — формируются в постнатальном периоде вследствие эндо- и экзогенных воздействий на нормальную иммунную систему, не имеют наследственной природы.
Классификация вторичных иммунодефицитов (ВИД):
1. По типу:
1. Нарушения Т-клеточного звена
2. Нарушения гуморального (В-звена)
3. Нарушения эффекторных факторов
4. Комбинированные дефекты
2. По течению:
1. Острый ИД
2. Хронический ИД
По распространенности:
3.1. компенсированная форма
3.2. субкомпенсированная форма
3.3. декомпенсированная форма
4. По течению:
1. ИД с преимущественным поражением местных иммунных механизмов (слизистой, кожи и др.), т.н. «местный» ИД;
2. системный ИД.
5. По тяжести: обусловлено степенью клинических проявлений и уровнем отклонения показателей иммунограммы от среднестатистических норм.
1. легкий;
2. среднетяжелый;
3. тяжелый.
Перечень основных заболеваний, сопровождающихся вторичным ИДС, предложенный экспертами ВОЗ.
1. Инфекционные заболевания:
а) протозойные и глистные болезни – малярия, токсоплазмоз, лейшманиоз, шистозоматоз и др.;
б) бактериальные инфекции – лепра, туберкулез, сифилис, пневмококковые, менингококковые инфекции;
в) вирусные инфекции – корь, краснуха, грипп, эпидемический паротит, ветряная оспа, острый и хронический гепатиты и др.;
г) грибковые инфекции – кандидоз, кокцидиодомикоз и др.
2. Нарушения питания – истощение, кахексия, нарушения кишечного всасывания и др.
3. Экзогенные и эндогенные интоксикации – при почечной и печеночной недостаточности, при отравлении гербицидами и др.
4. Опухоли лимфоретикулярной ткани (лимфолейкоз, тимома, лимфогрануломатоз), злокачественные новообразования любой локализации.
5. Болезни обмена (сахарный диабет и др.).
6. Потери белка при кишечных заболеваниях, при нефротическом синдроме, ожоговой болезни и др.
7. Действие различных видов излучения, особенно ионизирующей радиации.
8. Сильные, длительные стрессорные воздействия.
9. Действие лекарственных препаратов (иммунодепрессанты, кортикостероиды, антибиотики, сульфаниламиды, салицилаты и др.).
10. Блокада иммунными комплексами и антителами лимфоцитов при некоторых аллергических и аутоиммунных заболеваниях.
Вторичные ИДС можно разделить на 2 основные формы:
1) системные, развивающиеся вследствие системного поражения иммуногенеза (при лучевых, токсических, инфекционных, стрессорных поражениях);
2) местные, характеризующиеся регионарным поражением иммунокомпетентных клеток (локальные нарушения иммунного аппарата слизистой, кожи и других тканей, развившиеся вследствие местных воспалительных, атрофических и гипоксических нарушений).
Ярким примером вторичного ИДС является синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), или ВИЧ-инфекция
Этиология СПИДа. Возбудитель СПИДа относится к ретровирусам и его обозначают как ВИЧ (вирус иммунодефицита человека) или ЛАВ (лимфоаденопатический вирус). Заболевания в Европе, Америке, Австралии и Центральной Африке вызываются вирусом ВИЧ-1, а заболевания в Западной Африке – вирусом ВИЧ-2.
В организм вирус проникает с кровью, с клетками при пересадке органов и тканей, переливании крови, со спермой и слюной через поврежденную слизистую или кожу.
Через 6 – 8 недель после инфицирования появляются антитела к ВИЧ.
Патогенез СПИДа. Возбудитель СПИДа внедряется в клетки, имеющие рецептор Т4, к которому гликопротеиды вирусной оболочки имеют высокий аффинитет (Т-хелперы, макрофаги, клетки нейроглии, нейроны) (*АФФИНИТЕТ (от лат. affinitas - родство, тесная связь), способность различных клеток и тканей захватывать и связывать определ. химич. вещества). Затем происходит освобождение от вирусной оболочки и вирусная РНК выходит из сердцевинной структуры. Под влиянием обратной транскриптазы вирусная РНК становится матрицей для синтеза двунитевой ДНК, которая попадает в ядро. Далее происходит интеграция вирусспецифической ДНК в хромосомы клетки хозяина и переход вируса в следующие клеточные генерации при каждом клеточном делении. Массовая гибель Т-хелперов происходит и в связи с взаимодействием вирусного белка на поверхности зараженных клеток. Одна зараженная клетка может присоединить к себе до 500 незараженных, именно поэтому развивается лимфопения (*лимфопения - уменьшение количества лимфоцитов в крови; наблюдается при различных заболеваниях). Кроме того, подавляется способность Т-хелперов продуцировать интерлейкин-2. Снижается количество и функциональная активность естественных клеток-киллеров. Число В-лимфоцитов, как правило, остается в пределах нормы, а функциональная их активность нередко снижается. Количество макрофагов обычно не изменяется, однако наблюдается нарушение хемотаксиса и внутриклеточного переваривания чужеродных агентов.
Клетки гибнут также вследствие деятельности самой иммунной системы (выработка нейтрализующих антител к белкам ВИЧ, выработка аутоантител к Т-хелперам). Все это выводит из строя иммунную защиту в целом и лишает организм способности противостоять каким-либо инфекциям.
Клинические варианты заболевания СПИДом
1. Легочный тип. Характеризуется развитием пневмонии, вызванной сопутствующей инфекцией, чаще пневмоцистами.
2. С преимущественным повреждением ЦНС по типу энцефалита или менингита.
3. Желудочно-кишечный тип. Характеризуется признаками поражения ЖКТ, в первую очередь диареей (у 90 – 95 % больных).
4. Лихорадочный тип. Характеризуется возникновением длительной лихорадки, не связанной с др. заболеваниями, сопровождающейся значительным снижением массы тела, слабостью.
При всех формах течения СПИДа отмечается повышенная склонность к обр-нию опухолей.
Клиническая классификация ВИЧ-инфекции, предложенная ВОЗ, 1991:
Клиническая стадия 1:
— бессимптомная;
— персистирующая генерализованная лимфаденопатия.
Клиническая стадия 2 (слабовыраженная; ранние признаки):
— снижение массы тела менее чем на 10%;
— малые кожно-слизистые проявления (онихомикоз или дерматомикоз, непродолжительная инфекция herpes simplex (zoster), остроконечные кондиломы, контагиозный моллюск, вульгарные бородавки, стафилококковые или стрептококковые фолликулиты, импетиго, эктима, себорейный и аллергический дерматиты, псориаз, папулезная сыпь, изъязвления в полости рта, кариес зубов и др.);
— рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей.
Клиническая стадия 3 (умеренно выраженная, «промежуточные» признаки):
— потеря веса более 10% массы тела;
— необъяснимая хроническая диарея более 1 мес;
— необъяснимая пролонгированная лихорадка более 1 мес;
— оральный кандидоз;
— «волосатая» лейкоплакия;
— повторный или диссеминированный опоясывающий лишай;
— локализованная форма саркомы Капоши;
— легочный туберкулез;
— периферическая нейропатия;
— тяжелые рецидивирующие бактериальные инфекции.
Клиническая стадия 4 (выраженная, поздние признаки):
— пневмоцистная пневмония;
— токсоплазмоз головного мозга;
— криптоспородиоз с диареей более 1 мес;
— кандидоз пищевода, трахеи, бронхов или лёгких;
— экстрапульмональный криптококкоз;
— диссеминированный эндемичный микоз (гистоплазмоз, кокцидиоидоз, аспергиллез);
— цитомегаловирусная инфекция органов, кроме печени, селезенки или лимфат. узлов;
— инфекция, вызываемая вирусом простого герпеса, с кожно-слизистыми (более 1 мес) или висцеральными (любой продолжительности) поражениями;
— прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия.
— атипичный диссеминированный микобактериоз;
— внелегочный туберкулез;
— нетифоидная сальмонеллезная септицемия;
— лимфома;
— диссеминированная саркома Капоши;
— ВИЧ-энцефалопатия;
— ВИЧ-кахексия.