4. Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття.

4.1. Перелік основних термінів, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття

№	Термін	Визначення
1.	Гострий гематогенний остеомієліт	важке гнійно-септичне захворювання кісток, яке розвивається на фоні зміни реактивності макроорганізму, зв'язаного з процесом росту, та супроводжується значним порушенням гомеостазу
2.	Лімфаденіт	гнійне запалення лімфатичних вузлів
3.	Аденофлегмона	Гнійне запалення групи лімфатичних вузлів з підшкірною клітковиною
4.	Абсцес	гнійне запалення м’яких тканин, відмежоване від оточуючих тканин капсулою
5.	Флегмона	гнійне запалення м’яких тканин, що не має чітких меж

4.2. Теоретичні питання до заняття:

1. Навести етіологічну структуру гнійно-запальних захворювань у дітей.

2. Патогенез форм гнійно-запальних захворювань кісток, суглобів та м’яких тканин у дітей, анатомо-фізіологічні особливості та супутні фактори, що сприяють генералізації процесу.

3. Знати клінічну картину флегмони, абсцесу, лімфаденіту, гематогенного остеомієліту.

4. Знати принципи використання допоміжних методів обстеження та інтерпретації отриманих даних при даній патології.

5. Напрямки комплексної терапії гнійно-запальних захворювань кісток, суглобів та м’яких тканин у дітей.

6. Можливості хірургічного втручання як методу впливу на локальне вогнище в комплексній терапії форм гнійно-запальних захворювань.

7. Визначення тактики ведення хворого після перенесеного гематогенного остеомієліту.

4.3. Практичні роботи, які виконуються на занятті (рівень засвоєння ііі).

1. Збирати анамнез, включаючи дані про перебіг вагітності та пологів відносно конкретного хворого.

2. Проводити огляд хворої дитини, пальпацію, аускультацію.

3. Описувати об'єктивний статус та визначати клінічні та рентгенологічні симптоми гнійно-запальних захворювань – флегмони, абсцесу, лімфаденіту, гематогенного остеомієліту та їх ускладнень.

4. Обґрунтовувати та складати план обстеження, лікування.

5. Визначати показання до оперативного лікування, особливості ведення післяопераційного періоду.

6. Виконувати перев’язки, знати техніку incisio, пункції кісток та суглобів.

Зміст теми Гострий гематогенний остеомієліт

Термін "остеомієліт" первим увів Reynaud /1831р./ у перекладі з латині означає запалення кісткового мозку. Патологічний процес завжди починається в кістковому мозку, потім поширюється на інші елементи кістки, вражаючи спонгіозу, кортикальний шар, окістя, а в маленьких дітей - паросткову зону й епіфіз. Тому під цим терміном варто розуміти й остеомієліт, і остит, і періостит, і хондрит.

Залежно від шляхів інфікування кісткового мозку розрізняють гематогенний і екзогенний /С.Попкіров/ остеомієліт; останній може виникати після відкритих переломів, вогнепальних поранень, після хірургічних втручань тощо.

Виникнення гострого гематогенного остеомієліта (ОГО) пов'язане із проникненням мікробів у кістковий мозок гематогенним шляхом.

Найчастіше ОГО дивуються інтенсивно зростаючі довгі трубчасті кості: великогомілкова, малогомілкова, плечової, променевої й ліктьової кістки. Для дітей 2-3 років характерна поразка епіфізарних зон і епіфізів. Множинна поразка кісток зустрічається в 9 - 30 %. Хлопчики хворіють в 2-3 рази частіше.

Етіологія. Збудником ОГО в 80 - 90 % випадків є стафілокок. В останні роки збільшилася питома вага змішаної й грамнегативної флори. Вхідними воротами інфекції в ранньому віці можуть бути гнійні захворювання шкіри, слизуватих, пупка, отити; у дітей більше старшого віку - каріозні зуби, піднебінні мигдалини, інфіковані рани й ін.

Патогенез. З безлічі теорій ОГО, найбільш визнаними є:

1)септична (Luecke),

2)судинна (А.А.Бобров),

3)тромбоемболічна (Lexer),

4)алергійна (С.М.Дерижанов),

5)нервнорефлекторна (Н.Н.Єланський).

Наведені теорії дають підставу вважати, що остеомієліт викликається аутоінфекцією сенсибілізованого організму на тлі зниженого імунітету. У його виникненні й плині більшу роль грають особливості кровопостачання й будови кістки в дітей. моментами, Що Привертають, уважають травму кості, перенесені інфекції, охолодження, авітаміноз і інші стани, що знижують захисні сили організму.

Особливістю плину процесу при ОГО є його розвиток у замкнутій ригідній кістковій трубці.

У динаміку розвитку запального процесу Ніколаєва Н.Г. (1999) виділяє чотири фази:

1 фаза - набряк кісткового мозку (триває 1-2 дня);

2 фаза - кістково-мозкова флегмона (3-4 день захворювання);

3 фаза - підокістна флегмона, при цьому гній через фолькманові канали під тиском виходить під окістя;

4 фаза - флегмона м'яких тканин - характеризується некрозом окістя й виходом гною в параоссальні тканини (6-7 день захворювання).

Тривале порушення кровообігу в ураженій кістці приводить до утворення остеонекрозов (секвестрів). Залежно від ступеня порушення кровообігу секвестри можуть бути: тотальними, центральними, кортикальними.

Секвестроутворення порушує механічну міцність кістки, і може бути причиною патологічного перелому.

Найбільш прийнятна класифікація, запропонована Т.П.Краснобаєвим, що розрізняв три клінічні форми ОГО:

1.Токсична, або адинамічна форма – захворювання починається блискавично на тлі повного здоров'я й протікає дуже бурхливо з явищами ендотоксичного шоку. Нерідко спостерігається коллаптоїдний стан із втратою свідомості, високою температурою (40 – 41 °С), блювотою. На шкірі можна виявити мелкокрапкові крововиливу. Через вагу стану важко встановити місцеві прояви в ураженій кістці. Захворювання може закінчитися смертю хворого в перші 2-3 дня. За даними С.Стоянова й співавторів ця форма зустрічається в 10 % випадків.

2.Септикопиемическая, або важка форма – протікає також з вираженими септичними явищами. Однак у цієї групи хворих мають місце клінічні прояви поразки кісток. Початок захворювання гостре, відзначається підвищення температури до високих цифр (39 – 40 °С), наростають явища інтоксикації, порушуються функції життєво важливих органів і систем. Болючий синдром різко виражений через підвищення внутрішньокісткового тиску.

3.Місцева, або легка, форма ОГО – відрізняється від попередньою двох перевагою в клінічній картині локальних змін. На тлі відносного благополуччя з'являється різкий біль в ураженій кінцівці. Через 2-3 дня в області поразки з'являються локальна припухлість і гіперемія.

Постійними симптомами при ОГО є біль в ураженому органі, підвищення температури, набряк м'яких тканин ураженої кінцівки. У більшості випадків є міогенна болюча контрактура, артрит. Анальгетики біль не знімають, що відрізняє її від болів іншого походження. Виявлення хворобливості в інтрамедулярній стадії захворювання (1-2 доба) доцільно проводити методом пальпації й перкусії ураженої кістки. Набряк м'яких тканин на рівні вогнища виникає на 2-3 добу. Гіперемія, флуктуація з'являються в більше пізній термін захворювання.

Уже в ранній термін відзначається виражене зрушення лейкоцитарної формули вліво, за рахунок збільшення числа нейтрофілів, паличкоядерних і юних форм. Відзначається наростання ШЗЕ - 25-60 мм/год і більше. Різко підвищується зміст Із-Реактивного білка. Розвивається гіпохромна анемія.

Перші рентгенологічні ознаки ОГО у вигляді плямистого остеопороза й лінійного періоститу з'являються залежно від віку, тільки на 2-4 тижні захворювання.

Найбільш інформативним і доступним методом ранньої діагностики ОГО варто вважати пункцію кісткового мозку. При одержанні гною діагноз не викликає сумніву. В інших випадках результат оцінюють по цитологічних дослідженнях. Через голку Вальдмана вимірюють внутрішньокістковий тиск. Підвищення тиску більш ніж 150 мм вод.ст. (при нормі 60-80 мм вод.ст.) свідчить про остеомієліті. Метод з діагностичного переводиться в лікувальний: через голку або голки здійснюється декомпресія вогнища й проводиться внутрішньоосередкова антибіотикотерапія.

Найбільше часто доводиться проводити диференціальний діагноз між ОГО й травмою, а також гнійними захворюваннями м'яких тканин, ревматизмом, пухлинами.

З моменту встановлення діагнозу хворий з ОГО вимагає термінового раціонального й комплексного лікування. Захворювання необхідно почати лікувати в перші 2-е доби (в інтрамедулярній стадії процесу); при цьому вдається вилікувати до 95 % хворих.

В основі комплексного лікування ОГО лежать принципи, викладені Т.П.Краснобаєвим в 1939 р.: