Лекция 7. Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы

1. Диагностическое значение основных инструментальных методов исследования сердечно-сосудистой системы.

2. Основные функции сердца.

3. Теоретическое обоснование метода электрокардиографии.

4. Электрокардиографические отведения.

5. Методика регистрации ЭКГ.

6. Нормальная ЭКГ.

7. ЭКГ-заключение.

1. Диагностическое значение основных инструментальных методов исследования сердечно-сосудистой системы

1. Исследования артериального (сфигмография) и венозного (флебография) пульса.

2. Исследование артериального (тонометрия) и венозного (флеботонометрия) давления.

3. Электрокардиография (ЭКГ) в 12 отведениях для диагностики аритмий, повреждений миокарда (ишемия, дистрофия, некроз, рубцы).

4. Суточное (холтеровское) мониторирование ЭКГ для выявления преходящих признаков ишемии миокарда, скрытых нарушений ритма.

5. Пробы с дозированной физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмил) и фармакологические пробы.

6. Эхокардиография (ЭХО-КГ) основана на использовании ультразвука для получения изображения сердца и крупных сосудов. Позволяет оценить состояние клапанного аппарата сердца, размеры его камер, толщину стенок, сократительную способность миокарда и др. Ее достоинствами являются неинвазивный характер, относительная дешевизна, возможность применения у постели больного, быстрота получения специфичной, количественной, воспроизводимой и надежной информации.

Различают три основных варианта эхокардиографии: 1) эхокардиография в М-режиме, или одномерная; 2) секторальное сканирование, или двухмерная эхокардиография и 3) допплерэхокардиография, позволяющая определить патологическое направление и скорость тока крови в сердце и сосудах, рассчитывать эффективную площадь отверстия митрального и трехстворчатого клапанов, что имеет важное значение при их стенозировании, количественно оценивать величину давления в полостях сердца, ударный объем др.

Сравнительно новым направлением в развитии эхокардиографии является чреспищеводная двухмерная эхокардиография с использованием миниатюрного датчика, который фиксируется на конце гастроскопа. По мере его продвижения вниз по пищеводу можно рассмотреть дугу аорты, ее восходящую и нисходящую части, левое предсердие, левый желудочек и выносящий тракт правого желудочка, двустворчатый клапан и сосочковые мышцы. Преимущества метода перед общепринятой эхокардиографией связаны с максимальным приближением к датчику объекта изучения и отсутствием между ними ткани легкого.

Нагрузочная эхокардиография (стресс-эхокардиография) основана на использовании двухмерной эхокардиографии для выявления локальных изменений движения стенок левого желудочка при физической нагрузке или повышении потребности миокарда в кислороде с помощью инфузии добутамина. В норме вследствие повышения активности симпатико-адреналовой системы это вызывает диффузную гиперкинезию. При клинически значимом стенозе коронарной артерии возникает очаговая ишемия миокарда, которая выявляется по отсутствию гиперкинезии или появлению гипо-, а- или дискинезии.

7. Рентгенологическое исследование позволяет определить положение сердца, форму и величину всего сердца и отдельных его частей, конфигурацию и талию сердца, форму и величину сосудистого пучка, наличие отложений извести в стенке аорты, изменение диаметра легочной артерии и ее ветвей, накопление жидкости в околосердечной сумке и т.д. Также дает возможность изучить амплитуду и форму сокращений отдельных полостей сердца, синхронность сокращений предсердий и желудочков и т. п.

8. Ангиокардиография. Метод заключается в том, что в одну из близких к сердцу вен (кубитальную или наружную яремную) вводят контрастное вещество (кардиотраст), после чего производят серийные рентгеновские снимки сердца и крупных сосудов. Этот метод позволяет изучить входящие в сердце крупные венозные стволы, аорту и ее крупные ветви, а также путь крови в сердце и в легких. Это дает возможность диагностировать различные аномалии крупных сосудов, ненормальные сообщения между различными полостями сердца и др. При проведении коронарографии гемодинамически значимым поражением обычно считают сужение просвета коронарной артерии более чем на 75%.

9. Фонокардиография (ФКГ) – метод графической регистрации тонов и шумов сердца, позволяет уточнить данные аускультации сердца. С целью правильной интерпретации отдельных колебаний фонокардиографической кривой одновременно с фонокардиограммой производится запись электрокардиограммы (обычно во II стандартном отведении).

10. Реография – метод, с помощью которого оцениваются основные гемодинамические показатели, тонус и эластичность сосудов. Различают:

    • церебральная – реоэнцефалография,

    • сосудов нижних конечностей – реовазография,

    • легких – реопневмография,

    • печени – реогепатография,

    • почек – реонефрография и др.

11. Электрокимография – рентгенологический метод исследования сердца, аорты, легочной артерии, сосудов легких. С помощью этого метода исследования можно регистрировать и детально изучать движения любого участка сердца и больших сосудов, а также сосудов легких.

12. Векторкардиография дает возможность регистрировать электродвижущую силу сердца в разных плоскостях.

13. Баллистокардиография изучает различные смещения, испытываемые телом в зависимости от сокращений сердца и от движения крови в артериях.

14. Капилляроскопия – особый метод микроскопического исследования капилляров. При капилляроскопии обращают внимание на число капилляров в исследуемом участке, их форму, ширину просвета венозного и артериального колен, извилистость их хода и особенности тока крови в них.

15. Плетизмография позволяет регистрировать кривую изменения объема органа или части тела, связанную с изменениями кровенаполнения их сосудов. Метод плетизмографии используется в основном для оценки тонуса сосудов.

16. Методы, изучающие минутный и систолический объемы сердца, объем циркулирующей крови (ОЦК).

Минутным объемом сердца называется количество крови, выбрасываемое сердцем в аорту (или легочную артерию) за 1 мин. У здоровых людей в покое и натощак минутный объем сердца равен 3,5-5 л. При мышечной работе, благодаря выходу депонированной крови в общий ток, он может увеличиться до 15-20 л. Уменьшение минутного объема наблюдается при сердечной недостаточности, коллапсе, а также при больших кровопотерях.

Систолический (ударный) объем сердца – это количество крови, выбрасываемое сердцем за одну систолу. Его получают, разделив величину минутного объема на число сердечных сокращений в 1 мин.

Определение систолического и минутного объемов сердца имеет важное значение для оценки сократительной способности миокарда и состояния системы кровообращения в целом.

Объемом циркулирующей крови называется та часть крови, которая циркулирует в кровяном русле, т.е. разница между общим количеством крови и той частью ее, которая содержится в органах-депо (селезенке, печени и др.). ОЦК равен в норме 75-80 мл на 1 кг веса тела. Увеличение ОЦК наблюдается при физической работе, при действии тепла, а также в некоторых случаях при сердечной недостаточности. Уменьшение ОЦК бывает в покое, при воздействии холода, при острой сосудистой недостаточности (коллапс, шок).

17. В последние годы для диагностики ИБС применяются радионуклидные методы диагностики – радионуклидная вентрикулография; определение перфузии миокарда с радиоактивным таллием или сцинтиграфия с пирофосфатом технеция (накопление изотопа в зоне ишемии) и др.