7. На основании выделенных синдромов и результатов обследования окончательный диагноз:

левосторонний плеврит

пневмококковой этиологии

экссудативный (гнойный)

Стадия разгара заболевания

Течение тяжелое

Осложнен дыхательной недостаточностью III степени и компрессионным ателектазом левого легкого.

8. Эпикриз.

ФИО: Попов Василий Александрович

Дата поступления: 6 октября 2005 года

Жалобы при поступлении: тупые боли в груди, нарастающая одышка (в покое и при физической нагрузке).

Основные анамнестические данные: заболевание началось пять недель назад с колющей боли в спине. Постепенно боль снижалась, а одышка нарастала. Контакта с больными туберкулезом не было. Перенесенные заболевания: частые ОРЗ

грипп

гепатит А

легкая формы Лаймы

компрессионный перелом позвоночника

химический ожог глаз

Симптомы, выявленные при проведении физикальных методов исследования:

• При осмотре: состояние средней тяжести. Цианоз кожных покровов, слизистых. Выбухание межреберных промежутков. Смешанный тип дыхания, дыхание поверхностное, аритмичное. ЧДД 24 в минуту. Левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания.

• Пальпаторно: ригидность межреберных промежутков. Усиление голосового дрожания в области треугольника Гарленда. Отсутствие голосового дрожания над местом выпота

• Перкуторно: слева зона тупого звука, имеющая дугообразную верхнюю границу. Притупленно – тимпанический звук над треугольник Гарленда. Зона тупого звука на правой стороне (треугольник Раухфуса - Грокко). Нижняя граница левого легкого находится выше нормы. Снижена подвижность нижнего края левого легкого.

• Аускультативно: дыхание ослабленное везикулярное. В зоне экссудата дыхание не проводится. Бронхофония: усиление в области треугольника Гарленда

не проводится ниже линии Эллис-Дамуазо

Данные лабораторных и инструментальных методов исследований, подтверждающие синдромы:

Рентгенологически: гомогенное затемнение большей части левого легочного поля с косым расположением верхней границы. Тень средостения смещена в правую сторону.

Анализ крови: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.

Плевральная пункция: плевральная жидкость – экссудат, содержит гноеродную флору (пневмококки), высокочувствительную к ампициллину.

Спирографически: снижение ЖЕЛ, РО вдоха, МВЛ, МОД и РД.

Выделенные синдромы: синдром гидроторакса

синдром компрессионного ателектаза

синдром дыхательной недостаточности

интоксикационный синдром

клинико – анамнестический синдром

Диагноз:

левосторонний плеврит

пневмококковой этиологии

экссудативный (гнойный)

Стадия разгара заболевания

Течение тяжелое

Осложнен дыхательной недостаточностью III степени и компрессионным ателектазом левого легкого.

Лечение:

Дренирование плевральной полости

Антибиотикотерапия (ампициллин)

Алоэ

Оксигенотерапия

Прогноз:

Рассасывание экссудата в течение 2 -4 недель. Возможен с развитием в плевральной полости спаечного процесса.

Дата Подпись куратора

14