1. Общие рекомендации:

• Прекращение курения, достижение нормальной массы тела, физические тренировки, гиполипидемическая диета.

• Коррекция нарушений липидного обмена – гиполипидемическая терапия.

• Контроль артериального давления с целью достижения целевого уровня АД менее 140/90 мм рт.ст., а группах высокого риска на уровне не более 130/80 мм рт.ст.

• Контроль гликемии у пациентов с сахарным диаетом.

2. Медикаментозная терапия:

А. Антитромбоцитарные препараты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрель). Аспирин в дозировке 75-150 мг/сут. Является обязательным в лечении стенокардии. Наибольший эффект аспирина достигается при прогрессировании ИБС и формировании острого коронарного синдрома. Он ингибирует циклооксигеназу-1 и блокирует образование тромбоксана А2. Таким образом подавляется агрегация тромбоцитов, индуцируемая через этот путь.

При невозможности назначения аспирина (например, гастропатия) рекомендуется использовать клопидогрель, относящийся к тиенопиридинам, как средство с доказанной эффективностью и безопасностью. Клопидогрель эффективнее аспирина у пациентов высокого риска, перенёсших острые коронарные синдромы и после стентирования.

Б. Бета-адреноблокаторы способны уменьшать адренергические влияния на сердце путем блокады бета-адренорецепторов. Они уменьшают частоту сердечных сокращений, АД, реакцию сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку и эмоциональный стресс, благодаря чему уменьшается потребность миокарда в кислороде и устраняется дисбаланс между потребностью миокарда и возможностями доставки кислорода к ишемизированному участку. Это обеспечивает антиангинальный эффект бета-адреноблокаторов. Они могут быть рекомендованы всем больным ИБС при отсутствии противопоказаний. Критерием блокады бета-адренорецепторов является отчётливое урежение частоты сердечных сокращений в покое. Целевой уровень частоты сердечных сокращений в покое при лечении бета –блокаторами 55-60 ударов в минуту. Предпочтение отдаётся кардиоселективным липофильным бета-адреноблокаторам без внутренней симпатомиметической активности с длительным периодом полувыведения.

• Неселективные: пропранолол, надолол, тимолол.

• Селективные: метопролол, бисопролол, бетаксолол .

• С вазодилатирующим эффектом: карведилол, небиволол.

В. Антагонисты кальция нормализуют нарушенные из-за ишемии процессы расслабления миокарда и снижают диастолическое давление в левом желудочке, что обусловливает снижение потребности миокарда в кислороде; расширяют периферические сосуды, что уменьшает посленагрузку; улучшают кровоснабжение миокарда благодаря устранению спазм коронарных артерий и расширяют коллатерали. При стенонакардии используют пролонгированные дигидропиридины (амлодипин) и препараты недигидропиридинового ряда (дилтиазем и верапамил). Их можно применять для лечения больных , имеющих противопоказания к бета-блокаторам и у больных с вариантной стенокардией.

Г. Нитраты вызывают разнообразные гемодинамические сдвиги, сочетание которых и дает выраженный антиангинальный эффект. Основным механизмом действия нитратов является снижение тонуса вен и венозного возврата крови к сердцу, что уменьшает преднагрузку и потребность миокарда в кислороде. Кроме того, нитраты умеренно расширяют артериолы в большом и малом кругах кровообращения и снижают посленагрузку на оба желудочка. Они уменьшают степень вазоконстрикции, устраняют и предупреждают спазм коронарных артерий и умучшают кровоснабжение путём расширения коллатералей.

Нитраты короткого действия (нитроглицерин) предназначены для быстрого купирования ангинозного приступа. Нитраты умеренно и значительно пролонгированного действия предназначены для предупреждения приступов стенокардии:

• изосорбида динитрат (нитросорбид, кардикет);

• изосорбид-5-мононитрат (оликард, моно-мак, моночинкве, пектрол).

При стенокардии напряжения I ФК назначают нитраты короткого действия только прерывисто с целью купирования пристутов. При стенокардии напряжения II ФК используется прерывистое назначение нитратов короткого и умеренно пролонгированного действия перед предполагаемой физической или эмоциональной нагрузкой. При стенокардии III ФК применяются нитраты прологированного дейстия. Их следует назначать постоянно, но асимметрично в течение суток, с безнитратным периодом не менее 5-6 часов. При стенокардии IV ФК нитраты пролонгированного действия назначаются с обеспечением круглосуточного эффекта, как правило, в рамках комбинированной антиангинальной терапии.

Д. Антиишемические препараты метаболического действия: триметазидин (предуктал).

Е. Ингибиторы АПФ назначаются при подтверждённом диагнозе ИБС, при наличии хронической сердечной недостаточности, дисфункции левого желудочка и артериальной гипертении (эналаприл, лизиноприл, периндоприл, рамиприл и т.д.).