З А Д А Ч А

Больной 52 лет, поступил по поводу лихорадки с ознобами до 38,5°, слабости, одышки при ходьбе.

Болен в течение одного месяца, после перенесенной ангины. В возрасте 12 лет пере­ нес острый полиартрит. С 36 лет находили компенсированный порок сердца.

Объективно: бледность кожных покровов и слизистых. В лег­ких в задне-нижних отделах, влажные не звонкие мелкопузырча­тые хрипы. Выраженная пульсация сонных артерий. Верхушеч­ный толчок в V—VI межреберьях, разлитой усиленный. Во II-м межреберье справа диастолический_г шум убывающего характера, распространяющийся вниз по левому краю грудины, а также грубый систолический шум с иррадацией на шею. Пульс 86/мин, ритмичный, высокий, быстрый. АД 150/40 мм рт. ст. Селезенка прощупывается у края реберной дуги.

Осмотр ЛОР: декомпенсированный хронический тонзиллит.

Вопросы

1.Приведите аргументы в пользу диагноза подострого бактериального эндокардита?

2.Вероятный возбудитель?

3. Исследования для прямого подтверждения диагноза бакте­риального эндокардита?

4.Посев крови дал рост зеленящего стрептококка. Ваша тактика лечения?

5.Критерии эффективности лечения?

6.Продолжительность лечения?

З А Д А Ч А

Больная С, 28 лет поступила по поводу инфицированного аборта.

После произведенного выскабливания матки отмечено: повышение температуры до 38,5° с ознобом без очевидных изменений со стороны мочеполового тракта. В прошлом ничем не болела.

Объективно: бледность кожи, и слизистых. Петехиальная ге­моррагическая сыпь на предплечьях. При аускультации мягкий убывающего характера диастолический шум на аорте и в 5-й точ­ке аускультации. АД 140/60 мм рт. ст. Пальпируется край селезенки.

ЭКГ и рентгенограмма грудной клетки без патологии. СОЭ 40 мм/час. Посевы крови- четырехкратно, отрицательные. В ан. мочи — микрогематурия. Другие исследования — без особенностей.

Назначено лечение пенициллином 10 млн. ед/сут температура на 10-й день снизилась до 37,5°.

На 5-й день внезапно появились боли в правой поясничной области и. макрогематурия. Эти признаки исчезли через 3 дня.

Начато лечение антикоагулянтами.

На 30-й день возник приступ удушья с признаками отека лег­ких. При аускультации диастолический шум стал интенсивным, грубым. Появилась усиленная пульсация сонных артерий, быстрый и высокий пульс. АД= 140/40 мм рт. ст. На ЭКГ — признаки ги­пертрофии левого желудочка. При рентгенографии — увеличение размера левого желудочка. Вечером у больной появились клини­ческие судороги, ригидность затылочных мышц, кома с леталь­ным исходом.

Вопросы

1.Какая форма бактериального эндокардита?

2.Какое осложнение возникло на 5-й день?

3.То же - на 30-й день?

4.Возможная причина комы и смерти?

5.Дайте оценку антибактериальной терапии?

6.То же лечения антикоагулянтами?

7.Имелись ля показания к оперативному лечению?

З А Д А Ч А

Больной 24 лет, жалобы на одышку при ходьбе.

В детстве частые ангины, в возрасте 15 лет — малая хорея, с 20 лет находили шумы в сердце. Одышка в течение года, полу­чал амбулаторно дигоксин, периодически диуретики. Ухудшение в течение месяца.

Объективно: масса тела 73 кг, рост 170 см. Отеков нет. Уси­ленная пульсация сонных артерий. Верхушечный толчок усилен, разлитой, в VI межреберье. При аускультации дующий протомезодиастолический шум в III—IV межреберьях слева от грудины и грубый систолический шум во II межреберье справа. Пульс 80/мин, ритмичный, полный. АД 150/30 мм рт. ст. Печень у края реберной дуги, пульсирует.

При рентгеноскопии сердце аортальной конфигурации, верхуш­ка закруглена, пульсация снижена.

ЭКГ: гипертрофия левого желудочка, PQ=0,24 сек.

Ан. крови: Нв—102 г/л, лейк. 9,8, СОЭ=39 мм/час.

Вопросы

1.Диагноз

2.Дополнительные тесты на активность ревматического процесса.

3.Укажите три противоречия диагнозу, допущенные в тексте.

4.Тактика ведения больного

З А Д А Ч А

Больной 55 лет, жалобы на периодические приступы давящих болей за грудиной при физической нагрузке, иногда головокружения с кратко­временной потерей сознания. Нитроглицерин боли не купирует, усиливает головокружение.

В молодом возрасте находили порок сердца. Указанные симп­томы в течение года.

Объективно: сердце расширено влево на 2 см, верхушечный толчок не определяется. Тоны сердца ясные, на верхушке и у ле­вого края грудины довольно грубый систолический шум, умень­шается к основанию, на шею не проводится. АД 130/90 мм рт. ст. Пульс 80/мин.

На ЭКГ: признаки выраженной гипертрофии и перегрузки ле­вого желудочка.

При поступлении поставлен диагноз: ИБС, стенокардия напря­жения, склеротическая недостаточность митрального клапана. Цереброваскулярная недостаточность.

Вопросы

1.При каких заболеваниях, помимо атеросклероза коронарных артерий, может наблюдаться типичная стенокардия напряже­ния?

2.Как можно у данного больного объяснить систолический шум и гипертрофию левого желудочка, помимо митральной недо­статочности?

1) аортальный стеноз,

2) гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, 3) дефект межжелудочковой перегородки,

4) недостаточность трёхстворчатого клапана,

5) кардиосклероз с миогенной дилатацией.

3.Какое исследование для уточнения диагноза? Что ожидается?

4.От чего зависит интенсивность систолического шума?

5.Какие факторы усиливают шум?

1) проба Вальсальвы,

2) нитроглицерин,

3) дигоксин,

4) обзидан,

5) физическая нагрузка.

6.Почему нитроглицерин неэффективен и плохо переносится?

7.Какие методы лечения рекомендуются данному больному? Обосновать.

З А Д А Ч А

Больной 48 лет поступил в кардиологическое отделение с жа­лобами на одышку при ходьбе, увеличение живота, перебои в сердце.

Перебои в сердце около года, увеличение живота — 3 мес. Длительное время злоупотреблял алкоголем. Курит по 1 пачке в день.

Объективно: субэктеричность склер. Небольшие отеки голе­ней. Шейные вены не набухшие даже в горизонтальном положении. Частота дыхания 20/мин. В легких хрипов нет. Сердце рас­ширено влево на 2 см, мерцательная аритмия, 88/мин, без дефи­цита пульса. АД 130/85 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме за счет асцита, подкожные вены брюшной стенки несколько расши­рены. Печень на 8 см ниже края реберной дуги, плотная, с острым краем, не пульсирует. В остальном без особенностей.

В отделении поставлен диагноз: ИБС, кардиосклероз, мерца­тельная аритмия, Н II Б ст .

Вопросы

1.Приведите аргументы в пользу этого диагноза

2.Что противоречит этому диагнозу?

3.Более вероятный диагноз

4. Исследования для подтверждения диагноза

З А Д А Ч А

Больная 52 лет. Поступила с жалобами на одышку в покое, отеки передней брюшной стенки, увеличение живота.

В детстве перенесла полиартрит. В возрасте 26 лет обнаружен порок сердца. 10 лет — перебои, одышка при нагрузке. 2 года — отеки и увеличение живота. Госпитализировалась часто.

Объективно: рост 165 см, масса тела 89 кг. На голенях отеки, бурая пигментация. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. Часто­та дыхания 20/мин. Шейные вены набухшие. Распространенная пульсация в области сердца, слева от грудины. Сердце расширено во все стороны. Тоны сердца. приглушены, аритмичные, на вер­хушке I тон усилен, дующий систолический шум; у основания мечевидного отростка систолический шум, более грубый, усили­вающийся на вдохе. Частота сердечных сокращений 115/мин, пульс 90/мин. АД 110/80 мм рт.ст. Живот увеличен в объеме, опре­деляется асцит. Печень на 15 см ниже края реберной дуги, плот­ная, с острым краем, пульсирует.

На ЭКГ: мерцательная аритмия, правограмма, признаки ги­пертрофии правого желудочка.

Вопросы

1.У больной установлено наличие митрального стеноза. Приве­дите аргументы за и против.

2.Как объяснить шум у мечевидного отростка и изменения пе­чени?

3.Какая стадия сердечной недостаточности?

4.Как определить активность ревматизма?

5.С чего начнете лечение больной?

6.Через 5 дней сердечных сокращений 88/мин, пульс 44/мин, тошнота, анорексия.

7.Что произошло, что делать?

8.Диурез остается отрицательным, отеки уменьшились незначи­тельно. Какие причины, что делать?

9.Тактика в отношении мерцательной аритмии?

10.Возможно ли оперативное вмешательство?

З А Д А Ч А

Больная 21 г., поступила для обследования по поводу постоян­ной тахикардии.

Повышенную частоту пульса находили с детства. Росла и раз­вивалась нормально, от физкультуры освобождалась. Перенесла детские инфекции, были повторные ангины. Физически активна. Эмоционально лабильна, быстро устает.

Объективно: температура по вечерам 37,1—37,3°С. Повышен­ная потливость, стойкий красный дермографизм. Сердце не рас­ширено, тоны громкие, на верхушке короткий дующий систоли­ческий шум. Пульс 132—140/мин. АД 150/70 мм рт. ст. При велоэрго­метрии выполнила нагрузку 750 кГм/мин с частотой пульса 170/мин и АД 190/70 мм рт. ст.

ЭКГ: синусовая тахикардия

Вопросы

1.Оцените состояние гемодинамики.

2.Оцените реакцию на физическую нагрузку.

3.Вероятная причина тахикардии:

1) сердечная недостаточность,

2) тиреотоксикоз,

3) лихорадка,

4) феохромацитома,

5) повышение тонуса симпатической нервной системы функционально характера.

4.Проведена проба с обзиданом. Через 1 ч. после приема 60 мг препарата пульс 80/мин, Ад 130/80 мм рт. ст. Как оценить ре­зультаты пробы?

5.Поглощение1^,31J щитовидной железой в пределах нормы; уров­ни тиреоидных гормонов Тз и Т4» в крови — норма. Диагноз?

6.Какое требуется лечение?

З А Д А Ч А

Больной 35 лет. Жалобы на боли в прекордиальной области, усиливающиеся при глубоком дыхании, кашле и поворотах тела. Заболел остро 2 дня назад.

Объективно: состояние средней тяжести. Т 38°. Сердце расширено в обе стороны, на верхушке тоны приглушены, на основании ясные; в области III межреберного промежутка слева от грудины — систоло-диастолический шум поверхностного характе­ра, усиливающийся при надавливании фонендоскопом и при наклоне вперед. Пульс 93/мин. Наполнение его уменьшается на выдохе. АД 11О/85 мм рт. ст. Частота дыханий 24/мин.

При рентгеноскопии размеры сердца увеличены в обе стороны. Пульсация усилена. .

ЭКГ: снижение вольтажа, зубцы Т отрицательные в перифе­рических и левых грудных отведениях.

На З-й день состояние больного внезапно ухудшилось: одыш­ка в покое, боли в правом подреберье. Отмечен цианоз, набуха­ние шейных вен, увеличение печени. АД= 100/90 мм рт. ст. Пульс 120/мин, малый, мягкий.

Вопросы

1.Диагноз при поступлении?

2.Укажите два противоречия в описании исходных данных.

3.Ваши назначения?

4.Что произошло на 3-й день?

5.Что следует предпринять?

З А Д А Ч А

Больной 48 лет. Жалобы на одышку в покое.

7 лет назад был диагностирован лимфогрануломатоз с пора­жением лимфоузлов средостения и периферических лимфатических узлов. В течение года получал повторные курсы лучевой терапии на область средостения и химиотерапии. В течение 6 лет состоя­ние постепенно ухудшалось, появились и стали нарастать одышка и отеки ног.

Объективно: отеки на ногах. Лимфоузлы не увеличены. На­бухание шейных вен. Признаки умеренного двустороннего плев­рального выпота. Тоны сердца приглушены. Пульс 90/мин. Пе­чень на 6 см ниже края реберной дуги, плотная, асцит. Температура 37,3°С.

ЭКГ: вольтаж снижен, зубцы Т отрицательные во всех отве­дениях.

Рентгенография: двусторонний выпот, пневмосклероз верхних отделов легких, сердце нормальных размеров и формы.

Вопросы

1.Каковы вероятные причины отечно-асцитического синдрома?

2.О каком заболевании сердца можно думать? Как объяснить изменения ЭКГ?

3.Какие исследования могут подтвердить диагноз?

4.Какова причина заболевания сердца?

5.Лечебная тактика.

З А Д А Ч А

Больной 65 лет. Жалобы на головные боли, шум в голове, одышку и боли в икроножных мышцах при подъеме на 1 этаж; сухость во рту, запоры, сонливость.

Артериальная гипертензия 15 лет. Принимает капозид по 1 табл. в сутки. Курил с 30 лет по 10 сигарет в дёнь, 3 года не курит. Объективно: масса тела 65 кг, рост 168 см. В легких немного влажных незвонких мелкопузырчатых хрипов в задне-нижних от­делах. Дыхание 20/мин. Сердце: акцент II тона, и грубый систо­лический шум на аорте. АД 180/105, мм рт. ст. Пульс 88/мин. Пульсация на артериях стопы отсутствует.

ЭКГ: гипертрофия левого желудочка.

Глюкоза крови 4,5 ммоль/л, мочевая кислота 280 мкмоль/л, белок 65 г/л, креатинин 70 мкмоль/л.

Вопросы

1.Поставьте диагноз в соответствии с имеющимися данными. Как объяснить шум на аорте?

2.Оцените проводимое лечение.

3.Как изменить лечение (диета, медикаменты)?

4.Какие гипотензивные препараты противопоказаны данному больному и почему?

5.Какие методы контроля за назначенным лечением?

З А Д А Ч А

Вызов к больному 66 лет. 1 час назад начался приступ инспираторного удушья с ощущением клокотания в груди и кашлем с выделением пенистой кровянистой мокроты.

В течение 15 лет артериальная гипертензия до 210/110 мм рт. ст. 3 года назад перенес инфаркт миокарда. Получает капотен по 25мг 3 р в сутки.

Объективно: Цианоз губ, акроцианоз, холодный пот. Ортопное, дыхание 36/мин. В легких повсюду влажные крупнопузырча­тые хрипы. Тоны сердца приглушены, ритм галопа. Пульс 110/мин, ритмичный, напряженный. АД=230/140 мм рт. ст. В остальном без особенностей.

На дому начато лечение: дибазол с папаверином в/в, фуроземид 80 мг внутрь, дигоксин 0,05% — 0,5 мл в/в, кровопуска­ние 200 мл, кислород из подушки.

Состояние не улучшается. АД 210/130 мм рт. ст. Пульс 130/мин.

Вопросы

1.Полный диагноз

2.Оценить проведенное лечение.

3.Что делать дальше

4.До какого уровня снижать АД

З А Д А Ч А

Больная 38 лет, поступила по поводу недавно выявленной не­леченой артериальной гипертензии.

Жалобы на головную боль, мышечную слабость, парестезии в конечностях, повышенную жажду. .

В анамнезе хронические запоры, острый пиелонефрит 4 года назад.

Объективно: Масса тела 58 кг, рост 168 см. АД — 165/105. Пульс 84/мин, редкие экстра­систолы. Диурез 3 л.

Анализ крови и мочи без особенностей. Натрий крови 166 ммоль/л. калий. 2,7 ммоль/л, креатинин 80 мкмоль/л, мочевая кислота 230 ммоль/л, белок 69 г/л. ЭК'Г: гипертрофия левого желудочка, высокие зубцы U

Назначено лечение: метопролол по 50 мг 1 раз, гипотиазид 50 мг/сут.

Вопросы

1.Какие возможные причины артериальной гипертезин (рено-васкудярная, хронический пиелонефрит, адьдостерома, феохромоцитома, гипертоническая болезнь)? Доказательства.

2.Какие дополнительные исследования показаны для уточнения диагноза? .

3.Какие показатели активности ренина/плазмы и экскреции альдостерона ожидаются (снижение, норма, увеличения)?

4.Оцените назначенное лечение?

5.Ваши рекомендации по лечению.

З А Д А Ч А

Мужчина 30 лет, обратился по поводу постоянной головной боли.

Болен 5 месяцев. 2 года назад перенес травму с повреждением селезенки и левого легкого.

Объективно: рост 175 см, масса тела 95 кг. АД=210/100 мм рт- ст. Пульс 80/мин, ритмичный. Слева в околопупочной области выслушивается систолический шум.

Вопросы

1.Ваша тактика при наличии высокой гипертензии:

1) начать лечение бета-блокаторами,

2) назначить гипокалорийную диету,

3) начать лечение комбинацией двух медикаментов,

4) провести обследование для выяснения причины артериальной гипертензии,

5) провести обследование органов мишеней.

2.Какие исследования нужны в первую очередь?

1) электролиты крови и мочи.

2) ЭКГ,

3) УЗИ почек,

4) радиоизотопная ренография,

5) рентгеногрфия грудной клетки.

3.Какие дополнительные исследования необходимы для подтверждения диагноза?

1) активность ренина плазмы,

2) катехоламины крови,

3) определение альдостерона,

4) ангиография почечных артерий,

5) содержание кортизола в крови.

4.Тактика лечения:

1) бета-блокаторы,

2) диета,

3) тиазидные диуретики,

4) антагонисты кальция,

5) каптоприл.

Задача № 14

Больная 75 лет госпитализирована по поводу спутанного соз­нания.

Много лет страдает артериальной гипертензией. Последние 3 мес соблюдала малосолевую диету, принимала.фуроземид по 40 мг/сут. 2 недели назад появилась нарастающая общая сла- бость, 3дня—тошнота,рвота, отвращение к воде и спутанное сознание. Похудела на 5 кг.

Объективно: Сухость слизистых и кожи, ожженный тургор ко­жи (собирается в складки). АД=105/75 мм рт. ст. Пульс 88/мин.

Натрий крови 115 ммоль/л, калий—3,1 ммоль/л, общий бе­лок 75 г/л, глюкоза 5 ммоль/л, мочевина 9,5 ммоль/л.

Вопросы

1.О каком осложнении идет речь? Оцените данные лаборатор­ных исследований.

2.Причины гипотензии и азотемии?

3.Дайте назначения на сутки.

4.Какие методы наблюдения за больной?

5.Дайте оценку предшествующего лечения больной.

З А Д А Ч А

Больной 55 лет, инженер, жалобы на давящие боли за груди­ной, при быстрой ходьбе и подъеме по лестнице до 2-го этажа. Боли заставляют больного останавливаться, проходят в покое или через 1 мин после приема нитроглицерина.

Болен 3 мес. К врачам не обращался. Курит в течение 30 лет по 20 сигарет в день.

Объективно: масса тела 90 кг, рост 166, см. В' легких жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы. АД 165/105 мм. рт. ст Пульс 88/мин .В оста льном без особенностей.

Вопросы

1. Можно ли поставить диагноз ИБС и установить ее форму на основании приведенных выше данных?

2.Какие дополнительные исследования и для какой цели тре­буются данному больному в условиях поликлиники?

3. Как должны быть сделаны рекомендации по режиму и диете?

4. Медикаментозное лечение? Какие препараты не показаны?

5. Какие критерии эффективности лечения?

6. Через 2 мес. эффекта нет. Приступы стенокардии остаются 2— 3 раза в неделю. Сделана коронарография, обнаружен стеноз основного ствола коронарной артерии. Ваша тактика.

Задача№16

Больной 57 лет, инженер, доставлен СМП по поводу интенсив­ных болей в груди, продолжавшихся более 1 ч.

Боли давящие, сжимающие, загрудинные, иррадирующие в шею, челюсть, левое плечо, не успокаиваются в сидячем положе­нии и после приема нитроглицерина, не связаны с дыханием.

В течение 10 лет отмечается повышение АД до 190/110 мм рт. ст.

Объективно: число дыхания 20/мин, в легких хрипов нет. Пульс 80/мин, ритмичный. АД—-150/90 мм рт. ст. В остальном без осо­бенностей.

Вопросы

1.Какой диагноз наиболее вероятен (инфаркт миокарда, рас­слаивающая аневризма аорты, перикардит)?

2.Диагноз, инфаркта миокарда подтвержден ЭКГ. В БИТе нача­то лечение: дроперидол, фентанил, l% нитроглицерин в/в, стpoфартин, гепарин, клофелин.

Укажите неправильное (избыточное) лечение.

3.Проведено обследование: ЭКГ, АЛТ, ан. крови, газы и электро­литы крови, КЩС, мочевина, билирубин крови, центральное венозное давление.

Какие исследования ненужные, какие обязательные не наз­начены?

4.Со 2-го дня самочувствие удовлетворительное, болей, одышки нет. АД 160/95 мм рт. ст. Пульс 88/мин, экстрасистолы 4—6 /мин.

Какое лечение наиболее показано: метопролол, капотен, изоптин, нитросорбид, гепарин, фенилин, аспирин, дигоксин, клофелин?

5.На 20-й день появились боли в левой половине грудной клетки при дыхании, температура 37,8°, при аускультации щум тре­ния плевры. О каком осложнении следует думать?

Какое требуется дополнительное лечение?

6.Какие исследования следует провести перед выпиской?

З А Д А Ч А

Больной 55 лет, в течение месяца отмечает необычную утом­ляемость, сердцебиение, при физической нагрузке. 2 недели на­зад стали появляться сдавливающие боли за грудиной при ходьбе, проходящие в покое. Сегодня ночью проснулся от интенсивных загрудинных болей сжимающего характера с иррадиацией в обе руки. Повторно принимал нитроглицерин без эффекта. Осмотрен врачом скорой помощи через 3 ч. В прошлом много лет курил.

Состояние тяжелое. Боли продолжаются, больной беспокоен. Повышен­ного питания. Конечности бледно-цианотичные, влажные, холод­ные. Пульс 120/мин, малый, мягкий. Имеется пульсация в III межреберье по левой парастернальной - линии. Тоны сердца глухие, Ритм галопа единичные экстрасистолы, шумов нет. АД 75/50 мм рт. ст. Дыханий 24/мин. В легких хрипов нет. Температура 37°. Шейные вены не набухшие.

Бригадой СМП произведено: морфий 1% —1,0 п/к, затем дроперидол и фентанил п/к, строфантин 0,05%—0,75 в/в, допамин в/в,^: начиная с 5 мкг/кг. Через 30. мин АД повысилось до 95/70 мм рт. ст. и больной был госпитализирован.

Вопросы

1.Как оценить симптомы, появившиеся 2 недели назад?

2.Как оценить ночной приступ болей?

3.Осложнение?

4.Что ожидается на ЭКГ? '

5.Оцените лечение СМП.

З А Д А Ч А

Больной 62 лет, вызвал СМП по поводу одышки в покое, впервые появившейся несколько часов назад.

В течение 30 лет курит по 10 сигарет в день.

Объективно: цианоз губ. В легких в задненижних отделах не­звонкие влажные мелкопузырчатые хрипы. Частота дыханий 28/мин. Сердце расширено, влево на 2 см, тоны аритмичные, разной звучности, шумов нет. АД 95/65 мм рт. ст. Частота сердечных со­кращений 160/мин, пульс 124/мин. Дефицит пульса 36/мин. Печень у края реберной дуги.

Вопросы

1.Какое нарушение ритма следует предполагать и почему?

2.Какая переносимость данной тахикардии?

3.Что ожидается на ЭКГ?

4.Ваши назначения на первые сутки?

5.На следующий день частота сердечных сокращений около 80/мин, но мерцательная аритмия остается. АД =120/75 мм рт. ст. Ваши предложения по дальнейшей плановой терапии.

6. Какие меры предосторожности при проведении плановой дефибрилляции?

7. Какие показания для срочной электрической дефибрилляции?

8. При электрической фибрилляции восстановлен синусовый ритм. Какова дальнейшая тактика?

З А Д А Ч А

Больная 58 лет, поступила с жалобами на одышку при ходь­бе, сердцебиение, слабость, повышенную возбудимость, похуда­ние, плохую переносимость тепла. Одышка и сердцебиение появились в течение последних 2-х месяцев. Месяц назад заметила отеки на ногах. Остальные симптомы около года. Менопауза с 50 лет.

Объективно: масса тела 51 кг, рост 163 см. Отечность ног и поясницы. Тоны сердца громкие, неритмичные, шумов нет. Пульс 92мин| дефицит пульса 48/мин. АД 150/70 мм рт. ст. Печень на 2 см ниже края реберной дуги. Щитовидная железа диффузно увеличена (III степень), преиму­щественно правая доля.

ЭКГ: тахисистолическая форма мерцательной аритмии.

Назначено лечение постельный режим, дигоксин, антикоагулянты, диуретики.

Через 10 дней состояние без особого улучшения.

Вопросы

1.Сформулируйте диагноз.

2.Чего не хватает в описании главных симптомов?

3.Какие исследования следовало провести?

4.Оцените назначенное лечение.

5.Ваши рекомендации по тактике лечения.

З А Д А Ч А

Больной 70 лет, доставлен по СМП по поводу обморока.

В течение 3 лет находят нерезкий аортальный стеноз с кальцификацией. В течение года сахарный диабет, по поводу которого при­нимает два сульфаниламидных препарата. 2 года - умеренно выраженная хроническая почечная недостаточность.

Обморок возник внезапно, в покое. По словам дочери, он был короткий, без судорог и прикусывания языка. Больной отметил, что перед обмороком был приступ сердцебиения. Аналогичные приступы с последующей слабостью, но без потери сознания, бы­ли ранее 2 раза.

Объективно: грубый систолический шум на аорте с иррадиацией на шею. Пульс 45/мин, ритмичный, АД= 160/75 мм рт. ст.

Сахар крови 5ммоль/л, мочевина18ммоль/л, креатинин 200 мкмоль/л, электролиты— без особенности.

Рентгенологически: увеличение левого желудочка. На ЭКГ — узловой ритм, блокада правой ножки пучка Гиса.

Вопросы

1.Может ли быть в основе обморока гипогликемия?

2.Может ли быть обморок в связи с аортальным стенозом?

3.Можно ли предположить приступ Морганьи-Эдемса-Стокса, ка­кие возможные причины?

4.Как интерпретировать ЭКГ?

5.Какая тактика ведения больного и почему?