Производные сульфанилмочевины (псм)

Механизм действия:

1. Стимуляция секреции инсулина β-клетками,

2. Уменьшение продукции глюкозы в печени, увеличение синтеза и накопления гликогена в печени,

3. Усиление действия глюкозы на секрецию инсулина,

4. Повышение чувствительности периферических тканей к инсулину за счет увеличения числа инсулиновых рецепторов,

5. Потенцирование действия инсулина:

а) инактивация инсулиназы;

б) освобождение инсулина от связи с антителами и белками крови.

6. Уменьшают поступление глюкагона в кровь в связи с ингибированием его секреции α-клетками,

7. Нормализует пострецепторный механизм действия инсулина на метаболизм глюкозы внутри клетки и на транспорт ее в клетку,

8. Антилиполитическое действие.

Показания к применению:

1. ИНЗСД у лиц с нормальной и избыточной массой тела при отсутствии эффекта от диетотерапии,

2. При вторичной сульфаниламидорезистентности в сочетании с инсули-нотерапией или бигуанидами,

3. У тучных больных при исчезновении эффекта от бигуанидов (возможно сочетание с последними),

4. Аллергия к инсулину,

5. Инсулинорезистентность при ИЗСД (добавление к инсулину производных сульфанилмочевины позволяет в ряде случаев уменьшить суточную дозу инсулина за счет внепанкреатических механизмов ПСМ),

6. ИЗСД, характеризующийся лабильным течением (присоединение ПСМ типа гликлазида позволяет перевести лабильное течение в стабильное).

Противопоказания:

1. Прекоматозные и коматозные состояния,

2. Беременность и лактация,

3. Сульфаниламидорезистентность,

4. Почечная глюкозурия,

5. Диабетическая гангрена нижних конечностей,

6. Заболевание печени, сопровождающееся печеночной недостаточ-ностью,

7. Заболевание почек, сопровождающееся почечной недостаточностью,

8. Аллергия к определенным сульфаниламидам,

9. Склонность к гипогликемиям,

10. ИЗСД (в качестве монотерапии),

11. Полостные хирургические вмешательства.

Побочные действия:

1. Диспептические явления (потеря аппетита, тошнота, рвота, поносы, запоры),

2. Холестаз (при приеме хлорпропамида),

3. Задержка жидкости (повышение секреции антидиуретического гормона) при лечении хлорпропромидом, что может приводить к гипонатриемиям,

4. Лейкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз,

5. Гипотиреоз,

6. Аллергические проявления (крапивница, дерматит, кожный зуд, отек Квинке, очень редко – синдром Лайелла),

7. Сульфаниламидорезистентность,

8. Гипогликемические состояния,

9. Антабусный эффект.

Препараты, изменяющие действия ПСМ:

1. Усиливающие гипогликемическую активность ПСМ посредством изменения их фармакокинетики:

- клофибрат,

- салицилаты,

- некоторые сульфаниламидные препараты.

2. Имеющую собственную гипогликемическую активность:

- салицилаты,

- гуанитидин,

- ингибиторы МАО,

- β-блокаторы,

- алкоголь.

3. Антагонисты СМ:

а) укорачивающие период полужизни, ускоряя метаболизм:

- хроническое употребление алкоголя,

- рифампицин.

б) имеющие внутреннюю гипергликемическую активность:

- диуретики (тиазиды, фуросемид),

- эпинефрин,

- эстрогены,

- глюкагон,

- глюкокортикоиды,

- индометацин,

- изоланид,

- никотиновая кислота,

- фенитоин,

- L-тироксин.

Подбор дозы препаратов сульфанилмочевины можно начинать с минимальной дозы, постепенно увеличивая до необходимой или с максимальной (при исходно высоких гликемии и глюкозурии) с последующим снижением до той дозы, которая поддерживает нормогликемию и аглюкозурию. Дозировка препаратов не должна превышать их максимальной дозы, так как дальнейшее увеличение дозы ССП не приводит к усилению сахароснижающего эффекта. А лишь увеличивает риск развития побочного действия.

Сколько лет используются сульфаниламиды (СА) – столько же лет проблеме вторичной резистентности к ним. ВСР следует диагностировать тогда, когда не удается достичь компенсации обмена веществ, несмотря на исчерпывание всех диетических мероприятий и применения максимальных доз глибенкламида (20 мг). При этом содержание глюкозы натощак превышает 10 ммоль/л. Причиной истинной ВСР является значительное уменьшение продукции эндогенного инсулина, связанного с уменьшением числа β-клеток островков Лангерганса.

Если у больного с ВСР имеется ожирение, то в этом случае использование гипокалорийной диеты и потеря массы тела увеличивают чувствительность к инсулину, что приводит к снижению гликемии. Такой результат возможен, если длительность заболевания составляет несколько лет. С увеличением давности болезни шансы на использование одних лишь СА значительно хуже. Существуют следующие возможности преодоления ВСР:

1 – комбинированная терапия СА и бигуанидами,

2 – комбинированная терапия СА и инсулином,

3 – монотерапия инсулином.

Сочетание СА и бигуанидов имеет свои преимущества и используется давно. В случае развития ВСР подключение бигуанидов к СА приводит к повышению чувствительности тканей-мишеней к инсулину. Что позволяет в течение некоторого времени избегать инсулинотерапии и обходиться ограниченным количеством эндогенного инсулина, стимулирующего СА, которые при этом назначаются в максимальной дозе, а доза бигуанидов должна быть умеренной и повышаться каждые 7-10 дней до достижения удовлетворительного состояния или возникновения побочных действий.

Шансы на успех комбинированной терапии зависят от возраста больных: они минимальны у лиц до 40 лет и значительно возрастают после достижения этого возраста.

Если же комбинированная терапия СА и бигуанидами не дает желаемого результата или возникают побочные действия, препятствующие дальнейшему лечению, то можно использовать другой вид терапии: СА + инсулин. Четыре взаимосвязанных аспекта оправдывают использование инсулина и СА:

- во-первых, этот тот факт, что у части больных с ВСР не удается достичь контроля метаболизма, несмотря на использование высоких доз одного инсулина;

- во-вторых, это данные о том, что инсулинотерапия улучшает секреторную функцию β-клеток и их стимуляцию СА;

- в-третьих, это надежда на то, что с помощью данного сочетания удастся легче восстановить физиологический тип секреции инсулина;

- в-четвертых, такая комбинация позволяет избежать экзогенного гиперинсулизма и обойтись однократным введением инсулина в сутки.

При назначении такой комбинированной терапии следует руководство-ваться следующим алгоритмом: необходимо продолжать лечение максимальными дозами глибенкламида и дополнительно утром назначается 6-8 ед. инсулина промежуточного действия. При необходимости дозу инсулина увеличивают каждые 3-4 дня до 24-28 ед. в сутки. Если доза выше указанной, то дальнейшее лечение проводится одним только инсулином с добавлением вечерней инъекции.

И, наконец, монотерапия инсулином. Ее следует начинать ранее на 1-2 года, чем возникнут выраженные изменения обмена веществ и общего состояния, связанные с неэффективностью пероральной терапии. При этом следует принимать во внимание массу тела больного. Пожилым больным с нормальной массой тела назначаются небольшие (12-16 ед.) дозы инсулина промежуточного действия в виде одной инъекции из-за нестрогих требований показате5ля метаболизма. В дальнейшем можно проводить повышение дозы инсулина на 2-4 ед. в сутки. У больных среднего возраста необходимо назначение 2 инъекций для более хорошего контроля обмена веществ.

Среди всех препаратов 2-ой генерации наибольшей популярностью как у врачей, так и больных пользуется глибенкламид.

Особенно следует выделить гликлазид, который, кроме сахаропонижающего действия, обладаем и ангиопротекторным действием за счет снижения накопления фибрина в аорте, уменьшением агрегации тромбоцитов и эритроцитов, а также прессорного действия катехоламинов на периферические сосуды, улучшая тем самым микроциркуляцию.

Гликвидон выгодно отличается от других препаратов этой группы тем, что 95% его выводится кишечником, а 5% почками, в связи с чем его можно назначать больным с диабетическими нефропатиями с начальной стадией ХПН (креатинин сыворотки не более 200 мкмоль/л).

Гликизид, кроме сахаропонижающего действия, обладает способностью снижать уровень холестерина в крови.

Глимепирид (Амарил) – представитель 3-й генерации производных сульфанилмочевины. Выпускается в таблетках по 1,2,3 и 4 мг; суточная доза - до 8 мг, принимается 1 раз в сутки.

В связи с тем, что ПСМ повышает уровень инсулинемии и без того достаточно высокий, приводя к увеличению массы тела и истощению инсулярного аппарата, возникла необходимость в создании препаратов короткого действия. В настоящее время в клинической практике используются такие препараты, как репаглинид и натеглинид.

Бигуаниды являются производными гуанида. Их получают около 5% больных сахарным диабетом.

Таблица 3

Характеристика бигуанидов

Название		Содержание препарата в 1 таблетке (г)	Высшая суточная доза (г)	Длительность действия (час)
Международное	Коммерческое
Метформин	Глюкофаг, Диформин, Глиформин	0,25; 0,5	3,0	6-8
Метформин-ретард	-	0,85	3,0	10-12

Механизм действия:

- повышение утилизации глюкозы путем анаэробного глюколиза,

- уменьшение продукции глюкозы печенью (особенно в ночное время),

- увеличение потребления глюкозы в мышечной и жировой ткани,

- усиление действия инсулина,

- увеличение числа рецепторов к инсулину на поверхности клеток,

- увеличение числа мест транспорта глюкозы в инсулиночувствительных тканях,

- торможение липогенеза, стимуляция липолиза способствует уменьшению массы тела,

- анорексигенное действие,

- активация фибринолиза,

- уменьшение содержания липидов и атерогенных липопротеидов,

- потенцируют пострецепторные механизмы действия инсулина.

Показания к применению:

1. ИНЗСД средней тяжести у больных с избыточной массой тела, без наклонности к кетоацидозу.

2. ИНЗСД легкой степени тяжести у больных с избыточной массой тела, если диетотерапия не устраняет гиперлипидермию и не приводит к нормализации массы тела:

- инсулинорезистентность,

- сульфаниламидорезистентность,

- аллергия к сульфаниламидным препаратам.

Противопоказания:

1 – ИЗСД,

2 – диабетический кетоацидоз,

3 – заболевания печени и почек, сопровождающиеся их недостаточностью,

4 – остроинфекционные заболевания,

5 – беременность, лактация,

6 – легочно-сердечная недостаточность (гипоксические состояния),

7 – старческий возраст,

8 – обширные хирургические вмешательства,

9 – алкоголизм,

10 – голодание,

11 – недисплинированность больного,

12 – хронический панкреатит,

13 – трофические изменения конечностей.

Побочные действия:

1. Диспептические явления (тошнота, боли в животе – иногда рвота, диарея, металлический привкус во рту),

2. Аллергические реакции,

3. Гипогликемические состояния,

4. Развитие кетоацидоза (без резко выраженной гипергликемии) обусловлено интенсивным липолизом,

5. Молочно-кислый ацидоз,

6. Нарушение обмена витаминов В₁₂ обуславливает дефицит его всасывания.

Ренаглинид (Ново-Норм) – производное бензойной кислоты выпускается в таблетках по 0,5-1,0-2,0 мг, назначается перед основными приемами пищи. Продолжительность его действия 3-4 часа.

Натеглинид (старликс) – производное аминокислоты фенил-аланин – выпускается в таблетках по 120 мг и принимается также, как ренаглинид.

В настоящее время при лечении больных сахарным диабетом 2 типа с ожирением довольно часто используют гликомодуляторы, препараты, замедляющие всасывание глюкозы в кишечник.

Гуар – бескрахмальный полисахарид, который может образовывать гель, значительно повышая вязкость жидких растворов и замедляя всасывание пищевых веществ, что препятствует резкому росту посталиментарной гликемии.

Сахароснижающий эффект гуара эквивалентен бигуанидам.

Гуар применяется в виде препарата «Гуарем» (Финляндия), представляющего собой гранулы в пакетах по 5,0 г.

Можно добавлять к различным блюдам и размешивать с любой жидкостью (сок, молоко и др.), принимать во время еды и запивать не менее 1 стакана жидкости. В течение 1 недели рекомендуется принимать ½ пакета, чтобы не было метеоризма и диареи.

Кроме того, гуар снижает уровень холестерина и ЛПНП, оставляя в тоже время неизменным уровень ЛПВП. Этот факт говорит о возможности гуара препятствовать развитию макроангиопатии.

Гуар не заменяет лечение сахароснижающими препаратами и инсулином, а лишь дополняет их.

Акарбоза

Как известно, более 60% углеводов пищи представляют собой крахмал, который под влиянием различных ферментов в процессе пищеварения фрагментируется до моносахаридов, которые абсорбируются через слизистую кишечника.

Фирма «Байер» синтезировала препарат акарбозу (ингибитор альфа-глюкозидаз), который применяется в клинике под названием «Глюкобай».

Акарбоза замедляет образование моносахаридов из углеводов в тонком кишечнике, снижая скорость поступления глюкозы в кровь и выступает как фактор стабилизации уровня глюкозы в крови. Она эффективна лишь при употреблении в пищу сложных углеводов.

Замедление расщепления углеводов акарбозой приводит к повышенному их содержанию в дистальном отделе тонкого и толстом кишечнике, что может сопровождаться развитием метеоризма, болями в животе и поносом, которые, как правило, проходят в течение 1-2 недель.

«Глюкобай» выпускается в таблетках по 50 и 100 мг, принимать его следует, начиная по 50 мг два раза в день во время еды, повышая дозу до максимальной (по 200 мг х 3 раза в день).

Акарбоза при СД-2 может рассматриваться как препарат выбора в случае отсутствия эффекта от лечения одной лишь диетой.