IV. Содержание лекции:

Основным принципом лечения больных сахарным диабетом является максимальная нормализация нарушенных обменных процессов, то есть достижение компенсации. Этим мы предупреждаем развитие острых и хронических осложнений, восстанавливаем или сохраняем трудоспособность и нормализуем массу тела. Идеальными критериями компенсации является нормогликемия натощак, аглюкозурия и максимальный подъем гликемии в течение суток не более 8,0 ммоль/л. У больных с лабильным течением диабета или при наличии у них выраженной ИБС, церебрального атеросклероза или гипертонической болезни гликемия натощак может быть до 7,0 ммоль/л, в течение суток до 11,0 ммоль/л, а суточная глюкозурия не должна превышать 10% от сахарной ценности пищи. Сахарная ценность пищи состоит из 100% съеденных углеводов и 50% белков.

Основным методом лечения больных сахарным диабетом 2 типа является диетотерапия.

К диете больного сахарным диабетом предъявляются следующие требования:

1) полноценный физиологический состав основных пищевых ингредиентов,

2) расчет суточной энергетической ценности (с учетом массы тела, возраста, пола, профессии),

3) ограничение в рационе глюкозосодержащих продуктов и животных жиров, дополнительное включение продуктов, богатых липотропными веществами и клетчаткой,

4) строгое соблюдение режима приема пищи в течение дня, особенно при введении инсулина.

Для определения суточной калорийности пищи обычно исходят из энергетических затрат больного, его возраста, пола и «идеальной» или должной массы тела. Ориентировочные энергозатраты при различных режимах физической активности приведены в таблице 1.

Таблица 1

Активность	Энергозатраты, ккал/кг
Полный покой	20-25
Легкий физический труд	25-30
Физический труд средней интенсивности или умственный труд	30-35
Тяжелый физический труд	40-45
Очень тяжелый физический труд	50-60

Следует заметить, что тяжелый физический труд, требующий энергозатрат более 40 ккал/кг в сутки, противопоказан больным сахарным диабетом.

Энергозатраты женщин приблизительно на 15-20% меньше, чем у мужчин, а при расчете суточного калоража детям необходимо исходить из расчета 50-55 ккал/кг.

Для вычисления «должной» массы тела используют следующие показатели:

	Рост пациента	Должная масса тела
Индекс Брока	156-165 166-175 176-185 186 см и более	рост – 100 рост – 105 рост – 110 рост - 115
Или так:	-	мужчины = (рост – 100) – 10% женщины = (рост – 100) – 15%

Индекс массы тела (ИМТ) Кетле:

и

МТ = масса тела (кг)

рост (м²)

Нормальная масса = 20-24,9 кг/м²

Избыток массы = 25-29,9 кг/м²

Ожирение 1 ст. = 30-34,9 кг/м²

Ожирение 2 ст. = 35-39,9 кг/м²

Ожирение 3 ст. = 40 кг/м² и более.

Для определения процента содержания жировой ткани в организме пользуются следующими формулами:

- для мужчин: 1,48 × ИМТ – 7,0

- для женщин: 2,218 × ИМТ – 10,13

Кроме того, широко используются специально разработанные таблицы, учитывающие возраст, пол, конституцию и рост.

Ориентировочно расчет энергетических потребностей организма в состоянии полного покоя (основной обмен) можно проводить с учетом фенотипа больного (таблица 2).

Таблица 2

Фенотип	Количество жира в массе тела, %	Необходимое количество энергии, ккал/кг/сутки
Худой Нормальный Ожирение 1-2 ст. Ожирение 3-4 ст.	5-10 20-25 30-35 40	25 20 17 15

Соотношение основных ингредиентов в суточном рационе больного сахарным диабетом не отличается от такового для здорового человека, то есть около 60% от общей калорийности пищи покрывается за счет углеводов, 24% - за счет жиров и 16% - за счет белков или 50, 30 и 20% соответственно.

Способ приготовления пищи зависит от вкусовых потребностей пациента.

Одним из необходимых условий диетотерапии больных сахарным диабетом является дробное введение углеводов, количество приемов пищи – 5-6 раз в день, а распределение углеводов в течение дня следующее: завтрак – 20, второй завтрак – 10%, обед – 30%, полдник – 10%, ужин – 20%, второй ужин – 10%.

При составлении меню больному сахарным диабетом желательно учитывать индивидуальные вкусовые потребности пациента и наличие сопутствующей патологии. Для ускорения подбора необходимого рациона для каждого больного можно пользоваться специально разработанными наборами продуктов, отличающихся лишь объемом в зависимости от суточного калоража.

При обоих типах СД следует придерживаться следующих принципов диетотерапии:

1) ограничение приема легкоусвояемых углеводов, так как из-за их быстрого всасывания в кишечнике значительно повышается гликемия и возникает значительная глюкозурия;

2) пища должна содержать нерафинированные углеводы с достаточным содержанием клетчатки;

3) углеводы распределяются между приемами пищи относительно равномерно на протяжении дня;

4) пища должна содержать небольшое количество жиров (25-30%), половина которых должна быть растительного происхождения;

5) калорийность диеты должна быть адекватной энергозатратам больного.

Диетотерапия при СД-1 имеет свои особенности:

1) суточная калорийность диеты должна обеспечивать постоянство массы тела;

2) в диете необходимо поддерживать постоянство:

- калорийность,

- соотношение основных компонентов пищи, времени приема пищи;

3) обязательный дополнительный прием углеводов перед физической нагрузкой;

4) при проведении интенсифицированной инсулинотерапии количество принимаемых углеводов должно соответствовать дозе инсулина короткого действия.

Особенности диетотерапии при СД-2:

1) гипокалорийная диета с целью снижения массы тела у полных больных;

2) допускаются незначительные отклонения суточной калорийности ежедневного соотношения основных компонентов и времени приема пищи;

3) лишь на фоне приема сульфаниламидных сахароснижающих препаратов (ССП) необходимо:

- строгое поддержание постоянной части углеводов в каждом приеме пищи не менее, чем при 3-разовом питании, дополнительно принимать углеводы перед физической нагрузкой:

- ограничиваются жиры в диете лиц с ожирением и пожилого возраста,

- назначению ССП предшествует диетотерапия.

Для удобства подсчета необходимого количества углеводов, а также при замене одного продукта другим можно пользоваться так называемой хлебной единицей (ХЕ).

Одна ХЕ = 10-12 г углевода и соответствует количеству углеводов в стандартном куске хлеба толщиной 1 см и по площади занимающего срез батона или ½ среза буханки черного хлеба. Так, например, одна ХЕ содержится в:

- молоке, кефире, сливках – 1 стакан (250 мл),

- хлеб любой – 1 кусок (25,0 г),

- крупа любая, сухая – 1 ст. ложка (15,0 г),

- вермишель, лапша – 1,5 ст.л. (15,0 г),

- сахар-песок – 1 ст.л. (12,0 г),

- сахар-рафинад – 2,5 кусочка (12,0 г),

- картофель – 1 средний клубень (60,0 г),

- картофельное пюре – 1 ст. л. с верхом,

- картофель жареный – 1,5-2 ст.л. (40,0 г),

- груша – 1 шт. – небольшая (90,0 г),

- арбуз – 400,0 г (с кожурой),

- мандарины – 1 шт. (150-170,0 г),

- яблоко – 1 шт. (100,0 г),

- земляника, смородина – 1 чайная чашка (140-160 г),

- пиво – 1 стакан (250 мл),

- сок яблочный – 90 г

и т.д.

Потребность инсулина на одну ХЕ индивидуальна для каждого больного и рассчитывается в соответствии с гликемическим профилем, но основная закономерность сохраняется: утром потребность в инсулине самая большая (примерно 2 ед. на 1 ХЕ), а затем постепенно снижается (1,5 и 1 ед. на 1,2 ХЕ). Съедать за один раз более 6-8 ХЕ не рекомендуется, так как экзогенный инсулин не сможет вовремя снизить гипергликемию, а можно съесть дополнительно 1 ХЕ без увеличения дозы инсулина.

Дневной рацион обычно распределяется таким образом:

- завтрак – 3-4 ХЕ.

- второй завтрак – 1-1,5 ХЕ,

- обед – 5-6 ХЕ,

- полдник -1-1,5 ХЕ,

- ужин – 3-4 ХЕ,

- на ночь – 1-1,5 ХЕ.

Для физического труда требуется 24-25 ХЕ в сутки (для ИТР: мужчин – 20-21 ХЕ, женщин – 18-19 ХЕ.

Ограничение ХЕ до 10-12 в день поможет сбросить лишний вес.

Сахарозаменители

В связи с необходимостью исключения или резкого уменьшения количества принимаемых сладостей больными сахарным диабетом используются различные сахарозаменители.

Все сахарозаменители подразделяются на две основные группы:

1. калорийные или энергоемкие (сорбит, ксилит, фруктоза),

2. бескалорийные или энергоемкие (сахарин, аспартам и др.).

Сорбит рекомендуется употреблять до 30 г/сутки. В такой дозе он существенно не влияет на уровень гликемии и не оказывает послабляющего эффекта. При длительном применении после 3-4 месяцев употребления целесообразен месячный перерыв.

Ксилит следует принимать в дозе до 0,5 на 1 кг массы тела в период стойкой компенсации сахарного диабета. В педиатрической практике его применение должно быть ограниченным.

Фруктоза отличается хорошими вкусовыми качествами, обладает антикетогенными свойствами. Способствуя депонированию гликогена в печени, фруктоза уменьшает частоту и тяжесть гипогликемий у больных с лабильным течением сахарного диабета. Суточная доза ее не должна превышать 30-50 г.

Сахарин в дозе до 2,5 мг/кг массы тела даже при длительном употреблении, как правило, не оказывает побочного действия. Выпускается в таблетках по 40 мг (12 мг сахарина эквивалентны 1 чайной ложке сахара). Его лучше добавлять в готовую пищу, так как при термической обработке сахарин придает ей горький вкус, а во рту может ощущаться металлический привкус.

Аспартам (дулцимет, сладекс, путрасвит) в 200 раз слаще сахарина. Он улучшает вкус сахарина. Противопоказан больным фенилкетонурией. Суточная доза его не должна превышать 40 мг/кг массы тела.

Ацесульфам калия по структуре очень близок к сахарину, стойкий к термической обработке, не теряет своих вкусовых качеств при кипячении, поэтому может применяться при приготовлении различных блюд и консервировании.

Цикламат в 30-50 раз слаще сахара. Его часто сочетают с сахарином для устранения горького привкуса последнего. Нельзя применять его при беременности и во время лактации. Суточная доза не превышает 11 мг/кг массы тела.

Мальтит – производное сорбита (имеет приятный вкус и хорошо усваивается организмом).

Лактит – не влияет на уровень гликемии, так как не расщепляется в кишечнике из-за отсутствия у человека специфических ферментов. Следует подчеркнуть, что применение сахарозаменителей показано, в первую очер6едь, больным инсулиннезависимым сахарным диабетом с избыточной массой тела.

Компенсация сахарного диабета одной диетой достигается примерно у 20% больных, остальным же необходимо назначать либо таблетированное сахароснижающее средство, либо инсулин.

В зависимости от химической природы пероральные подразделяются на две группы: производные сульфанилмочевины и бигуаниды.