Заявление в суд на решение ппву! Запрос об истребовании из детской поликлиники заверенной копии амбулаторной карты (заверенной копии карты из родильного дома) (образец № 8)

1. Главному врачу ДПО №___ Санкт-Петербурга,

(адрес детской поликлиники)

или

Главному врачу Роддома №

(адрес роддома)

Копии:

2. Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга

Санкт-Петербург, ул. Малая Садовая, д. 1

или

Комитет по здравоохранению по ЛО

г. Санкт-Петербург, Невский пр., д. 113.

3. Отдел по здравоохранению _______________района

(почтовый адрес)

4. Медицинская страховая компания, в которой юноша застрахован

(почтовый адрес)

От (ФИО пациента)

Адрес для ответа:

З А П Р О С

Я, (ФИО юноши год рождения), обслуживаюсь в вашей поликлинике. Ставлю Вас в известность, что имею следующие жалобы на состояние здоровья: подробно описать жалобы на состояние здоровья. Я обследован в (указать медицинское учреждение). Мне поставлены следующие диагнозы: (указать диагнозы).

На основании ст. 24 п. 2 Конституции РФ, ст.ст. 22, 54 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», п. 16 Приложения к Приказу Минздравсоцразвития от 2 мая 2012 года № 441н

ПРОШУ:

1. в 3-дневный срок выдать на руки мне или моему законному представителю (ФИО матери/отца) заверенную надлежащим образом копию амбулаторной карты (карты из роддома, эпикриза, выписки из амбулаторной карты, копию карты диспансерного наблюдения и пр.).

Дата Подпись (пациента или законного представителя – родителя)

Заявление в детскую поликлинику о постановке на диспансерный учет и выдаче копии контрольной карты диспансерного наблюдения (ф-30) (образец № 9)

1. Главному врачу ДПО №___ Санкт-Петербурга,

(адрес детской поликлиники)

Копии:

2. Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга

Санкт-Петербург, ул. Малая Садовая, д. 1

или

Комитет по здравоохранению по ЛО

г. Санкт-Петербург, Невский пр., д. 113.

3. Отдел по здравоохранению _______________района

(почтовый адрес)

4. Медицинская страховая компания, в которой юноша застрахован

(почтовый адрес)

От (ФИО пациента)

Адрес для ответа:

З А Я В Л Е Н И Е

Я, ФИО, год рождения (или ФИО доверенного лица, действую на основании доверенности (№ доверенности) выданной мне моим сыном, ФИО). Ставлю Вас в известность, что я имею следующие жалобы на состояние здоровья: подробно описать жалобы на состояние здоровья.

Я (мой доверитель) обследован в _______ (указать медицинское учреждение). Мне поставлены следующие диагнозы: (указать диагнозы) и даны рекомендации (указать рекомендации). Я нуждаюсь в лечении и наблюдении по месту жительства.

На основании вышеизложенного,

ПРОШУ:

1. Поставить меня на диспансерный учет к врачу-специалисту (указать специалиста).

2. Оформить и выдать мне (или моему представителю по доверенности) заверенную надлежащим образом копию (карты) формы-30 (карты диспансерного наблюдения)

3. Письменный ответ на данное заявление отправить по адресу: (или выдать на руки ФИО).

Напоминаю, что, в соответствии со ст. 31 Федерального закона «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (№ 5487–1 от 22 июля 1993 года), каждый гражданин имеет право получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов. По требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья.

Обращаю Ваше внимание на то, что, в соответствии со ст. 5.39 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, отказ в предоставлении гражданину информации является административным правонарушением, влекущим наложение административного штрафа на должностных лиц в размере от пяти до десяти минимальных размеров оплаты труда. Отказ в предоставлении гражданину информации подпадает также под ст. 140 Уголовного кодекса Российской Федерации.

Прилагаю результаты обследований (результаты стационарного или амбулаторного обследований) на (указать количество) листах:

1. Справка (указать медицинское учреждение, номер справки и дату обследования);

2. Акт о вложении, подписанный свидетелями (образец № 12)

ДАТА ПОДПИСЬ