Грудная клетка

Грудная клетка представляет собой костно-хрящевое образование, в котором находятся внутренние органы. Форма и размеры грудной клетки подвержены значительным индивидуальным колебаниям. В зависимости от типа телосложения выделяются три формы грудной клетки: плоская, цилиндрическая и коническая.

У людей брахиморфного типа телосложения грудная клетка имеет коническую форму. Нижняя часть ее значительно шире верхней, подгрудинный угол тупой, ребра мало наклонены книзу, разница между переднезадним и поперечным размерами невелика.

У людей долихоморфного типа телосложения грудная клетка плоская, т.е. уплощена в переднезаднем направлении, ребра сильно наклонены книзу, подгрудинный угол острый.

Мезоморфный тип телосложения характеризуется тем, что грудная клетка цилиндрическая и по форме занимает промежуточное положение между плоской и конической формами.

Заболевания и профессия отражаются на фоне грудной клетки. Податливая грудная клетка ребенка легко деформируется при заболеваниях. При рахите грудная клетка приобретает форму «куриной груди». Грудина резко выступает вперед вследствие увеличения переднезаднего размера грудной клетки. При врожденных пороках сердца, а именно увеличение правого желудочка ведет к образованию «сердечного горба». Значительная деформация грудной клетки наблюдается и при легочных ателектазах, развившихся в раннем возрасте. Музыканты и стеклодувы имеют широкую, выпуклую грудную клетку.

Функциональная и клиническая анатомия

соединений костей таза

Таз (pelvis)

Таз – это костное кольцо, образованное тазовыми костями, крестцом и копчиком. Его соединения отличаются наибольшей прочностью и наименьшей подвижностью. Здесь имеют место почти все виды соединений: суставы, симфиз, синартрозы. Различают большой и малый таз. Граница проходит от мыса к дугообразной линии, затем к лобковому симфизу.

Большой таз образуют подвздошные и отчасти лобковые кости. Малый таз образуют: крестец, копчик, тазовые кости, крестцово-остистая, крестцово-бугорная связки, запирательная мембрана. Малый таз имеет два отверстия: apertura pelvis superior et inferior

При вертикальном положении тела человека верхняя апертура таза расположена не в горизонтальной плоскости, а наклонена кпереди и вниз, образуя с горизонтальной плоскостью острый угол.

Большой таз служит опорой для органов брюшной полости и местом прикрепления мышц брюшного пресса. В малом тазе располагаются мочевой пузырь, прямая кишка, половые органы.

Половые особенности таза

Женский таз более широкий и короткий, крылья подвздошных костей у женщин более развернуты и расположены более вертикально. Вход в полость малого таза у женщин суживается книзу меньше, т.к. меньше изогнуты крестец, больше расходятся седалищные бугры.

Нижние ветви лобковых костей в месте соединения у женщин образуют дугу. У мужчин резко выражен и вдается вперед мыс. Крестец у женщин широкий, плоский и короткий; у мужчин – узкий, высокий и изогнутый (рис. 2).

Остовы мужчин и женщин различны в нескольких местах, но более всего в тазу.

Физические различия. Различие между мужским и женским тазом можно объяснить двумя факторами: условиями деторождения и тем фактом, что мужчины обычно тяже0лее и мускулистее женщин. Некоторые из наиболее очевидных различий следующие:

• Общая структура – мужской таз тяжелее, кости толще;

• Отверстие таза – «вход» в малый таз – это широкий овал у женщин, а у мужчин он уже и сердцевидной формы;

• Тазовый канал – «проход» через малый таз у женщин почти цилиндрический, тогда как у мужчин конусообразный;

• Лонная дуга – угол ниже лобковых костей перед тазом шире у женщин (100 градусов и более), чем у мужчин (90 градусов и менее)

Эти различия вместе с другими, более незаметными, могут использоваться судебными патологоанатомами и антропологами для определения пола скелета.

Хотя анатомические различия между мужским и женским тазом обычно ясно видны, таз некоторых личностей может иметь некоторые особенности противоположного пола (рис. 3).

Тип таза, показанный в (А) и (С) обычен для мужчин, (В) и (А) для белых женщин, (В) и (С) для черных женщин, в то время как (D) встречается у обоих полов – это плоский таз.

Гинекоидный таз (В) – это нормальный женский таз.

Андроидный таз (мужского типа, воронкообразной формы) для женщины и плода может представлять риск при естественном родоразрешении.

Типичный гинекоидный таз имеет круглоовальную форму и максимальный поперечный размер.

Антропоидный (присущий приматам) таз наблюдается и у людей, основная особенность – увеличение прямого размера входа в таз, его преобладание над поперечным.

Изменения при родах

Нижнее тазовое отверстие обычно немного больше верхнего, особенно на конечной стадии беременности, когда связки, удерживающие тазовые кости вместе, могут растягиваться под воздействием гормонов.

Соединение между копчиком и крестцом также ослабевает, позволяя копчику сдвигаться назад во время родов.

Отделы и размеры таза

Таз делят на два отдела: верхний (большой таз), нижний (малый таз).

Большой таз доступен для исследования, его размеры определены довольно точно. По размерам большого таза судят о размерах малого таза, который непосредственному измерению недоступен. Между тем, определение размеров малого таза имеет очень важное значение, так как через неподатливый костный канал малого таза проходит рождающийся плод.

Таблица 7.

Размеры таза

Наружные размеры:
1. Distantia spinarum (расстояние между наиболее удаленными точками верхне-передних остей)	25-27 см.
2. Distantia cristarum (расстояние между наиболее удаленными точками гребней подвздошных костей.)	28-30 см.
3.Distantia trochanterica (расстояние между наиболее отдаленными точками больших вертелов бедренных костей)	30-32 см.
4. Conjugata externa (расстояние от симфиза до ямки между остистыми отростками последнего поясничного и первого крестцового позвонков)	21 см.
Внутренние размеры.
5. Diameter recta {conjugata anatomica} расстояние между мысом и верхним краем симфиза	11,5 см.
6. Conjugata gynecologica, s. Vera – расстояние между мысом и наиболее выступающей кзади точки симфиза	11 см.
7.Diameter transversa {distantia transversae} - наибольшее расстояние между обоими linea terminalis.	13-13,5 см.
8. Diameter obliqua {distantia obliqua} - расстояние между крестцово-подвздошным сочленением одной и eminentia iliopectinea другой стороны	12 см.
9.Conjugata diagonalis - расстояние между мысом и нижним краем симфиза	12,5-13 см.
Cavum pelvis
10.Diameter recta – расстояние между местом соединения II и III крестцовых позвонков и серединой симфиза	12 см.
11. Diameter trausversa - расстояние между центрами вертлужных впадин	11,5 см.
Exitus pelvis
12. Diameter recta – прямой размер выхода таза (расстояние между верхушкой копчика и нижним краем симфиза)	9,5-11 см.
13. Diameter transversa - поперечный размер выхода (расстояние между седалищными буграми)	11 см.
14. Наклон таза (inclinatio pelvis) измеряется углом, образуемым горизонтальной плоскостью с плоскостью входа в малый таз	55-60 градусов

В акушерской практике часто приходится изучать и другие размеры таза, так называемые дополнительные:

1. Высота малого таза (расстояние от седалищного бугра до верхнего края верхней ветви лобковой кости) – 9 см.

2. Лобковый угол (угол между ветвями лобковых костей – 90-100 градусов)

Проводной осью таза или направляющей линией, называется кривая, соединяющая середину прямых размеров входа, выхода и полости малого таза. Она идет почти параллельно передней поверхности крестца и показывает тот путь, который совершает головка плода при акте родов.

Важное значение для суждения о форме таза имеет изучение задней поверхности крестцовой кости и область пояснично-крестцового ромба (ромб Михаэлиса). Ромб Михаэлиса представляет собой площадку на задней поверхности крестца: верхний угол ромба составляет углубление между остистыми отростками V поясничного позвонка и началом срединного крестцового гребня; боковые углы соответствуют задне-верхним остям подвздошных костей, нижний – верхушке крестца. При нормальном тазе средней величины горизонтальная диагональ равна 10 см., вертикальная – 11 см. Основные формы входа в таз отражены на рис. 4.

По М.С. Малиновскому, узким тазом принято считать таз, костный скелет которого настолько изменен, что при прохождении через него доношенного плода, особенно головки, встречаются препятствия и трудности механического характера.

Анатомически узким тазом принято считать таз, в котором все размеры или хотя бы один из них, укорочен по сравнению с нормальным на 1,5-2 см. и больше.

К клинически узкому тазу следует относить все случаи несоответствия между головкой плода и тазом роженицы.

Классификация узкого таза по форме сужения.

А. Сравнительно (с редкими) часто встречающиеся формы:

1. Общеравномерносуженый таз.

2. Поперечносуженный таз.

3. Плоский таз: а) простой плоский таз, б) плоскорахитический таз.

4. Общесуженный плоский таз;

Б. Редко встречающиеся формы:

1. Кососмещенный (асимметричный) и кососуженный таз.

2. Ассимиляционный («длинный») таз

3. Воронкообразный таз.

4. Кифотический таз и другие редкие формы.

5. Спондилолистетический таз

6. Остеомалятический таз

7. Таз, суженый экзостозами и костными опухолями