Травмы голеностопного сустава

Травмы голеностопного сустава явления нередкие; из всех суставов этот наиболее подвержен травмам.

Большинство травм голеностопного сустава – это растяжения, при которых одна или более связок растягиваются до такой степени, что некоторые их волокна рвутся. Растяжение связок голеностопного сустава частое явление в спорте. Обычно это результат внезапного и неожиданного подворачивания несущей вес тела стопы, при котором стопа выворачивается внутрь. Растяжения голеностопного сустава чаще всего воздействуют на латеральную связку на наружной стороне сустава, так как это самая слабая связка.

Перелом Потта. Может случиться, когда стопа внезапно с силой вывернута наружу. При этой травме изгибание таранной кости вызывает перелом малоберцовой кости, а прочная медиальная связка растягивается так, что отрывается от медиальной лодыжки большеберцовой кости. В экстремальных случаях травма бывает настолько серьезной, что может произойти смещение конца большеберцовой кости.

Суставы стопы

Голеностопный сустав позволяет стопе только подниматься вверх и опускаться вниз. Другие движения стопы, такие как выворот, когда она смотрит наружу, или поворот, когда она смотрит внутрь, обеспечивают два других сустава: поперечный сустав предплюсны и подтаранный сустав.

• Поперечный сустав предплюсны. Образован соседними суставными поверхностями частей пяточной, таранной, ладьевидной и кубовидной костей. В случае необходимости именно через этот сустав осуществляется ампутация стопы.

• Подтаранный сустав. Образован в месте соприкосновения таранной кости с пяточной.

Вес тела и стопа

Вес тела передается вниз к таранной кости от большеберцовой кости. Затем сила веса идет дальше вниз к пяточной кости и вперед к головкам 2-5 плюсневых костей и к маленьким сесамовидным костям, подстилающим первую плюсневую кость. Между этими точками вес поглощается растяжением эластичных продольного и поперечного сводов стопы, которые действуют как амортизаторы.

Головки плюсневых костей. Считалось, что вес тела держится на «треноге», образованной пяткой и головкой 1-й и 5-й плюсневых костей. Теперь известно, что все головки плюсневых костей участвуют в удержании веса, поэтому длительные прогулки могут вызвать «нагрузочный» перелом головки второй плюсневой кости.

При заболевании, известном как плоскостопие, медиальные продольные своды ослабевают до такой степени, что головка таранной кости опускается вниз между ладьевидной и пяточной костями. Отпечаток стопы больного плоскостопием показывает, что вся стопа целиком соприкасается с землей.

Сесамовидные кости стопы

Стопа – одно из мест тела, где имеются сесамовидные кости.

Защитная функция. Сесамовидная кость является одной из костей, которые развиваются в сухожилии мышцы, защищая сухожилие от износа и разрывов в месте его прохождения через конец длинной кости.

Расположение костей. Две сесамовидные кости стопы находятся под головкой первой плюсневой кости в двух головках короткого сгибателя большого пальца стопы и несут вес тела, особенно когда палец отталкивается при ходьбе.

Дополнительные сесамовидные кости можно также обнаружить и в других частях стопы, в сухожилиях других сгибателей пальцев.

Развитие кости. Сесамовидные кости развиваются до рождения и постепенно начинают костенеть в позднем детстве. Когда они окостенели, их четко можно видеть при рентгене стопы – видно, что сесамовидные кости накрывают головку первой плюсневой кости.

Эти маленькие кости могут повреждаться в результате серьезной травмы стопы, например, когда на большой палец падает тяжелый предмет.

Своды стопы

Кости плюсны и предплюсны не лежат в одной плоскости, а образуют продольные своды, выпуклостью обращенные кверху (рис. 12). Вследствие этого, стопа опирается на землю только некоторыми точками своей нижней поверхности: сзади точкой опоры является пяточный бугор, спереди – головки плюсневых костей. Фаланги пальцев лишь касаются площади опоры. Соответственно костям плюсны различают пять продольных сводов стопы. Из них не касаются плоскости опоры при нагрузке на стопу 1-111 своды, поэтому они являются рессорными; IV-V прилежат к площади опоры, их называют опорными. В связи с различными формой и выпуклостью продольных сводов латеральный край стопы (IV-V своды) опускается к площади опоры, медиальный край (I-III своды) имеет четко выраженную арочную форму.

Кроме продольных сводов различают два поперечных свода (предплюсневой и плюсневой), расположенные во фронтальной плоскости, выпуклостью обращенные кверху. Предплюсневый свод находится в области костей предплюсны; плюсневый – в области головок плюсневых костей. Причем, в плюсневом своде плоскости опоры касаются головки только первой и пятой плюсневых костей. Своды стопы обеспечивают амортизационную функцию при статичных нагрузках и ходьбе, а также препятствуют сдавливанию мягких тканей во время движения и создают благоприятные условия для нормального кровообращения.

С целью дифференцировки нормальной и плоской стопы существуют клинические и рентгенологический методы определения высоты первого продольного свода стопы. Клинический метод основан на измерении расстояния от вершины медиальной лодыжки до горизонтальной линии, соединяющей головку первой плюсневой кости и пяточный бугор. Если стопа нормальная, то высота первого свода составляет не менее 55-60 мм (рис. 13).

Другой клинический метод – подометрия (греческое слово podos - стопа + metreo - измеряю) основан на измерении различных отделов стопы и вычислении соотношений полученных данных. Термин «подометрия», метод и прибор предложены в 1926 году М.О. Фридландом.

Высота стопы измеряется при помощи подвижной планки от основания штатива стопомера.

Длину стопы (l) измеряют, уложив штатив на пол, и перемещая подвижную планку, повернутую вокруг штатива на 180⁰.

Высоту (h) измеряют от пола до верхней поверхности ладьевидной кости.

Отношение высоты (h) к длине (l), выраженное в процентах, называется подометрическим индексом Фридланда.

Подометрический индекс = (hx100):1. За показатель нормы взят подометрический индекс 29-31, его увеличение или уменьшений считается признаком повышения или понижения свода стопы.

При измерении стопы большое значение придается конфигурации сводов; ее изучают специальными приборами – сводомерами, помогающими исследовать амортизирующие свойства стопы.

Антропологи измеряют высоту продольного свода от бугра ладьевидной кости до пола с помощью штанген – циркуля.

Рентгенологический метод предусматривает ряд измерений на рентгенограмме стопы, выполненной в стандартной боковой укладке. При этом измеряется расстояние от нижней поверхности ладьевидной кости до горизонтальной линии, соединяющей головку первой плюсневой кости и пяточный бугор. В норме это расстояние должно составлять не менее 35 мм (рис. 14).

На схемах также представлены величины углов треугольника, формируемого между исследуемыми точками. Для определения величины углов треугольники изображаются на бумаге, угол измеряется с помощью транспортира. Для нормальной стопы при исследовании клиническим методом угол у вершины лодыжки должен быть не больше 95⁰, а у пяточного бугра – 60⁰. При исследовании рентгенологическим методом величина угла у основания ладьевидной кости должна быть не более 130⁰. Если снижается высота свода, и угол становится больше (140⁰), то это свидетельствует о плоскостопии.

Плоскостопие – чрезмерная пронация

Некоторые люди от природы имеют плоскую стопу, или стопу, которая чрезмерно поворачивается внутрь при ходьбе и беге и имеет тенденцию опускаться на свой внутренний край. Чрезмерная пронация вызывает избыточное напряжение в тканях стопы и вокруг нее, и заставляет мышцы совершать большую работу, чем требуется в норме. В подобных случаях могут возникать повреждения от чрезмерного использования: усталостные переломы костей стопы, тендиниты сухожилия задней большеберцовой мышцы.

Плоскостопие и чрезмерная пронация стопы не только вызывают повреждения в самой стопе, но и оказывают влияние на всю нижнюю конечность, включая колено и бедро, поскольку оба эти состояния вызывают поворот ног внутрь.

Полагают, что плоскостопие и чрезмерная пронация стопы отчасти являются причиной, вызывающей в других отделах нижних конечностей такие состояния, как надколенниково-бедренный болевой синдром (боль в коленной чашечке), синдром повышения давления в мышечных лакунах голени, вертельной сумки средней ягодичной мышцы.

Высокий свод стопы

Высокий свод стопы (полая стопа) делает стопу негибкой. Жесткость стопы при этой аномалии делает ее подверженной повреждениям, вызываемым чрезмерным использованием. Это также приводит к повреждениям такого рода и в других частях нижних конечностей, поскольку при жесткой стопе возникающие силы передаются на вышележащие структуры.

Спортсмены с высоким сводом стопы подвержены усталостным переломам в стопе, голени, верхней части бедра и тазе, воспалению подошвенной фасции (пяточная шпора), тендинитам ахиллова сухожилия, развитию состояния так называемого молоткообразного пальца (второй палец стопы изгибается и не может быть распрямлен)

Плантография

Плантография (лат.planta – стопа, подошва + греч. grapho- писать, изобретать) – метод определения плоскостопия у взрослых по плантограмме – отпечатку подошвенной поверхности стопы.

Подошву окрашивают краской или йодом. Обследуемый, сидя, ставит одновременно обе стопы на плантограф (или бумагу) и принимает вертикальное положение с равномерной нагрузкой на обе ноги. Контуры стоп обводят карандашом, между III и IV пальцами на уровне головок III и IV плюсневых костей отмечают точку.

Обработка и расшифровка плантограммы, которая представляет собой отпечаток пятки, грузового свода стопы и ее переднего отдела, по методу Годунова заключается в следующем (рис. 15).

На плантограмме проводят линию от точки в промежутке между головками III и IV плюсневых костей до центра пятки (линия а), по наружному и внутреннему краю отпечатка проводят 2 касательные (линии б и в) до конца контура стопы, из середины линии (б) восстанавливают перпендикуляр (г) до пересечения с линией (в) и делят его между линиями (а) и (б) на 3 равных части.

В норме граница грузового свода стопы совпадает с линией (а) или близка к ней; при плоскостопии I степени - распространяется на 1/3 подсводного пространства (на плантограмме оно остается не закрашенным), при II степени - на 2/3 подсводного пространства и при плоскостопии III степени занимает все подсводное пространство

Одним из распространенных методов оценки отпечатков стоп является метод Штритер (рис. 16). На плантограмме проводят касательную к наиболее выступающим точкам внутреннего свода стопы. Из ее середины восстанавливают перпендикуляр (а в) до пересечения его с наружным контуром отпечатка. Измеряют в процентах соотношение закрашенной части перпендикуляра (б в) по всей его длине.

Полученные цифры оценивают следующим образом: от 0 до 40% - различные степени полой стопы; от 40% до 50% - норма; от 50% до 100% - различные степени плоскостопия.

ПРОЕКЦИОННЫЕ ЛИНИИ СУСТАВОВ

Верхняя конечность

Плечевой сустав проецируется по перпендикуляру, опущенному из середины линии, которая проведена между акромионом и клювовидным отростком лопатки. Головку плечевой кости этот перпендикуляр делит пополам (рис. 17).

Локтевой сустав проецируется двумя способами. В первом случае вниз проводят вертикальную линию от внутреннего надмыщелка плечевой кости длиной 2 см, от наружного – 1 см; нижние концы их соединяют поперечной линией, которая является проекцией этого сустава. Во втором случае проекция сустава проходит на один поперечный палец ниже локтевой складки кожи (рис. 18).

Луче-запястный сустав проецируется по дугообразной линии, соединяющей верхушки шиловидных отростков лучевой и локтевой костей. Радиусом этой дуги является перпендикуляр высотой 1 см, идущий проксимально от середины прямой линии, которая соединяет те же костные точки (рис. 19).

Пястно-фаланговые суставы проецируются на 1,5 см проксимальнее ладонно-пальцевых складок, на 1см дистальнее головок пястных костей при согнутых пальцах на тыльную поверхность (рис. 20).

Нижняя конечность

Тазобедренный сустав проецируется по перпендикуляру, восстановленному на середину паховой складки соответственно линии между передней верхней остью подвздошной и бугорком лобковой костей. Перпендикуляр делит головку бедренной кости на две почти одинаковые половины (рис. 21).

Коленный сустав проецируется спереди по горизонтальной линии, проведенной во фронтальной плоскости на 2 см выше верхушки головки малоберцовой кости (рис. 22). Щель коленного сустава определяют, кроме того, пальпаторно между мыщелками бедра и большеберцовой кости. Проекцию сустава сзади находят по складке при слегка согнутом колене.

Голеностопный сустав проецируется в его средней части, которую образует суставная поверхность большеберцовой кости по горизонтальной линии, проведенной в поперечном направлении на 2,0-2,5 см выше верхушки наружной лодыжки (рис. 23).

Поперечный сустав предплюсны (Шопаров сустав) проецируется в виде изогнутой линии, простирающейся на 2,5 см книзу от медиальной лодыжки. Выпуклость направлена в первой половине дистально, во второй – проксимально (рис. 24, а).

Предплюсне-плюсневый (Лисфранков) сустав проецируется по поперечной линии, соединяющей выступы оснований I и V плюсневых костей (рис. 24, б).

Свод стопы включает 3 полусвода: передний, медиальный и латеральный. Проекция переднего направлена выпуклостью кверху над линией, соединяющей головки I и V плюсневых костей; медиального – над линией между бугром пяточной и головкой I плюсневой костей; латерального – между пяточной и головкой V плюсневой костей (рис. 25).

Таблица 8

Тип нарушения осанки	Характерные клинические признаки
Сколиотическая осанка	Отклонение линии остистых отростков во фронтальной плоскости, сопровождающееся легкой асимметрией надплечий, углов лопаток, треугольников талии и –позиции таза. Асимметрия исчезает при горизонтальном положении и при наклоне вперед. Сколиотическая осанка не сопровождается ротацией и торсией позвонков
Сутулость	Усиление грудного кифоза на фоне нормального или сглаженного поясничного лордоза
Круглая спина	Тотальный пологий кифоз, поясничный лордоз отсутствует
Кругло вогнутая спина	Увеличение всех физиологических сагиттальных изгибов позвоночника
Плоская спина	Физиологические изгибы позвоночника сглажены или отсутствуют
Плосковогнутая спина	Сглаженность или отсутствует грудной кифоз на фоне сохраненного или усиленного поясничного лордоза
Плосковыпуклая спина	Отсутствие физиологического грудного кифоза на фоне патологического кифоза поясничного отдела

Нарушения осанки – это самые ранние проявления дегенеративно – дистрофических заболеваний позвоночника. В.А. Фафенрот (1991) считает, что если типы 1 – 4 поддаются волевой коррекции, то типы 5 – 7 плохо поддаются волевой коррекции. При длительном существовании и неустраненной причине неструктурных деформаций возможно развитие необратимых изменений позвоночника с приобретением деформаций структурного характера.