МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

“Затверджено”

На методичній нараді

кафедри ортопедичної стоматології НМУ

Протокол засідання кафедри №___

Завідуючий кафедрою ортопедичної стоматології

Д.М.Н., професор _____________ в. П. Неспрядько

“____”_____________________2011 р.

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ

ДЛЯ СТУДЕНТІВ

ПО ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ

Навчальна дисципліна	ОРТОПЕДИЧНА СТОМАТОЛОГІЯ
Тема заняття	“Ускладнення та помилки при протезуванні мостоподібними протезами ”
Курс	III курс (V семестр)
Факультет	стоматологічний факультет

Тривалість заняття - 3 години.

Методичну розробку підготував

к.м.н., доцент кафедри ортопедичної стоматології НМУ

Куц П.В.

Київ – 2011 р.

І. Актуальність теми заняття:

На сучасному етапі розвитку стоматології проблема попередження лікарських помилок і недоліків лікування, попередження пов'язаних із ними ускладнень набуває все більшого значення. Тому дуже важливо знати можливі помилки та ускладнення, розуміти їх причини та вживати необхідні заходи для їх попередження.

Іі. Навчальні цілі заняття:

- мати уявлення про ускладнення, які можуть виникати на клінічних і лабораторних етапах виготовлення мостоподібних протезів та отримання робочих відбитків (α - І);

- знати особливості препарування зубів під мостоподібні протези (α - ІІ);

- знати принципи лиття (α - ІІ);

- знати принципи конструювання мостоподібних протезів (α – ІІ);

- вміти виконувати клінічні етапи виготовлення штамповано-паяних та суцільнолитих мостоподібних протезів.

Ііі. Цілі розвитку особистості фахівця (виховні)

1. Сформувати деонтологічні уявлення при роботі з хворими стоматологічного профілю.

2. Виховувати у студентів почуття відповідальності при наданні стоматологічної допомоги хворим.

4. Міждисциплінарна інтеграція

Дисципліни	Знати	Вміти
Нормальна анатомія	Будову органів порожнини рота	Графічно зобразити анатомічну форму зубів
Гістологія	Особливості будови тканин порожнини рота	Графічно зобразити гістологічні структури зуба
Фізика, хімія	Фізичні та хімічні властивості матеріалів що використовують для виготовлення мостоподібних протезів
Ортопедична стоматологія	Класифікації дефектів зубних рядів, принципи конструювання мостовидних протезів, біомеханіку. Методики препарування при повороті та нахилу опорних зубів.

V. Зміст

Найбільшого поширення у клініці ортопедичної стоматології для лікування часткової втрати зубів набули мостоподібні протези. Оскільки вони є лікувальними засобами, їм можна дати оцінку з клінічних позицій. Мостоподібні протези є незнімним видом зубних протезів, що є перевагою у всіх відношеннях перед знімними конструкціями зубних протезів. За своїми конструктивними особливостями мостоподібні протези, маючи малі розміри та майже не контактуючи зі слизовою оболонкою ротової порожнини, за винятком ясенного краю, легко сприймаються хворими і адаптація до них проходить швидко й без особливих ускладнень.

Необхідно також зазначити, що мостоподібні протези мають добрі функціональні властивості. Використання сучасних матеріалів та технологій дозволяє виготовляти мостоподібні протези з високими естетичними показниками. Однак лікування часткової втрати зубів мостоподібними протезами без достатніх на те показань та при недотриманні правил виконання клінічних та технологічних етапів може призводити до ряду ускладнень.

Помилки та ускладнення при протезуванні мостоподібними протезами.

1. Помилки, допущенні на клінічних етапах протезування мостоподібними протезами (МП).

а) Неправильний вибір і неадекватна оцінка стану опорних зубів (ОЗ)

б) Неправильне препарування ОЗ

- недостатнє

- надмірне

в) Помилки при отриманні відбитків

г) Помилки при визначенні центральної оклюзії

д) Не правильне визначення кольору облицювання

е) Помилки при припасуванні і цементуванні мостоподібних протезів

2. Помилки допущені на лабораторних етапах виготовлення мостоподібних протезів.

2.1. Штамповано паяні мостоподібні протези:

а) Помилки при штампуванні коронок

б) Помилки при моделюванні проміжної частини

в) Помилки при спаюванні частин МП

2.2. Суцільнолиті мостоподібні протези:

а) Помилки при моделюванні каркасів литих МП

б) Дефекти литва

в) Помилки при виготовленні облицювання

1. Помилки та ускладнення на клінічних етапах виготовлення мостоподібних протезів.

А. Найбільш розповсюдженою помилкою є неповноцінне обстеження пацієнта. Це може призвести до таких ускладнень:

- функціонально-травматичного перевантаження пародонту опорних зубів або їх антагоністів, в зв’язку з неправильним вибором опорних зубів;

- відколам облицювання;

- порушення функції СНЩС.

Ускладнення при неправильному виборі опорних зубів. Це може призвести до втрати як опорних зубів так і їх антагоністів. Перед вибором опорних зубів необхідно чітко розуміти, що будь яка реставрація повинна бути стійкою до постійних оклюзійних навантажень. Особливо це важливо до незнімної конструкції протеза, оскільки сили які раніше діяли на відсутні тепер зуби, передаються через проміжну частину, сполучні і опорні елементи на опорні зуби. Отже, окрім фізіологічного навантаження опорні зуби виконують функцію відсутніх зубів. При надмірному препаруванні є небезпека вскриття пульпової камери.

Зуби з відкритою під час препарування пульпою не можна використовувати в якості опорних без попереднього ендодонтичного лікування. В іншому випадку занадто велика вірогідність ендодонтичного лікування в майбутньому, що пов’язано з руйнуванням опорних структур зуба і самої конструкції протеза.

Пародонт зубів, які плануються використовувати в якості опори протеза, повинен бути здоровим. Опорні зуби не повинні бути рухомими, так як вони будуть нести надмірне навантаження.

Під час оцінки стану зуба, в якості опори і тканин пародонту враховуються три фактора:

1. Співвідношення висоти коронки і довжини кореня зуба.

2. Конфігурація кореня зуба.

3. Площа поверхні кореня, до якої прикріплений періодонт.

Б. Ускладнення при глибокому препаруванні без виконання певних умов:

- належного водяного охолодження;

- переривчастого щадного препарування;

- урахування анатомічної будови зуба.

При невиконанні цих умов можливі травма та термічне пошкодження пульпи зуба і як наслідок - пульпіт, періодонтит.

Помилкою при препаруванні зубів є травмування тканин пародонта, кругової зв’язки зуба. Для виключення цих помилок, опорні зуби потрібно препарувати до рівня ясен.

Надмірне препарування є причиною незадовільної фіксації і частих роз цементувань МП.

В. Помилки при отриманні відбитків:

Використовуючи силіконову відбиткову масу, при отриманні корегуючого шару відбитка необхідно просушувати ясеневий карман. В цій області збирається ясенева рідина. Відбиток отримується нечітким, неякісне відображення контурів ясеневого краю і ясеневого жолобка.

Також на цьому етапі можливе зміщення відбиткової ложки, тоді в деяких місцях продавлюється перший базисний прошарок. Так само під час необережного виведення відбиткової ложки з порожнини рота, можлива деформація відбитка.

Існує ще декілька помилок під час отримання відбитку:

- недотримання пропорцій бази відбиткового матеріалу та активатора;

- зняття відбитку тільки з однієї щелепи;

- зняття відбитку альгінатним матеріалом та передача його техніку з затримкою, що призводить до усадки матеріалу.

Г. Грубі помилки при визначенні центральної оклюзії можуть стати причиною неправильного відтворення оклюзійної поверхні МП,і як наслідок, дисфункції жувальних м'язів і скронево-нижньощелепного суглоба, а також відколу облицювання після цементування мосподібних протезів. З метою профілактики подібних ускладнень доцільно використовувати лицьову дугу і артикулятор, які дозволяють відтворювати індивідуальні рухи нижньої щелепи пацієнта і проводити моделювання оклюзійної поверхні протеза і її корекцію в артикуляторі. Виготовлені таким чином коронки і мостоподібні протези не потребують корекції оклюзійної поверхні під час примірки в роті і фіксації на опорних зубах, що значно підвищує їх функціональні та естетичні якості.

Д. Помилки при неправильному визначенні кольору облицювання:

Колір стін, стелі, підлоги і штор впливає на визначення кольору зубів. Поглинання і відображення ними світла викликає значні кольорові відхилення. Ідеальною є комбінація нейтрального сірого кольору стін з денним освітленням відповідного рівня яскравості.

Е. Помилки та ускладнення на етапі постійної фіксації мостоподібних протезів на опорних зубах цементом:

Погане знежирення і висушування опорних зубів, неправильне замішування цементу (занадто густо або рідко), одночасне цементування кількох мостовидних протезів та коронок. При недостатньо ретельному знежиренні і висушуванні опорних зубів, використанні занадто рідкого цементу можлива розцементування коронок. Застосувавши занадто густий цемент, можна «недосадити» протез, що призведе до підвищення прикусу.

2. Помилки допущені на лабораторних етапах виготовлення:

2.1 При виготовленні штамповано паяних МП

А. Помилки при штампуванні коронок:

Неточності при виготовленні штампованих коронок зустрічаються досить часто. Методом штампування точну коронку отримати практично неможливо. На моделі немає чіткого відбитка шийки зуба в області краю протеза. Його технік отримує довільно сам при вирізуванні стовпчика. У результаті цього коронки можуть бути і широкими і вузькими. Усунути такий недолік можна шляхом отримання подвійного відбитка з попередньою ретракцією ясеневого краю. Широка коронка – якщо при моделюванні віск виявився накладеним на чорнильну лінію або розташувався поруч з нею, неправильно вирізали і оформили гіпсовий стовпчик, недостатнє штампування коронки, або під час остаточного штампування відбулося попадання мольдіна між коронкою і металевим штампом, на який вона насаджена. Широка коронка пошкоджує крайовий пародонт і підлягає безумовній переробці. Вузька коронка - через надмірну обробку штампів напилками, підрізання її по верхньому краю канавки. Вузька коронка не накладається на зуб. Якщо вона звужена тільки в області краю (шийки), коронку "розбивають", постукуючи молоточком по краю, укладеному на зуботехнічне ковадло. Якщо коронка вузька за рахунок загину краю в канавку, її вкорочують до потрібної кордону. У всіх інших випадках протез підлягає переробці. Штучна коронка може заважати змиканню зубів в центральній оклюзії і руху нижньої щелепи в передній і бокових оклюзіях. Це відбувається в тому випадку, якщо лікар недостатньо відпрепарує тверді тканини з зуба на оклюзійній поверхні. Так само при неправильному моделюванні і неточному штампуванні. У першому випадку свою помилку виправляє лікар. У другому випадку протез підлягає переробці. Якщо при моделюванні був залишений великий зазор між модельованим зубом і антагоністами, виготовлений протез не буде виконувати своїх функцій і також підлягає переробці. Довгі коронки - через неправильне (поглиблене) гравіювання, креслення шийок твердим олівцем, неправильне оформлення стовпчика, недостатнє підрізання коронки. Такі коронки вкорочують при примірці. Короткі коронки - через нечіткі відбитки шийок зубів, неправильне оформлення стовпчика, надмірне підрізання і неохайне полірування коронок. Протез підлягає переробці. Тонкими коронки виявляються через тривалі часті обжиги, надмірне кування на ковадлі, подовження часу відбілювання, зловживання шліфуванням на гумовому еластичному колі. Остання дія особливо небезпечно, тому що стоншуються в першу чергу кути і грані, що загрожує швидким появою отворів у коронці.

Б. Помилки при моделюванні проміжної частини МП:

Основна помилка може полягати в тому, що неправильно визначають форму проміжної частини в тому чи іншому відділі щелепи. Також можливе неправильне визначення ширини проміжної частини:

Широка проміжна частина – спричиняє надмірне навантаження на пародонт опорних зубів, якщо ширше природних зубів то ускладнює очищення проміжної частини. Занадто вузька проміжна частина - може привезти до поломки протеза.

В. Помилки при пайці протеза:

Основна помилка при підготовці до пайки - зміщення коронок зуба. Це може відбутися при склеюванні частин мостовидного протеза липким воском. Деформація коронок в процесі пайки - недотримання правил гіпсування (якщо коронки не наповнити гіпсом). Якість з'єднання тіла протеза з коронками залежить від якості пайки, припою, а також площі зіткнення коронки з штучними зубами: При низьких клінічних коронках опорних зубів площа спайки настільки мала, що тіло протеза часто відривається від коронок. Для попередження цього ускладнення при моделюванні - проміжну частину з язичної або піднебінної сторони варто накласти на коронку і тим самим збільшити поверхню спайки.

При виготовленні штамповано-паяних мостоподібних протезів застосовуються декілька видів металів (коронки - з нержавіючої сталі, проміжна частина – кобальто хромовий сплав, припій - срібло, марганець, мідь, цинк, нікель, кадмій, магній). Це може призводити до виникнення гальванічних струмів в порожнині рота( гальванізм). Умовною нормою вважається потенціал до 10 мВ. Якщо ж з’являються печіння, біль, жар у роті, металевий присмак, болі стають нестерпними, болісними і постійними - то такий симптомокомплекс називається гальваноз. Величина мікрострумів у таких хворих коливається від 50 до 150 мВ. Безпаєчні мостовидні протези мають деякі переваги перед паяними, але способи їх виготовлення не виключають можливість деформації.

2.2 При виготовленні суцільнолитих МП

Помилки, допущенні при моделюванні і відливці каркасу суцільнолитого мостовидного протезу, виявляються на етапі припасовки.

А. Помилки при моделюванні каркасів литих МП:

Виникають такі ускладнення, як широкі коронки - внаслідок зайвої кількості компенсаційного лаку. Вузькі коронки - внаслідок використання дуже тонкого слою компенсаційного лаку чи моделювання без інших матеріалів, що забезпечують литтєву усадку металевого сплаву.

Під час конструювання проміжної частини мостоподібного протеза потрібно дуже уважно диференціювати її форму в кожному конкретному випадку:

- в жувальній області проміжна частина повністю сідловидної форми протипоказана. Сідловидною може бути лише її вестибулярна частина тіла протеза до вершини альвеолярного відростка.

- з оральної сторони проміжна частина повинна бути сферичної форми.

- в ділянці жувальних зубів проміжна частина повинна бути промивною.

Б. Причини дефектів литва:

1) Недостатнє знежирення воскової композиції перед формуванням у вогнетривку масу;

2) Неправильно моделювання литникового дерева. До кожної одиниці індивідуальний литник діаметром 2,5 мм;

4) Дуже швидке збільшення температури при прогріві муфеля призводить до виникнення тріщин у формованій масі;

5) недостатньо розігрітий муфель викликає недоліки лиття і порожнечі у виробі;

6) недостатнє розплавлення металевого сплаву, перегрів його, наявність чужорідних включень;

7) Недостатній момент обертання литникової центрифуги.

В. Помилки при виготовленні облицювання:

При неправильній підготовці литого каркасу можуть виникати ускладнення у вигляді сколів і утворення тріщин в облицювальному шарі.

Причин цього виду ускладнень декілька. Найбільш поширені помилки:

1) неправильне моделювання каркаса МП;

2) проміжна частина великої протяжності;

3) занадто тонка проміжна частина каркаса;

4) проміжна частина консольного типу;

5) неправильна обробка металевої поверхні каркаса;

6) гладка поверхня каркаса з недостатньою кількістю ретенційних перлів;

7) забруднення каркаса;

8) помилки при нанесенні ґрунтового шару покриття (маскувального лаку);

9) помилки при створенні прес-форми;

10) порушення режиму полімеризації пластмаси;

11) неправильне моделювання оклюзійної поверхні.

Помилки які виявляються в клініці при припасовці мостоподібних протезів.

1) Невідповідність кольору протезу до природних зубів, викликано підбором кольору при штучному освітленні;

2) Тонкий шар облицювального покриття внаслідок недостатньо препарованого зубу чи виготовлення дуже товстого каркасу;

3) Просвічування металевого каркасу, що змінює колір конструкції;

4) Невідповідність оклюзійної поверхні протезу може бути наслідком моделювання без урахування зубів-антогоністів, без артикулятора чи неправильній загіпсовці моделей.

Тиск неправильно змодельованої проміжної частини мостоподібного протеза при її приляганні до слизової оболонки альвеолярного відростку може викликати порушення кровообігу і утворення декубітальних виразок, що призводить до запально-дистрофічних змін слизової оболонки альвеолярного відростку.