Раны сердца

Ранения сердца требуют особенно срочной диагно­стики и неотложной хирургической помощи. В мирное время преобладают ранения, нанесенные холодным оружием (нож, кинжал), а также другими колющими предметами (иглы, шило) и отломками костей при ос-кольчатых переломах ребер. Во время войны обычны осколочные, иногда пулевые ранения. Все ранения пе­редней поверхности грудной клетки от правой сосковой линии до левой подмышечной ниже II ребра особенно подозрительным на повреждение сердца. Сердеч"ные ра­нения возможны и при ножевых ранах со стороны спи­ны и передней брюшной стенки в ее верхнем отделе. При огнестрельных ранениях, особенно осколочных, да­же ранения шеи, области плеча и надключичных обла­стей могут дать повреждения сердца. При ранении серд­ца, кроме внутреннего кровотечения в полость плевры (см. «Ранение грудной полости»), наблюдаются крово­течения в сердечную сорочку, дающие при затруднении оттока накопления в ней крови (гемоперикард). При этом наступает тяжелое нарушение сердечных сокраще­ний вследствие сдавления сердца (так называемая там­понада   сердца).

Симптомы 

Клиническая картина ранения серд­ца складывается из симптомов кровотечения наружного или в плевральную полость, тампонады сердца и шока. Общее состояние больного чаще бывает очень тяже­лым, однако в некоторых случаях может быть вначале удовлетворительным, а жалобы в первое время после ранения минимальными. В дальнейшем, особенно при развитии тампонады сердца, при незначительной еще кровопотере, отмечаются резкая бледность, слабость, частый пульс, падение артериального давления, одыш­ка, цианоз. Часто больные находятся в бессознатель­ном или полубессознательном состоянии. Если больной в сознании, он очень беспокоен, жалуется на стеснение в груди, тревогу, нередко мучительный страх смерти. При тампонаде сердца границы сердечной тупости рас­ширены, тоны очень глухие, сердечный толчок не опре­деляется. Очень часто ранения сердца сопровождают­ся повреждением легкого и других близлежащих орга­нов, что может изменить клиническую картину. При до­статочно широком сообщении перикарда с плевральной полостью имеется картина не тампонады сердца, а на­растающего  гемоторакса.

Первая помощь

При подозрении на ранение сердца требуется самая    срочная   хирургическая    помощь, так как только быстро произведенная операция наложения швов на сердце может спасти жизнь ране­ному.

Абсцесс легкого

Отграниченный гнойный распад легочной ткани наи­более часто развивается из неразрешившегося пневмо­нического очага, но развитие абсцесса может быть свя­зано с попаданием инфекции в легочную ткань гемато­генным путем при сепсисе, тромбофлебите, остеомиелите и других гнойных процессах. В некоторых случаях раз­витие абсцесса может находиться в связи с попаданием в бронхи инородных тел, что чаще наблюдается у детей. В военное время встречаются абсцессы, возникающие после ранений легкого при попадании гнойной флоры в легочную ткань с ранящим снарядом или из повреж­денного бронха. Чаще абсцессы в легком развиваются в окружности инородных тел (осколки ребер, пули, осколки снарядов и т. д.). Основные возбудители абс­цесса — стрептококки, стафилококки, пневмококки и гнилостная флора. Абсцессы легких чаще всего бывают одиночными, хотя встречаются ^множественные. При эмболии или тромбозе сосудов, питающих по­раженный участок легкого, может развиться инфаркт с последующей гангреной легочной ткани. Гангренозное расплавление ткани легкого не имеет резко ограниченной капсулы, и инфильтрация распространяется на окру­жающую легочную ткань. Процесс чаще всего прогрес­сирует и при недостаточной сопротивляемости организ­ма  может   перейти   в   диффузную   гангрену.

Абсцесс легких в довольно ранней стадии может прорываться в бронх, в результате чего полость абсцес­са опорожняется и при неосложненном течении болезни наступает заживление путем заполнения полости грану­ляционной тканью с последующим рубцеванием. При прорыве абсцесса в плевральную полость возникает гнойный плеврит, а при одновременном поступлении в полость плевры воздуха через бронхиальное дерево раз­вивается пиопневмоторакс. Иногда абсцесс может про­рваться в полость перикарда или средостение, вызывая гнойный перикардит или медиастинит. Кровохарканье и кровотечение нередко осложняют течение легочных абсцессов и являются результатом разрушения сосудов, входящих   в   зону   абсцесса.

Симптомы 

Клиническая картина абсцесса легко­го похожа на пневмонию: боли в груди, кашель, общее недомогание, повышенная температура, обычно с боль­шими колебаниями, ознобы с последующим обильным потоотделением, учащение пульса, лейкоцитоз. При пер­куссии в месте абсцесса определяется притупление, аус-культативно — ослабленное дыхание и влажные хрипы вокруг очага. Однако при небольших размерах полости или расположении ее в центре легочной ткани эти при­знаки могут и не обнаруживаться. При прорыве абс­цесса легкого в бронхи диагноз становится более оче­видным. Обычно это происходит на 5—10-й день болез­ни. При кашле выделяется большое количество гнойной мокроты, чаще с неприятным запахом (до 400 мл в сут­ки и больше). Иногда наблюдается кровохарканье. Температура при прорыве абсцесса в бронх обыч но падает и общее состояние может улучшиться, хотя улучшение может быть и временным, так как возможно распространение процесса на другие участки легкого.

Первая помощь 

При прорыве абсцесса легко­го в бронх необходимо уложить больного в положение, при котором лучше отходят мокрота и гной. Обычно при абсцессах в верхней доле больному придают сидячее положение, а при абсцессах нижней доли — лежачее,

причем периодически несколько раз в день приподни­мают нижний конец кровати на 20—30 минут. Больные с абсцессом легкого должны быть направлены на ста­ционарное лечение, так как они нуждаются в постель­ном режиме, хорошем уходе, усиленном питании и спе­циальном лечении. При сердечной недостаточности про­водят  симптоматическое   лечение.

Хороший лечебный эффект в начальных стадиях за­болевания дает сочетание сульфаниламидных препара­тов с общим применением антибиотиков. В дальнейшем течении заболевания, при осумковании абсцесса внут­римышечное введение антибиотиков становится мало­эффективным. В таких случаях лучший терапевтический эффект дает применение антибиотиков внутритрахеаль-но и внутрибронхиалыю путем вдыхания распыленных растворов (ингаляция) или введения антибиотиков в бронхиальное дерево. Наиболее простой ингаляционный метод основан на введении в дыхательные пути аэрозо­ля пенициллина или стрептомицна, т. е. взвешенных в воздухе или кислороде мельчайших капель раствора антибиотиков. Аэрозольтерапия не вызывает у больного никаких неприятных ощущений и, кроме того, ири инга­ляционном методе достигается сочетание лечения анти­биотиками с кислородной, терапией, которая оказывает положительное влияние при легочных заболеваниях. Од­нако этот метод требует специальной ингаляционной установки; непосредственно в очаг поражения попадает небольшое количество антибиотиков, так 'как боль­шая часть всасывается с поверхности слизистых обо­лочек.

Эффективен и более доступен для широкого распро­странения метод введения антибиотиков в бронхи с по­мощью катетера, проведенного через нижний носовой ход. Больной находится в сидячем или лежачем поло­жении, в зависимости от тяжести состояния. Вытяну­тый язык удерживает или сам больной, или помощник. После анестезии 2% новокаином в нижний носовой ход вводят тонкий резиновый катетер и проводят его в тра­хею. При проведении катетера через голосовые связки в гортань и трахею через катетер начинает выходить воз­дух при выдохе. Другой признак попадания катетера в трахею — потеря больным голоса и невозможность произнести хотя бы одно слово. В зависимости от локализации процесса, больному придают соответствую­щее положение, чтобы вводимый антибиотик попадал в полость абсцесса. Через катетер вводят в бронхи от 1 мл до 1,5 мл 5% раствора новокаина. Спустя 1—2 ми­нуты приступают к введению антибиотиков (500 000 ЕД пенициллина и 0,5 г стрептомицина в 10 мл физиологи­ческого раствора). Если у больного появляется кашель, то необходимо на время прекратить введение препара­та и зажать пальцами катетер, чтобы избежать разбрыз­гивания мокроты и раствора антибиотиков. Внутриброн-хиальное введение лекарственных препаратов через ка­тетер производят ежедневно или через 1—2 дня, в за­висимости от тяжести заболевания. Кровохарканье не считается противопоказанием для внутрибронхиального лечения. В случае безуспешности проводимой терапии, а также ухудшения общего состояния больного или рас­пространения местного процесса необходимо оператив­ное  вмешательство.