Клиника
Характерно длительное бессимптомное существование порока даже при большой физической нагрузке и в 30% данный порок обнаруживается случайно.
Ранним симптомом является ощущение сердцебиения и периферического пульса ( в голове, конечностях) особенно лежа на левом боку после нагрузки. Затем появляются головокружение, тахикардия в покое, одышка, сердечная астма, приступы типа стенокардии (ухудшение коронарного и мозгового кровообращения).
При осмотре: из-за резкого колебания давления бледность, усиленная пульсация шейных и других периферических артерий (синхронное с пульсом сотрясение головы - симптом Мюссе), «пляска каротид», капиллярный пульс - изменение интенсивности окраски ногтевого ложа при его прижании.
При осмотре и пальпации сердечной области - усиленный и разлитой верхушечный толчок и сердечный толчок. Верхушечный толчок смещен влево и вниз в 6-7 межреберье. Перкуторно: границы сердца расширены влево.
Наиболее характерна и информативна аускулътация: мягкий диастолический шум над аортой, лучше выслушивается при задержке дыхания на выдохе, сидя с наклоном вперед или коленно-локтевом положении; 1 тон на верхушке и 2 тон на аорте - ослаблены; при
надавливании на крупные периферические артерии (бедренные, сонные) фонендоскопом можно выслушать двойной (у здоровых одинарный) шум Дюрозье.
Систолическое и пульсовое артериальное давление увеличивается, диастолическое снижается (иногда до 0). Пульс - скорый и высокий.
ФКГ - диастолический шум, начинающийся сразу за 2 тоном и убывающий по интенсивности, снижение амплитуды 2 тона.
ЭКГ - при незначительном пороке: не изменено; при выраженном: гипертрофия ЛЖ.
Эхокардиограмма: расширение полости ЛЖ и корня аорты, нарушения движения створок клапана.
Рентгенограмма: аортальная конфигурация с подчеркнутой талией, расширение ЛЖ, тени восходящей аорты. Увеличение амплитуды пульсации ЛЖ и аорты.
Течение: Длительная компенсация. Продолжительность жизни более 10 лет. Недостаточность кровообращения развивается сначала по лево- потом и правожелудочковому типу и продолжительность жизни больных после её начала - около 2 лет.
Диагностика: основана на обнаружении прямых (клапанных) признаков (диастолический шум, ослабление или исчезновение 2 тона на аорте), косвенных - увеличение ЛЖ, «сосудистые» признаки - не являются обязательными.
Тактика фельдшера на ФАПе: см. МН.
Лечение: госпитализация и медикаментозное лечение при возникновении осложнений. Сердечная недостаточность при данном пороке хотя и возникает не скоро, но весьма резистентна к лечению. В этом случае необходимо протезирование клапана аорты.
Стеноз устья аорты (аортальный стеноз)
Это патологическое состояние, при котором имеется препятствие на пути тока крови из ЛЖ в аорту.
Различают 3 формы стеноза устья аорты: клапанный, подклапанный, надклапаннып.
Клапанный - обусловлен сращением створок аортального" клапана. При подклапанном - препятствие кровотоку создает
выраженная гипертрофия выходного отдела ЛЖ, а клапаны интакны. Надклапанный - наиболее редкая форма, когда сужение создается мембраной, расположенной дистальнее устья коронарный артерий.
Изолированно АС встречается редко, но в сочетании с другими пороками в 15-20% всех пороков и чаще у мужчин. В норме площадь аортального отверстия около 3 кв.см. Уменьшение её уже вдвое вызывает тяжелые нарушения гемодинамики.
Этиология:
Ревматизм 80%
Атеросклероз (у лиц старше 60 лет)
Бактериальный эндокардит
Врожденный 5%
Патогенез и нарушение гемодинамики
Из-за значительного препятствия кровотоку из ЛЖ в аорту повышается давление в ЛЖ, который гипертрофируется. Ни при каком другом приобретенном пороке нет такой гипертрофии миокарда ЛЖ, как при АС.
Длительную компенсацию стеноза обеспечивает мощный ЛЖ (даже при физической нагрузке). При снижении сократительной функции ЛЖ развивается его дилятация, что приводит к перегрузке ЛП, затем легочной гипертензии. Далее могут быть застойные явления в БКК.
Клиника
Характерно длительное бессимптомное течение. Клиника появляется лишь при сужении аортального отверстия до 25% нормы. Основные жалобы: одышка, стенокардия, головокружение, обмороки, общая слабость, возникают при длительном и выраженном АС и обусловлены недостаточностью выброса крови из ЛЖ.
При осмотре: бледность.
Пальпация и перкуссия: усилен и смещен латерально вниз (в 6 межреберье) верхушечный толчок. Во 2 межреберье справа у края грудины - систолическое дрожание (кошачье мурлыканье). Границы сердца (левая) смещена кнаружи.
Аускультативно: грубый систолический шум над аортой с максимумом в середине систолы; проводится в яремную ямку и на обе сонные артерии; лучше выслушивается при задержке дыхания на выдохе на правом боку; 2 тон над аортой ослаблен.
Пульс малый, медленный, редкий. Артериальное давление -систолическое понижено, диастолическое - нормально или чуть снижено, пульсовое - уменьшено.
ФКГ - систолический шум, ромбовидной формы, снижение амплитуды 2 тона над аортой. Возможно расщепление 2 тона.
ЭКГ - признаки гипертрофии ЛЖ, в тяжелых случаях - полная блокада левой ножки пучка Гиссо.
Эхокардиограмма - утолщение миокарда (задней стенки и межжелудочковой перегородки, деформация створок аортального клапана, нарушение их подвижности.
Рентгенограмма: различные степени увеличения ЛЖ, затем ЛП, и, возможно, ПЖ. Расширение начальной части аорты с возможным аневризматическим выпячиванием. Соли извести в ткани клапана.
Течение: зависит от степени выраженности АС. Характерен длительный период компенсации. Затем может появиться левожелудочковая недостаточность с приступами сердечной астмы. После возникновения недостаточности по БКК (характеризуется устойчивостью) больные погибают через 1-2 года. Общая продолжительность жизни после появления жалоб - около 5 лет, в 5% - до 10-20 лет.
Диагностика: основана на обнаружении прямых (клапанных) признаков - систолический шум на аорте в сочетании с ослаблением или исчезновением 2 тона, ослабление 1 тона. Косвенные признаки: усиление верхушечного толчка, его смещение влево и вниз, признаки «малокровия», признаки лево- и правожелудочковой недостаточности позволяют судить лишь в степени выраженности АС.
Тактика фельдшера на ФАПе: см. МН.
Лечение: общепринятые принципы лечения сердечной недостаточности. Имплантация искусственного клапана показана при выраженном стенозе (площадь аортального отверстия 0,75 кв.см, и менее). Возможно пальцевое разделение спаек (комиссур) -комиссуротомия.