В индустриальных странах мира рак легкого – самая распространенная форма злокачественных новообразований у мужчин. В последние годы отмечается высокий рост заболеваемости и у женщин. По данным мировой литературы, в 1997 г. заболеваемость раком легкого на 100 тыс. населения составила 71,1 среди мужчин и 7,7 среди женщин. В России в структуре заболеваемости доля эпителиальных злокачественных новообразований легкого составляет 26,1% и 4,8% соответственно. В 1997 г. первичный диагноз рака легкого был установлен у 65,7 тыс. пациентов. Как показывают расчеты, к концу 2000 г. в России ожидается прирост числа заболевших всеми злокачественными новообразованиями на 25,4% по сравнению с 1985 г., число же больных раком легкого возрастет при этом на 44,4%, а смертность – на 34,4%. В целом в мире ежегодная смертность от этого заболевания составляет около 1 миллиона человек.
Наиболее перспективным путем улучшения результатов лечения рака легкого остается выявление опухоли на ранней стадии, поскольку на стойкое 5-летнее излечение у 60–80% больных можно рассчитывать только после радикальной операции при размерах новообразования до 3 см и отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах, т. е. при I стадии заболевания. К сожалению, несмотря на применение современных инструментальных, морфологических и лабораторных методов,
I стадия рака выявляется только у 5–8% заболевших. Именно поэтому огромное практическое значение вкладывается в понятие «раннее выявление», что подразумевает активную диагностику у не предъявляющих жалоб людей. Чрезвычайно важным методом исследования при раннем выявлении рака легкого, особенно центрального, является фибробронхоскопия, позволяющая визуально оценить состояние слизистой оболочки трахеи и бронхов, прицельно взять биопсийный материал, сделать смыв для морфологического исследования, аспирировать содержимое бронхов.
Термин «рак легкого» объединяет различные по морфогенезу, клиническим проявлениям, прогнозу и результатам лечения злокачественные эпителиальные опухоли. В настоящее время общепринято подразделять многообразные виды рака легкого по трем основным классификациям: клинико-анатомической, патоморфологической и стадиям заболевания (I–IV).
КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ЛЕГКОГО
Центральный рак легкого
• Эндобронхиальный
• Перибронхиальный узловой
• Разветвленный
Периферический рак легкого
• Узловой
• Пневмониеподобный (бронхиолоальвеолярный)
• Рак верхушки легкого (синдром Панкоста)
ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
ВСЕМИРНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ (1981 Г.)
Дисплазия/карцинома in situ
Плоскоклеточный рак (30%)
МРЛ (18,2%):
• Овсяноклеточный рак
• Промежуточно_клеточный рак
• Комбинированный овсяноклеточный рак
Аденокарцинома (30,7%):
• Ацинарная аденокарцинома
• Папиллярная аденокарцинома
• Бронхиолоальвеолярный рак
• Солидный рак с образованием муцина
Крупноклеточный рак (9,4%):
• Гигантоклеточный рак (0,3%)
• Светлоклеточный рак
Железисто9плоскоклеточный рак (1,5%)
Карциноидные опухоли (1,0%)
Рак бронхиальных желез:
• Мукоэпидермоидный рак (0,05%)
• Аденокистозный рак (0,04%)
• Другие
МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ЛЕГКОГО ПО СИСТЕМЕ TNM (1986 г.)
Первичная опухоль (Т):
ТХ Первичная опухоль не может быть оценена или на присутствие первичной опухоли указывают злокачественные клетки в мокроте или бронхиальных смывах, но она не визуализована компьютерными методами или бронхоскопией
Т0 Нет свидетельств первичной опухоли
Tis Карцинома in situ
Т1 Опухоль 3 см или меньше в максимальном измерении, окруженная легочной или
висцеральной плеврой без бронхоскопического свидетельства проникновения
ближе долевого бронха (т.е. не в главный бронх)
Т2 Опухоль более 3 см в максимальном измерении. Вовлекает главный бронх, расстояние от киля трахеи 2 см или более Проникает в висцеральную плевру. Вызывает ателектаз или пневмонит всего легкого
Т3 Опухоль любого размера, которая проникает непосредственно в какой-либо из органов: грудную стенку (включая надключичные опухоли), диафрагму, медиастинальную плевру или перикард. Опухоль в главном бронхе на расстоянии менее 2 см от киля трахеи, но не распространяющаяся на трахею
Т4 Опухоль любого размера, которая проникает непосредственно в какой-либо из органов средостения:
сердце, крупные сосуды, трахею, пищевод, тело позвонка, киль трахеи; или опухоль со злокачественным плевральным выпотом или выпотом в перикард. Сателлитный узел (узлы) в доле, содержащей первичную опухоль
Лимфатический узел (N):
NХ Региональные лимфатические узлы не могут быть оценены
N0 Нет метастазов в локальных лимфатических узлах
N1 Метастазы в ипсилатеральных перибронхиальных
и/или ипсилатеральных лимфатических узлах корня легкого, включая непосредственное распространение опухоли на эти узлы
N2 Метастазы в ипсилатеральных медиастинальных и/или бифуркационных лимфатических узлах
N3 Метастазы в контралатеральных медиастинальных, корневых, ипсилатеральных или контралатеральных лестнично-мышечных или надключичных лимфатических узлах
Отдаленные метастазы (М):
МХ Присутствие отдаленного метастаза не может быть установлено
М0 Отдаленные метастазы отсутствуют
М1 Отдаленный метастаз
Основными гистологическими типами рака легких являются аденокарцинома, плоскоклеточный, крупноклеточный и мелкоклеточный рак легкого. Последний выделяется в отдельную группу вследствие ряда
биологических особенностей течения и иных подходов к лечебной тактике . Остальные типы рака объединяются в группу с общим названием «немелкоклеточный рак легкого» (НМРЛ).
Диагностика рака легкого, как и большинства онкологических заболеваний, состоит из двух последующих
этапов :
1. Первичная диагностика с установлением клинико-анатомической формы, гистологической структуры
опухоли и степени дифференцировки опухолевых клеток.
2. Уточняющая диагностика, направленная на:
а) определение степени распространения опухоли (стадирование по системе TNM),
б) оценка общего состояния пациента ( функция внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы,
уровни ЛДГ, альбумин и др. лабораторные данные).
Методы первичной и уточняющей диагностики
ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ РАКА ЛЕГКОГО
Методы первичной диагностики
( рекомендованные для всех пациентов)
1. Полное клиническое обследование :
• физикальный осмотр, анализ крови (включая электролиты, кальций, альбумин, щелочную фосфатазу, AСT, AЛT, билирубин, креатинин).
2. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
3. Бронхологическое исследование.
4. Трансторакальная пункция опухоли ( в случае периферического рака).
5. Патоморфологическое подтверждение злокачественности.
Уточняющие методы диагностики ( рекомендованные для пациентов, которым необходимо хирургическое или лучевое лечение)
1. Компьютерная томография грудной клетки и надпочечников.
2. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и грудной клетки.
3. Сканирование костей скелета.
4. Рентгенография костей скелета.
5. КТ или МРТ головного мозга.
6. Функциональное исследование легких и сердца.
7. Медиастиноскопия, медиастинотомия, торакоскопия, торакотомия.
Обследование больного с подозрением на рак легкого необходимо начинать с выяснения жалоб, анамнестических данных, общего осмотра пациента, пальпации и перкуссии.
СИМПТОМЫ
Своевременная диагностика рака легкого на стадии, когда возможно радикальное излечение, представляет
определенные трудности в связи со скудностью клинических проявлений и объективных данных. Многочисленные симптомы, обусловленные прогрессированием
опухоли, как правило, свидетельствуют о наличии распространенного процесса. Клинические проявления
при раке легкого зависят от трех основных факторов :
1) клинико-анатомической формы заболевания (распространения первичной опухоли в пределах грудной
клетки, размеров и локализации опухоли);
2) наличия и локализации отдаленных метастазов;
3) системных нарушений, вызванных паранеопластическими синдромами.
Симптомы, вызванные внутриторакальным распространением опухоли
Центральный рак легкого:
• кашель,
• кровохарканье,
• повышение температуры тела и одышка (гиповентиляция или ателектаз),
• лихорадка и продуктивный кашель ( параканкрозный пневмонит).
Периферический рак легкого:
• боль в груди,
• кашель,
• одышка,
• клиника абсцесса легкого (при распаде опухоли).
Наиболее частым симптомом при раке легких является кашель. Обструкция опухолью дыхательных путей
может приводить к параканкрозной пневмонии. Кровохарканье редко бывает обильным, чаще всего в мокроте наблюдаются только прожилки крови в течение нескольких дней подряд. Одышка появляется на ранних
стадиях и обычно обусловлена увеличением количества мокроты и кашля. Если опухоль обтурирует главный бронх, то она может вызвать одышку и стридор. Боль, типичная для плеврита, возникает в результате
попадания инфекции или прямого распространения опухоли на поверхность плевры. Вовлечение в процесс
ребер и позвоночника может вызвать непрерывные локализованные боли. Охриплость голоса появляется при ущемлении левого возвратного нерва. Синдром верхней полой вены развивается из-за прорастания опухолью стенки сосуда и тромбоза или сдавления извне увеличенными паратрахеальными лимфатическими узлами. Дисфагия чаще вызывается компрессией пищевода при
метастатическом увеличении медиастинальных лимфатических узлов и реже - при непосредственном прорастании опухоли.
Симптомы, обусловленные внеторакальным распространением опухоли
Около трети пациентов НМРЛ уже во время клинического выявления опухоли имеют симптомы отдаленных метастазов. Поражение печени наблюдается нередко, но функциональные нарушения появляются лишь
при развитии крупных и многочисленных метастазов. Метастазы в надпочечники и парааортальные лимфатические узлы часто бывают бессимптомными. Надключичные и передние шейные лимфатические узлы поражаются у 15 – 30 % , костные поражения регистрируются у 20 % больных. Внутричерепные метастазы развиваются у 10 % пациентов.
Паранеопластические синдромы
Различные паранеопластические синдромы имеют место у 10 – 20% больных НМРЛ. Их появление связано
с тем, что опухолевые клетки способны вырабатывать различные биологически активные вещества - гормоны, антигены, способные вызвать соответствующие гормональные или аутоиммунные реакции в различных органах и тканях.
Группу риска заболевания раком легкого составляют:
• заядлые курильщики старше 40 лет,
• имеющие хронические обструктивные заболевания легких,
• имевшие предшествующие онкологические заболевания верхних дыхательных путей и легких,
• имеющие в семейном анамнезе онкологическую патологию,
• лица, подвергавшиеся канцерогенным воздействиям на респираторные органы, в особенности асбестом
и радоном.
Следует учитывать, что у больных, находящихся в группе риска, изменение характера кашля, появление
других симптомов, выявление «затяжного бронхита», «пневмонии» должно служить поводом для безотлагательного рентгенологического и бронхологического обследования.
Осмотр и клиническое обследование
Перкуссия и аускультация грудной клетки даже при центральной опухоли, сопровождающейся ателектазом
сегмента, а зачастую и доли, чаще всего не приводит к выявлению патологии. Как правило, только развитие
ателектаза всего легкого, появление плеврального выпота или увеличенных надключичных лимфатических
узлов позволяют на основании осмотра больного установить диагноз. К сожалению, это свидетельствует уже
о распространенном процессе и помогает лишь избежать других более сложных методов обследования.
Объективная оценка легочной функции является важной для пациентов с НМРЛ, которым показано хирургическое или лучевое лечение. Принципиально важно определить пациента, который не перенесет резекцию и которому можно предложить альтернативные хирургическому вмешательству методы лечения, минимизирующие потерю легочной функции.
Лучевая диагностика.
Лучевое исследование по поводу первичного рака легкого всегда должно быть направленно не только на установление самого факта злокачественного опухолевого поражения бронхиальной системы, но и обязательно на определение его распространенности.
Для решения первой задачи зачастую оказывается достаточным использование только традиционного рентгенологического метода в виде самых простых методик —рентгенографии и линейной томографии. Однако надо признать, что такой объем лучевого исследования не всегда обеспечивает необходимую точность диагностики. Это обусловлено несколькими факторами. Даже в далеко зашедших стадиях заболевания размеры самой опухоли могут быть небольшими, что затрудняет ее обнаружения. Возможны сложности в дифференциации рака легкого с разнообразными патологическими процессами как легких, так и других органов грудной полости. Проявления рака легкого могут маскироваться его различными осложнениями. Во всех подобных случаях возникает необходимость в применении более информативных методов. Среди них приоритетным в настоящее время признана компьютерная томография (КТ).
Лучевая семиотика рака легкого.
Скиалогочиское отображение рака легкого определяется, естественно, его морфологическими особенностями. Поэтому с рентгенологических позиций наиболее приемлемой является группировка первичного рака легкого, основанная на учете его анатомической формы и локализации. Согласно этому, рак легкого подразделяется на центральный, периферический и бронхиоло-альвеолярный.
Центральный рак представляет собой опухоль, исходящую из крупных бронхов (сегментарных, долевых, главных). Она может расти преимущественно эндобронхиально, экзобронхиально или перибронхиально.
Эндобронхиальный рак очень редко, даже при совсем небольших размерах приводит к сужению соответствующего бронха. Поэтому его основными рентгенологическими проявлениями оказываются признаки нарушения бронхиальной проходимости. В зависимости от степени сужения это может быть гиповентиляция, клапанное вздутие или ателектаз части легкого, вентилируемой пораженным бронхом. Гиповентиляция характеризуется умеренным уменьшением объема и пневмотизация легочной ткани, сгущением сосудистого рисунка. Ателектазированный участок легкого значительно уменьшен в объеме, интенсивно и однородно затенен. Смежные сегменты компенсаторно увеличены в объеме, воздушность их повышена, элементы легочного рисунка веерообразно раздвинуты и смещены в сторону ателектазированной зоны. При спадении целой доли, а тем более всего легкого происходит сужение межреберных промежутков, подъем соответствующей половины диафрагмы, смещения средостения в сторону поражения. Контралатеральное легкое компенсированно вздуто. Прямая визуализация стеноза бронха возможна при томграфическом исследовании. Аналогичные данные дает и бронхография. Но в настоящее время эта методика для диагностики эндобронхиального рака легкого должна быть заменена КТ и бронхоскопией.
Экзобронхиальный рак имеет форму узла и характеризуется преимущественным ростом кнаружи от стенки бронха, проходимость которого поэтому длительное время может не нарушаться. Рентгенологически этот вариант центрального рака отображается в виде округлой тени в корне или в прикорневой зоне легкого. Более отчетливо все морфологические особенности опухоли и связь ее с одним из крупных бронхов устанавливается при томографическом исследовании. В поздних стадиях, когда все-таки нарушается бронхиальная проходимость или происходит лимфогенное метастазирование, сама опухоль изолированно не дифференцируется, так как ее тень сливается с тенью ателектазированной части легкого и с увеличенными бронхопульмональными лимфатическими узлами.
Перибронхиальный рак характеризуется муфтообразным ростом вдоль стенок бронха, длительное время не приводя к существенному сужению его просвета. Рентгенодиагностика перибронхиального рака наиболее сложна, так как его скиалогические проявления весьма скудные. Они значительное время могут ограничиваться только усилением легочного рисунка в корневой зоне. В последующем эти изменения становятся более выраженными и приобретают вид грубых тяжистых теней, веерообразно расходящихся от корня легкого в глубь легочной ткани. при томографическом исследовании может отмечаться утолщение стенок бронхов и протяженное неравномерное сужение их просветов. Более наглядно этот ведущий симптом перибронхиального рака определяется бронхографически.
Выделяя три отдельные формы центрального рака, необходимо иметь в виду, что в практической работе в большинстве случаев, особенно в далеко зашедших стадиях заболевания опухолевый процесс имеет смешанный характер. Типичная рентгенологическая картина при этом характеризуется наличием в корне опухолевого образования, признаками нарушения бронхиальной проходимости и увеличением бронхопульмональных и различных групп медиастинальных лимфатических узлов.
В компьютерно-томографическом изображении центральный рак легкого проявляется теми же классическими рантгеновскими симптомами: сужением просвета пораженного бронха, утолщением его стенок, наличием патологического образования в просвете бронха или кнаружи от него. Но все они выявляются значительно раньше и более достоверно, чем при линейной томографии. Благодаря возможности количественной оценки денситометрической плотности легочной ткани, КТ обладает чрезвычайно высокой чувствительностью в обнаружении самых незначительных изменений ее пневматизации, обусловленных нарушением бронхиальной проходимости.
Периферический рак легкого возникает из эпителия мелких бронхов и растет в легочной ткани в виде узла. Величина его может быть самой различной и потому этот показатель не имеет существенного диагностического значения. Несравненно большую роль имеет факт быстрого увеличения размеров образования. Для периферического рака время удвоения объма равно в среднем 110— суткам. В связи с этим важнейшее значение в диагностике периферического рака имеет ретроспективный анализ предшествующих рентгеновских снимков или флюрограмм. Однако выжидательную тактику динамического наблюдения при подозрении на злокачественный характер процесса в настоящее время следует считать совершенно недопустимой.
Рентгенологически периферический рак обычно отображается круглой тенью. Контуры ее, как правило, неровные, волнистые, полициклические. Важным признаком злокачественности является наличие по контуру тени углубления, так называемой “вырезки Риглера”, располагающейся в области вхождения в опухоль бронха и сосуда. Еще более значим симптом нечеткости, лучистости контуров, который обусловлен лимфогенным распространением опухоли по междольковым и межацинарным перегородкам. Характерна также неоднородность тени, что является отражением мультицентричности роста периферического рака, состоящего как бы из нескольких сливающихся друг с другом узлов. Нередко в толще опухоли определяются полости деструкции. Размеры их могут быть разными, а форма чаще неправильная,внутренние контуры бугристы. Толщина стенок раковой полости неравномерная, наибольшая, как правило, в зоне дренирующего бронха. В окружающей периферический рак легочной ткани иногда выявляется так называемая “дорожка”к корню легкого, обусловленная лимфангитом и перибронхиальным, периваскулярным распространением опухоли. При расположении опухоли в плащевом слое легкого подобная “дорожка”может быть направлена к костальной плевре. Возникает она в связи с лимфостазом в блокированных опухолью лимфатических сосудах.
Бронхография в диагностике периферического рака самостоятельного значения не имеет.
В диагностически неясных случаях следует предпочесть КТ, которая гораздо информативнее обычной томографии в выявлении всех симптомов периферического рака. Морфологическая верификация диагноза возможна путем трансторакальной или чрезбронхиальной катетеризационной биопсии.
Бронхиолоальвеолярный рак легкого возникает из эпителия бронхиол и альвеолоцитов и распространяется в паренхиму легкого с постепенным заполнением опухолевыми массами альвеол. Рентгенологическая картина бронхиолоальвеолярного рака разнообразна. Наиболее частыми формами являются узловая, инфильтративная и диссеминированная. Узловая форма отображается в виде круглой тени, ничем не отличающаяся от бронхогенной периферической карциномы. Инфильтративная форма сходна с пневмонией и проявляется уплотнением легочной ткани с нечеткими контурами, которое может захватывать сегмент, долю либо даже все легкое. При КТ на фоне уплотнения видны просветы бронхов и отдельные вздутые дольки. Часть долек заполнена слизью и имеет низкую плотность, что создает картину неоднородной инфильтрации. После полюсного усиления выявляется характерный признак бронхиолоальвеолярного рака: изображение сосудов внутри зоны инфильтрации (симптом “ангиограммы”). Но плотность пораженного участка легочной ткани при этом не изменяется. Диссеминированная форма характеризуется наличием множественных полиморфных очаговых теней с различной степенью диссеминации, вплоть до диффузно-двусторонней. Возможно сочетание разных форм бронхиолоальвеолярного рака.
Оценка распространенности рака легкого.
Обязательной составной частью лучевого обследования больных с раком легкого является установление его распространенности. При этом необходимо оценить следующие четыре момента, определяющие стадию опухолевого поражения: распространенность опухоли по внутрилегочным структурам, прорастание в смежные анатомические структуры и органы грудной полости, метастазирование в внутригрудные лимфатические узлы, метастазирование во внутренние органы и скелет. Решение этих задач является делом чрезвычайно сложным. Так, по данным H.Bulzebruck et al. (1989), H.Fernando, P.Goldstraw (1990) клиническое стадирование рака легкого с использованием традиционного рентгенологического метода совпадает с морфологическим стадированием по фактору “Т”в 62%, ”—в 46—55%, “М”—в 76—%. Разнообразные специальные рентгенологические методики, даже такие сложные, инвазивные, как пневмомедиастинография, ангиопульмонография, флебография средостения существенно не повышают точность определения распространенности рака легкого. К тому же каждая из них предназначена для решения какой-то частной задачи. Поэтому все они в настоящее время для этой цели не используются. На смену им пришли новые лучевые методы высоких технологий: компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, эхокардиография.
Внутри легкого злокачественная опухоль распространяется путем либо прямого роста, либо метастазирования.
Прямой рост, как известно, направлен преимущественно от периферии к корню легкого с вовлечением в процесс все более крупных бронхов и сосудов.
Периферический раковый узел в связи с такой тенденцией может достичь сегментарного, а иногда, правда, очень редко, даже долевого бронха. Происходит так называемая централизация периферической опухоли. Рентгенологически это отображается достаточно характерной картиной, сочетающей наличие округлой тени опухоли с признаками нарушения бронхиальной проходимости. Протяженность поражения бронхиального дерева уточняет томографическое исследование, в неясных случаях —КТ. Эти данные, конечно, имеют определенное значение, так как отражают внутрилегочную распространенность периферического рака. Однако подобная динамика процесса сама по себе никак не влияет на операбельность и, как правило, не ограничивается резектабельность опухоли.
Совершенно другое положение складывается при центральном раке легкого. Его рост в проксимальном направлении может привести к распространению опухоли на главный бронх и даже на бифуркацию трахеи. Это может быть установлено при линейной томографии. Но все-таки более точные данные предоставляет КТ. Хотя надо иметь в виду, что определяемый и томографически, и бронхоскопически, и по КТ уровень поражения не соответствует истинному. На самом деле опухолевая инфильтрация имеет большую протяженность.
Центральная опухоль может также распространятся вдоль легочной артерии. Но по данным рентгенографии и томографии об этом можно судить только весьма предположительно и, уж конечно, без определения протяженности поражения. Достоверную информацию не дает даже ангиопульмонография, поскольку такая опухолевая инвазия идет преимущественно перивазально, не изменяя существенным образом просвет артерии. Более информативны ангио-КТ и МРТ. Эти методы, визуализирующие не только просвет сосуда, но и его стенку, способны дать изображение опухолевой инфильтрации, хотя, конечно, далеко не всегда.
Метастазирование рака легкого в легкое наблюдается примерно в 6%. Оно может быть гематогенным или лимфогенным. Гематогенные метастазы имеют узловой либо милиарно-диссеминированный характер. Узловые метастазы локализуются в одноименном, противоположном или в обоих легких. Рентгенологическая семиотика их идентична первичному периферическому раку. Поэтому следует иметь в виду вероятность первично-множественного рака. Но достоверная дифференциация первичного и метастатического поражения легких по данным лучевого исследования практически невозможна. Милиарно-диссеминированное метастазирование рентгенологически отображается наличием в обоих легких множества мелких очаговых теней, среди которых определить первичную опухоль иногда оказывается невозможным. Лимфогенное метастазирование или так называемый лимфогенный карциноматоз возникает вследствие ретроградного распространения опухолевых клеток из метастатически пораженных лимфатических узлов средостения. Рентгенологически оно проявляется резким усилением и сетчатой деформацией легочного рисунка, обусловленных интерстинальными изменениями, утолщением стенок бронхов, появлением множества мелких и милиарных очагов.
О возможности прорастания рака легкого в средостение вне главного бронха свидетельствуют следующие рентгенологические признаки: прилегание опухолевого узла к срединной тени на большом протяжении, тупые углы между опухолью и средостением, расположение центра реконструируемого патологического образования в средостении, ограниченное смещение или полная неподвижность опухолевого узла при дыхании, смещение каких либо анатомических структур средостения (трахеи, главных бронхов, пищевода) в контралатеральную сторону. Вовлечение в процесс легочной артерии, сопровождающееся уменьшением кровотока, проявляется обеднением легочного рисунка. Распространение опухоли на верхнюю полую вену при затруднении оттока крови приводит к ее расширению. На рентгенограммах в прямой проекции это отображается расширением верхней части срединной тени вправо.Причем интенсивность этой как бы дополнительной тени меньше плотности аорты, контур прямолинейный и имеет тенденцию к закруглению не медиально, как в норме, а латерально.
Более определенные данные о распространнености опухоли на крупные сосуды средостения дает линейная томография, хотя чувствительность и особенно специфичность ее низки. для решения этого вопроса ранее предлагалось использовать различные варианты контрастного исследования сосудов (азигография, каваграфия, ангиопульмонография, аортография). Но и эти методики оказались недостаточно информативными.
Поражение диафрагмального нерва проявляется подъемом и ограничением дыхательной подвижности соответствующей половины диафрагмы. Состояние пищевода оценивается путем обычного рентгенконтрастного исследования с приемом больным водной взвеси сернокислого бария. При вовлечении в опухолевый процесс может отмечаться смещение пищевода, локальное вдавление на его стенке со стороны опухоли, сужение просвета. Однако отсутствие этих признаков полностью не исключает такую вероятность.
Сам факт трансплевральной медиастинальной инвазии рака легкого и ее степень наиболее точно устанавливается при КТ. Прямым признаком такого распространения является визуализация единого массива опухолевой ткани, переходящей из легкого в средостение, где она, имеющая высокие показатели денситометрической плотности (+18 ... +28 HU), отчетливо определяется на фоне низкоплотной жировой клетчатки (‑115 ... +3 HU). При этом особое внимание следует обращать на глубину внедрения опухоли в средостение. Если она распространяется за срединную линию, то, по нашим данным, как правило, оказывается нерезектабельной.
Инвазию рака легкого на средостение можно предполагать при соприкосновении опухолевого узла с медиастинальной плеврой на протяжении более 3 см, утолщении плевры в этом месте, отсутствии полоски жировой ткани, разделяющей опухоль и средостенные структуры. Но такое предположение на операции подтверждается не более чем в 1/4 случаев. Большое значение, на наш взгляд имеют отрицательные данные. Отсутствие этих признаков достоверно свидетельствует о том, что инвазии рака легкого на средостение в подавляющем большинстве случаев вообще нет, а если есть, то только ограниченная, не снижающая резектабельность. В целом, точность КТ в определении распространения рака легкого на средостение достигает 75% (Gamsu G., 1992). Не уступает этому лучевому методу магнитно-резонансная томография.
КТ и МРТ обладает достоверно высокой информативностью и в выявлении инвазии опухоли на крупные сосуды. В этом отношении, по данным Е.В.Ловягина с соавт.(1996), чувствительность КТ в 2 раза превышает линейную томографию (соответственно 33 и 66%). Речь, естественно, идет об ангио-КТ. Наши собственные последние исследования свидетельствуют, что еще большими возможностями обладает спиральная КТ, конечно, также выполненная в ангио-режиме. Магнитно-резонансная томография по чувствительности и точности установления распространенности рака легкого на сосуды несколько превосходит КТ.
Семиотика опухолевой инвазии на сосуды в отображении этих лучевых методов практически идентична. Первым, правда, низкоспецифичным признаком является тесное прилегание опухоли к стенке сосуда, превышающее по окружности 900. Прямыми симптомами считаются сдавление, сужение и, конечно, полный блок сосудов. О вовлечении их в опухолевый процесс свидетельствует также установление при МРТ нарушение кровотока. Такая возможность основана на том, что при уменьшении скорости кровотока, тем более приобретающего турбулентный характер, интенсивность радиосигнала повышается. Это и позволяет судить о наличии и степени опухолевой обструкции сосудов.
Вторичные опухолевые поражения сердца при раке легкого носят характер либо продолженного роста, либо метастазирования. Первый вариант всречается значительно чаще.
При прямом распространении опухоль непосредственно переходит из легкого на сердце, прорастая последовательно перикард, эпикард и в некоторых случаях даже миокард.
Лучевое исследование в первую очередь и должно быть направлено на установление непосредственного перехода рака легкого на сердце. Сугубо ориентировочное представление может быть получено путем полипроекционной рентгеноскопии и рентгенографии. Дополнительные данные способна дать линейная томография. Однако чувствительность ее мала (не более 20%), а специфичность еще ниже, поскольку вся эта диагностика основывается только на косвенном признаке —слиянии тени опухоли легкого с контурами сердечной , которые достоверно устанавливают пространственно-топографические взаимоотношения рака легкого с сердцем. Правда, суждение о степени опухолевой инфильтрации в глубь сердечной стенки нередко остается предположительным.
О возможном распространении рака легкого на сердце свидетельствуют также симптомы прогрессирующего экссудативного перикардита и сердечной недостаточности.
Наиболее информативным методом лучевой диагностики экссудативного опухолевого перикардита является КТ. Однако в связи с большей доступностью и экономичностью в практической работе для этих целей применяются, как правило, только рентгенологическое и ультразвуковое исследования. Этих данных обычно вполне достаточно для уверенной диагностики выпотного перикардита. КТ может быть использована на втором этапе в диагностически сложных случаях, для решения каких-то специальных вопросов.
Рентгенологическое исследование, по нашему убеждению, может быть ограничено рентгенографией, дополняемой просвечиванием или томографией для оценки пульсации сердечно-сосудистой тени. Первые скиалогические признаки экссудативного перикардита появляются при накоплении в сердечной сорочке у взрослых более 200 мл выпота. Наиболее характерными являются следующие симптомы: увеличение размеров сердечной тени с преобладанием поперечника над длинником, шаровидная форма сердечной тени, исчезновение дуг по ее контурам, укорочение сосудистого пучка с высоким положением кардио-вазальных углов, расширение верхней полой вены, ослабление либо даже полное отсутствие пульсации по контуру сердечной тени при сохранении пульсации аорты.
Ультразвуковой метод позволяет обнаружить жидкость в сердечной сорочке начиная с 50 мл. Прямой и потому основной признак —наличие эхонегативного пространства между листками перикарда. Дополнительными косвенными симптомами являются увеличенная амплитуда экскурсии стенок сердца, Окруженных жидкостью, и резкое снижение амплитуды движения наружного листка перикарда вплоть до полной его неподвижности.
Компьютерная томография, наряду с достоверным выявлением минимального количества жидкости в полости перикарда, по сравнению с ЭхоКГ имеет некоторые преимущества. Они заключаются в возможности более точной оценки объема перикардиальной жидкости и предположительном определении ее характера. Величина денситометрической плотности жидкости равная +5 ... +10 HU более свойственна транссудату, +10 ... +20 HU —экссудату, +20 ... +40 HU —крови. Особенно велика роль КТ в распознавании осумкованных перикардитов, в дифференциации жидкости с фиброзными и опухолевыми утолщениями перикарда.
Сердечная недостаточность при вторичном опухолевом поражении сердца может быть левожелудочковой, правожелудочковой, но чаще тотальной. Рентгенологически она проявляется дилятационным увеличением размеров сердца и снижением сократительной функции миокарда. Последнее устанавливается при рентгеноскопии или кимографически по уменьшению амплитуды и деформации зубцов. Закономерным следствием сердечной недостаточности является затруднение продвижения крови из одного круга кровообращения в другой. Левожелудочковая недостаточность характеризуется нарушением легочного кровообращения с развитием венозной гипертензии. Ее рентгенологическими симптомами, соответствующими определенным уровням давления в посткапиллярном звене малого круга кровообращения, являются перераспределение большей части легочного кровотока из нижних отделов легких в верхние (краниализация), развитие интерстициального и альвеолярного отека легких. При правожелудочковой недостаточности увеличены правые камеры сердца и расширена верхняя полая вена. Тотальная сердечная недостаточность приводит к застою как в малом, так и в большом круге кровообращения.
Гораздо более точно функциональное состояние сердца может быть оценено при ультразвуковом исследовании, причем —количественно, с расчетом таких важнейших показателей глобальной систолической функции, как ударный и минутный объемы, фракция выброса.
Метастатическое поражение сердца надо предполагать у каждого больного раком легкого при внезапном появлении и быстром нарастании какой-либо сердечной симптоматики.
Лучевая симтоматика определяется видом метастазов. Узловые метастазы, растущие экзокардиально, достаточно хорошо выявляются при самом простом лучевом исследовании —многопроекционной рентгенографии. Они отображаются ограниченным выбуханием контура сердечной тени, не свойственным какому-либо пороку сердца. О злокачественном характере процесса свидетельствуют неровность, бугристость контуров, быстрое увеличение размеров “выбухания”. Детальная характеристика таких метастазов возможна при КТ и МРТ, которые являются наиболее информативными. Чувствительность и специфичность эхокардиографии в этом отношении значительно меньше. Милиарное метастазирование проявляется, в основном, признаками быстро нарастающего гидроперикарда и прогрессирующей сердечной недостаточности. при ЭхоКГ, КТ и МРТ, помимо всего прочего, возможно обнаружение неравномерного утолщения листков сердечной сумки.
В лучевом изображении основным признаком метастатического поражения внутригрудных лимфатических узлов служит увеличение их размеров (норма до 10 мм).
Обычно рентгенологическое исследование (рентгенография и линейная томография) достаточно эффективно и даже имеет преимущество перед некоторыми другими лучевыми методами в обнаружении изменений бронхопульмональных, правых трахеобронхиальных и правых нижних паратрахеальных лимфатических узлов. Их выявляемость при этом достигает 80%. Скиалогически увеличение бронхопульмональных лимфатических узлов характеризуется расширением и бесструктурностью корня легкого, правых трахеобронхиальных —потерей дифференцировки тени непарной вены, правых нижних паратрахеальных —расширением и полицикличностью контура верхнего отдела средостения.
Увеличение других групп медиастинальных лимфатических узлов устанавливается гораздо менее надежно, особенно —паравазальных. Свидетельством парааортальной лимфаденопатии является расширение верхнего отдела средостения влево, неразличимость контура дуги аорты, затемнение аортального “окна”(пространство между дугой аорты и левой ветвью легочной артерии). Увеличение субкаринальных лимфатических узлов может приводить к увеличению угла бифуркации трахеи. Однако значение этого признака невелико, так как и в норме величина этого угла колеблется в очень больших пределах (от 28 до 94о). Более значимо обнаружение на уровне бифуркации трахеи вдавления на передней стенке и смещения пищевода назад.
В целом же, по нашим клиническим материалам, рентгенологические данные о наличии внутригрудной лимфаденопатии совпадают с морфологическими только в половине случаев.
Эхография наиболее чувствительна в диагностике поражения паравазальных лимфатических узлов (90о), а наименее —паратрахеальных (50о) и особенно бронхопульмональных (20о).
Ультразвуковое исследование средостения проводится из супрастернального и парастернального доступов. Жировая клетчатка дает эхопозитивно крупнозернистое однородное изображение, на фоне которого хорошо видны эхонегативные крупные сосуды (аорта и ее ветви, легочная артерия, верхняя полая вена). Неизмененные лимфатические узлы не визуализируются.
Эхография является единственным лучевым методом, позволяющим обнаружить метастазы в неувеличенных лимфатических узлах. Прямым свидетельством их метастатического поражения служит появление на эхопозитивном фоне клетчатки гипоэхогенных округлых образований размером 5— мм. Косвенными признаками являются исчезновение эффекта дорзального усиления за сосудами, их смещение и деформация. При увеличении узлов до 20— мм пропадает прослойка эхопозитивной жировой клетчатки между ними и сосудами. Еще больший обьем поражения приводит к исчезновению изображения стенки сосуда и появлению в его просвете дополнительной гипоэхогенной структуры, что свидетельствует уже о прорастания сосуда.
Компьютерная томография позволяет судить о метастаическом поражении лимфатических узлов, к сожалению, только на основании их увеличения. Но такой оценке, причем с высокой степенью точности, доступны внутригрудные лимфатические узлы всех регионов. Правда, в выявлении увеличения бронхопульмональных, правых трахеобронхиальных и правых нижних паратрахеальных лимфатических узлов КТ не намного превосходит линейную томграфию, но зато значительно превышает возможности последней в обнаружении лимфаденопатии всех других зон. В целом чувствительность КТ в этом отношении превышает 95%.
Лимфатические узлы на КТ получают самостоятельное изображение благодаря тому, что их денситометрическая плотность (+30 ... +40 HU) намного выше плотности окружающей жировой клетчатки (‑115 ... +3 HU). Неизмененные лимфатические узлы имеют круглую или овальную форму, размеры не превышают 10 мм. Величина узлов более 10 мм дает основание предполагать возможность метастатического поражения. Если размеры увеличены до 15 мм, то гистологически опухолевые клетки обнаруживаются в 70%, а если более 15 мм, то практически всегда. Однако, как сейчас установлено, и неувеличенные лимфатические узлы в 5—% могут содержать микрометастазы.
Дополнительными признаками метастазирования рака легкого в лимфатические узлы является их объединение в конгломераты и потеря дифференцировки элементов средостения. Диагностическое значение имеет также соответствие области измененных лимфатических узлов определенной локализации рака легкого и последовательность вовлечения в патологический процесс различных групп лимфатических узлов.
В практическом отношении важно, что до полного поражения лимфатических узлов, регионарных для легкого, в котором развивается опухоль, процесс метастазирования в пределах средостения происходит на одноименной его стороне. Лишь при обширном метастазировании, сопровождающимся полной блокадой лимфатических коллекторов со стороны пораженного легкого и полной дезориентацией оттока лимфы из этой области, метастазы возникают и в лимфатических узлах противоположной стороны средостения.
При всей диагностической значимости КТ в выявлении внутригрудной лимфаденопатии следует, однако, иметь в виду, что этот метод не всегда позволяет дифференцировать метастатическое поражение лимфатических узлов от простой гиперплазии. В таких случаях для уточнения природы изменений медиастинальных лимфатических узлов требуется использовать биоптические методы.
Магнитно-резонансная томография в выявлении метастазов во внутригрудных лимфатических узлах обладает теми же ограничениями, что и КТ. первое —диагностическим критерием поражения лимфатических узлов служит только увеличение их размеров, второе —невозможность дифференцировать природу поражения. Но информативность МРТ в диагностике самой медиастинальной лимфаденопатии высока и примерно равна КТ.
Внутригрудные лимфатческие узлы подлежат самой тщательной оценке даже при минимальных размерах первичного опухолевого поражения легких, что ни в коей мере не исключает вероятность лимфогенного метастазирования любой степени.
Традиционное рентгенологическое исследование в диагностике медиастинальной лимфаденопатии в настоящее время следует признать явно недостаточным. Для этих целей необходимо использовать новые лучевые методы.
Ультразвуковое исследование средостения почти у половины больных раком легкого выявляет больший объем поражения лимфатических узлов, чем это представляется по данным рентгенографии и линейной томографии. Но эхографически отчетливо визуализируются далеко не все группы лимфатических узлов. Поэтому и этот объем поражения нередко оказывается заниженным. КТ дополнительно к УЗИ выявляет новые регионы лимфаденопатии еще в 20—%. Использовать еще МРТ нет необходимости, поскольку она обладает равной с КТ информативностью. В целом, по фактору “N”данные комплексного лучевого исследования совпадают с хирургическими в 85—% случаев. Проводить радионуклидное исследование для определения метастазрования во внутригрудные лимфатические узлы нецелесообразно, поскольку оно не обладает должным пространственным разрешением, не позволяет точно судить об анатомо-топографической локализации поражения и имеет низкую специфичность.
Вторичные опухолевые поражения костальной плевры и грудной стенки являются следствием либо прямого распространения рака легкого, либо следствием метастазирования.
Прорастать в эти анатомические структуры может периферический рак, локализующийся в плащевом слое легкого. В таком случае его называют кортикоплевральным раком.
Рентгенологически он отображается полуовальной формы затенением, которое широким основанием прилежит к грудной стенке и образует с ней тупые углы. Плевра на этом уровне утолщена, изображение мягких тканей грудной стенки теряет структурность, в плевральной полости появляется выпот. Однако эти симптомы далеко не всегда так демонстративны. Кроме того, следует иметь в виду, что изменения костальной плевры при субплевральной локализации рака легкого не обязательно представляют собой его продолженный рост. Это может быть реактивное асептическое воспаление плевры, сопровождающееся развитием плевральных сращений, которые не содержат опухолевых клеток. Рентгенологически дифференцировать эти процессы крайне сложно. Безусловным признаком опухолевой инвазии на грудную стенку служит только наличие деструкции ее костных элементов. Но это встречается не часто.
Наиболее известным вариантом кортикоплеврального рака является опухоль Пенкоста, исходящая из верхней легочной борозды. При этом на рентгенограммах определяется затенение верхушки легкого, нижний контур которого дугообразно выпуклый, а верхний сливается с грудной стенкой и не прослеживается. Патогномоничным признаком является разрушение задних отделов I, II ребер, поперечных отростков и боковых поверхностей тел нижнешейных и верхнегрудных позвонков.
В целом, чувствительность традиционного рентгенологического исследования в распознавании прорастания рака легкого в костальную плевру и грудную стенку все же невелика и не превышает 30%. Значительно большими возможностями в этом отношении обладают новые лучевые методы: эхография —43%, КТ и МРТ —около 60% (Е.В.Ловягин с соавт., 1996). Многие выявляемые при этом признаки распознавания опухоли на плевру и грудную стенку, правда, аналогичны известным рентгенологическим симптомам (утолщение плевры и мягких тканей, потеря дифференциации межмышечных фасциальных промежутков, жидкость в плевральной полости, деструкция костных элементов), но устанавливаются они гораздо более точно даже при незначительной выраженности изменений. Самое же главное то, что они способны непосредственно визуализировать опухолевую инфильтрацию различных структур грудной стенки и устанавливать связь ее с внутрилегочным процессом. Эхографически это обеспечивается на основе характерных для опухоли изменений эхогенности тканей, при КТ —благодаря ее высокой чувствительности к градиентам денситометрической плотности тканей, при МРТ —на основе различий интенсивностей радиосигналов от опухолевой ткани (высокий уровень) и мышц грудной стенки (низкий уровень). Не меньшее значение имеет возможность столь же достоверного исключения прорастания опухоли легкого в грудную стенку. В частности, таким компьютерно-томографическим симптомом является сохранение экстраплевральной жировой прослойки на уровне опухоли.
Метастазы рака легкого в грудную стенку весьма сходны с кортикоплевральным раком. Однако в этих случаях выраженность внутрилегочного компонента опухоли значительно меньше, а основной ее массив находится в грудной стенке.
Метастатическое поражение костальной плевры при раке легкого имеет милиарно-диссеминированный характер и сопровождается плевральным выпотом. Для его выявления, как правило, оказывается достаточно обычной рентгенографии, дополняемой в неясных случаях латерографией. Достоверное обнаружение даже минимального количества жидкости в плевральной полости обеспечивает эхография и КТ. Однако надо иметь в виду, что само по себе наличие плеврального выпота не является свидетельством вторичного опухолевого поражения плевры. Причиной экссудации в плевральную полость при раке легкого может быть блокирование путей оттока лимфы (внутрилегочных лимфатических сосудов, внутригрудных лимфатических узлов, грудного лимфатического протока). Другим механизмом образования выпота является понижение внутриплеврального давления вследствие ателектазирования части легкого при обструкции крупного бронха опухолью. Гидроторакс может также возникнуть в связи с повышением гидростатического давления в большом и малом круге кровообращения при опухолевом экссудативном перикардите. Кроме того, причинами плевральной транссудации могут быть гипопротеинемия, развивающаяся у многих онкологических больных, и параканкрозная легочная инфекция. Двусторонее поражение плевры при раке легкого обычно свидетельствует о поражении печени и распространении метастазов из нее в плевру противоположной стороны.
Важным преимуществом современных лучевых методов является не только возможность обнаружения жидкости в плевральной полости, но и достоверная оценка собственно листков плевры. При метастатическом ее поражении удается обнаружить неравномерное утолщение плевральных листков, наличие на них множественных узелков, размеры которых обычно не превышают 1 см. При КТ эти изменения особенно демонстративны в междолевой плевре, при УЗИ и МРТ —в костальной.
В целом, приоритетным методом лучевой диагностики рака легкого, в том числе определения его внутригрудного распространения, по нашему мнению, надо признать компьютерную томографию, которая при своей доступности должна полностью заменить линейную томографию. КТ позволяет одномоментно оценить состояние практически всех органов и анатомических структур грудной стенки, причем с высокой степенью точности, достигающей 90%. У 80% больных раком легкого этот метод при сопоставлении с результатами традиционного рентгенологического исследования предоставляет дополнительную информацию, которая в большинстве случаев оказывается решающей в определении стадии опухолевого процесса. Использование КТ значительно сокращает и упрощает диагностический период, исключает необходимость применение сложных, инвазивных, обременительных для больных других лучевых методов исследования и оказывается, в конечном итоге, более экономичным.
Магнитно-резонансная томография может применяться на заключительном этапе лучевого исследования, в основном, при сомнительных данных КТ об инвазии рака легкого на сосуды средостения и на грудную стенку.
По данным P.A.Templeton et al. (1990) использование КТ и МРТ при раке легкого уменьшало частоту пробных торакотомий в 5 раз —с 25 до 5%. При невозможности использовния КТ и МРТ в обязательный объем лучевого исследования легкого должна включаться более доступная эхография. Круг задач, которые она способна решать, по сравнению с КТ и МРТ, конечно, намного уже. Тем не менее она является достаточно информативной в диагностике вторичного опухолевого поражения сердца, сосудов средостения, грудной стенки, в установлении метастазирования в отдельные группы медиастинальных лимфатических узлов.
Среди задач, решаемых при обследовании больных раком легкого, одно из приоритетных направлений занимает исключение отдаленных метастазов опухоли.
Особенностью рака легкого, в отличие от всех остальных злокачественных образований, является тот факт, что опухолевые клетки сразу попадают непосредственно в большой круг кровообращения, минуя биологические фильтры, и могут закрепиться практически в любом органе. Обусловленная этим расширенная география метастазирования заставляет у каждого больного проводить их интенсивный поиск. Результаты иследований в данном направлении во многом определяют дальнейшую стратегию врача.
Наличие генерализации рака легкого большинством авторов считается противопоказанием к хирургическому лечению (Дыскин В.П., 1971; Колесников И.С., 1960; Кутушев Ф.Х. с соавт., 1983; Малая Л.Т., 1965; Петерсон Б.Е., 1971; Трахтенберг А.Х., 1987; Харченко В.П., Кузьмин И.В., 1994; Silverberg E. et al., 1989; Vogt M.I., 1980). Исключением являются, пожалуй, случаи развития солитарных метастазов опухоли в головной мозг, при наличии возможности их хирургического удаления и выполнения резекции легкого, пораженного первичной опухолью (Харченко В.П., 1994; Mussi A. et
al., 1985; Henkins K.J.R. et al., 1988; Vincve G. et al.,
1986.).
Особую значимость выявление отдаленных метастазов, и тем самым исключение палиативных оперативных вмешательств, приобретает в силу того, что значительную часть среди больных, которым они могут быть предложены, составляют пациенты старше 60‑ти лет, имеющие, как правило, выраженные возрастные изменения сердечно-сосудистой, дыхательной систем, печени, почек, а в ряде случаев их хронические заболевания (Вагнер Р.И. с соавт., 1983; Харченко В.П. с соавт., 1989; Шулутко М.Л. с соавт., 1986).
Вместе с тем анализ аутопсий болных, погибших от различных послеоперационных осложнений в период 1— месяцев показывает, что в ряде случаев хирургические вмешательства выполняются уже при наличии отдаленных гематогенных метастазов (таблица 4).
По обобщенным данным тринадцати отечественных и зарубежных авторов отдаленные метастазы имеет приблизительно каждый четвертый из казалось бы “радикально”прооперированных пациентов. Причем все авторы сходятся на том ,что существенное влияние на обнаружение отдаленных метастазов оказывает распространенность первичной опухоли, состояние внутригрудных лимфатических узлов, гистологическая форма новообразования. Так, полученные нами данные показали, что при местнораспространенных формах рака легкого, ошибка в определении дескриптора М до операции достигает 38%, а при низкодифференцированных формах опухоли она может превысить даже 40%.
Необходимо подчеркнуть, что даже при самом тщательном анализе жалоб больного, результатов физикального и рутинного рентгенологического обследования удается выявить только 13,4—,3% больных с отдаленными метастазами (Косенко Н.А., 1988). Так у 10% больных раком легкого встречаются бессимптомные очаги поражения костей (Харченко В.П., 1994), у 20% пациентов с метастазами в головной мозг отсуствует неврологическая симптоматика (Перевозчикова М.Б., 1984; Bunn P.A. et al., 1978). По данным М.А. Гладковой (1966) у 2/3 больных с вторичными очагами в печени и более чем в 50% наблюдений с поражением почек и надпочечников процесс протекает бессимптомно. Еще более неутешительны результаты исследований, проведенных в клинике торакальной хирургии ВМА, которые показали, что о возможности метастазирования рака легкого в печень, почки и надпочечники на основании данных врачебного осмотра можно было предположить только в 8,9% гистологически подтвержденных случаев. Наконец под маской метастазов нередко скрываются паранеопластические синдромы и сопутствующие соматические заболевания, что может приводить к переоценке распостраненности опухоли. Так по данным R. Lamaze и соавт. (1985) неврологическая симптоматика не связанная с метастазами встречается у больных раком легкого в 50% случаев.
Поэтому в ходе дальнейшего обследования необходимо подтвердить или отвергнуть клинико-рентгенологические предположения о метастазировании в отдаленные органы и ткани, выявить скрыто протекающие метастазы.
География возможного метастазирования при раке легкого чрезвычайно обширна. Вместе с тем излюбленной локализацией метастазов опухоли является печень, надпочечники, почки, кости скелета, головной мозг и легкие (Бидяк И.В. c соавт., 1991; Веснин А.Г. с соавт., 1988г; Войнарович А.О., 1989; Комов Д.В., 1986; Матыцин А.Н., 1983; Петерсон Б.Е., 1971; Харченко В.П. и Кузьмин И.В., 1994; Sarma D.P. et al., 1986.). Причем, наиболее часто в опухолевый процесс вовлекаются органы, расположенные под диафрагмой. Так, среди больных с IV стадией рака легкого, умерших в клинике в период с 1977 по 1994 гг., в 85,4% случаев было диагносцировано поражение печени, почек, надпочечников. Следовательно, если удается доказать отсутствие метастазов в этих органах,вероятность иной локализации метастатического процесса значительно уменьшается. Наиболее достоверную информацию о состоянии органов ниже диафрагмы представляют диагностическая лапаротомия, лапароскопия (Ерохов В.Ф., 1977; Поддубный Б.К. с соавт.,
1985; Dombrowsky P. et al., 1978; Hansen S.M. et al., 1987),
супрареноскопия (Курбатов Д.Г.с соавт., 1994; Матыцин А.И., 1983), позволяющие oculus”оценить патологический очаг и взять материал для морфологического исследования. В последние годы в ряде клиник эти задачи решаются с применением видеолапороскопии. По мнению А.П. Уханова (1996) под контролем лапороскопа и видеомонитора можно диагносцировать поражения до 5 мм и меньше.
Однако, будучи полезными на завершающем этапе диагностики, эти методы, очевидно, не приемлемы в качестве рутинных у всех больных раком легкого с целью их разделения по дескриптору М, особенно при отсутствии клинических и лабораторных указаний на локализацию процесса.
Еще сравнительно недавно при отборе пациентов для диагностической лапаротомии или лапароскопии мы ориентировались на более частое выявление метастазов в органах ниже диафрагмы при недифференцированном и железистом раке легкого, поражении медиастинальных лимфатических узлов. Н.А.Косенко (1988) для выделения группы повышенного риска использовал специальную программу для ЭВМ и вычислительные таблицы, разработанные на основе математического анализа данных обычного клинико-рентгенологического обследования больных. Существенным недостатком такого подхода было отсутствие указания на локализацию метастатического процесса и его вероятностный характер.
С широким внедрением в клиническую практику радиоизотопных методов исследования, позволяющих не только заподозрить, но и локализоваль гематогенные метастазы, стала рассматриваться возможность использования их в скрининге больных с М1 (Гуляев А.В. с соавт., 1976; Зубов Г.А. с соавт., 1984; Little A. et al.,
1983; Dimunberg U., Nachbur B., 1984; Bekerman G. et al. 1990;
Widding A. et al., 1990).
Однако накопленный в нашей клинике и других стационарах опыт (Кротков Ф.Ф. с соавт., 1982; Капаев С.В. и Быков С.А., 1989; Breitz U.B., 1992; Clouse M.E., 1983; Ostfeld D.A. et Moyer J.E., 1981.) показал , что в большинстве случаев радионуклидная диагностика не позволяет выявить мелкие объемные образования. При сканировании печени разрешающие возможности исследования уменьшаются до 3 см (Зубовский Г.А., 1988), а очаги расположенные глубоко в правой доле визуализируются при размерах превышающих 5 см (Зубовский Г.А. с соавт., 1976). Кроме того, сканографическое изображение может быть однотипным при множественных мелких метастазах, хроническом гепатите и жировой дистрофии, аномалиях развития и кровенаполнения. Негативная сцинтиграфия не позволяет отдифференцировать солидный фокус в печени от кистозного образования и внепеченочных патологических процессов, приводящих к давлению на печень извне (Науменко А.З., 1993; Ostfeld D.A. et al., 1981). Туморотропные радиофармпрепараты наряду с опухолевой тканью фиксируются в очагах воспаления и даже неизмененной печеночной ткани (Приходько А.Г., 1988г; Bihl H. et Kimming B., 1987). Результаты исследования во многом определяются качеством радиофармпрепарата и техническим состоянием регистрирующей аппаратуры (Володин В.М. и Пятницкий В.М., 1988). Поэтому закономерно, что диагностика гематогенных метастазов сопровождается большим колличеством ложноотрицательных и ложноположительных (8—%) заключений (Зубовский Г.А., 1988; Габуния Р.И. с соавт., 1985; Поддубный Б.К. с соавт., 1985; Ostfeld D.A. et al., 1981), что не может удовлетворить врача, проводящего отбор больных для хирургического вмешательства. Отказ в радикальном лечении на основании только сканирования печени является врачебной ошибкой.
Однако, при подозрении на метастатическое поражение костей метод сохранил за собой приоритетную роль, позволяя подтверждать его на 2— месяцев раньше рентгенологического исследования (Каппаев С.В. с соавт., 1989; Бидяк И.В. с соавт., 1991; Balaban E.P. et al., 1991; Widding B. et al., 1990). Метастазы рака легкого в скелет чаще множественные. Характерно поражение грудного и поясничного отделов позвоночника, таза, ребер. Приоритетным методом их диагностики является радионуклидное исследование в виде статической сцинтиграфии. Исследуется одномоментно сразу весь скелет. Продолжительность процедуры составляет 10—15 мин. В качестве радиофармпрепарата используются 99mТс-пирофосфат или 113mIn-индиформ. Метод позволяет выявить метастатические очаги размером до 1 см. Диагностическая точность его достигает 95%. При сомнительных данных сцинтиграфии следует выполнить КТ-исследование подозрительных участков костей.
Возможности ангиографии в выявлении отдаленных метастазов в значительной мере, исключая васкуляризированные опухоли, также ограничивается размерами узла 2— см (Gurtler K.F., 1977; Gmeinwieser J., 1989 Wallase S. et al., 1982). Инвазивный характер исследования не исключает возможность развития различных осложнений, вплоть до почечной недостаточности (Vogel H. et al., 1987). Все это резко снижает целесообразность его использования для первичной диагностики обьемных образований печени и почек при наличии в настоящее время более эффективных и неинвазивных методов (Зубарев Н.В., 1993; Игнашин И.С., 1993; Strand R., 1979; Henser L.et al., 1977).
Одним из таких методов является компьюторная томография. Ее результаты менее зависят от величины, локализации и числа метастазов в органе, позволяя визуализировать очаги менее 20 мм и даже 8— мм (Колесникова Е.К. с соавт., 1983; Zockoll G. et al., 1988). Очень мелкие очаги в печени позволяет визуализировать спиральный компьютерный томограф (Mariyama N. et al., 1993г.). Точность заключений компьютерного томографического исследования достигает 87,7—91% (Byung I.C. et al., 1989; Johnston-Earli A.
et al., 1982; Luning M. et al., 1989; Muhler A. et al., 1987),
позволяя в 14,9% случаев выявлять скрытопротекающие метастазы (Лепехин Н.М., 1987г.). Вместе с тем, в ряде случаев трудно провести дифференциальную диагностику между доброкачественным процессом и злокачественной опухолью , что требует тонкоигольной пункционной биопсии образования и морфологического изучения полученного материала (Kurtz B., 1989; Gllams A. et al., 1992; Spagur J et al., 1990).
Существенным преимуществом метода является возможность в течение одного исследования протестировать все органы с вероятным метастатическим поражением (Ferrari F. et al., 1980; Harper P.G. et al., 1981), в том числе и мозг (Kormas P. et al., 1992). В еще большей степени эти свойства присущи магнитно-ядерно-резонансной томографии (Flentja M. et al., 1989; Uhlenbrock D. et al., 1985; Zilch H.G., 1986). По мнению J.L.Doppman (1989) метод позволяет даже проводить дифференциальную диагностику между метастазами и первичными образованиями коры и мозгового слоя надпочечников.
Однако дороговизна исследования и его пока еще весьма относительная доступность не позволяют использовать компьютерную томографию, ни тем более магнитно-ядерно-резонансную томографию для скрининга больных с генерализацией процесса при раке легкого ( Баяджан Г.Г., 1994; Портной Л.М., 1994; Andestein, 1986; Barta P. et al., 1988; Dalla Palma L., 1980). Вместе с тем, в уточняющей диагностике метастазов значение этих методов несомненно.
Более доступным методом, позволяющим оценить состояние органов брюшной полости и забрюшинного пространства является их ультрозвуковая локация. Кроме того, ее неоспоримыми преимуществами можно считать неинвазивность исследования, безопасность для больного и медицинского персонала, скорость и простоту выполнения, возможность его многократного повторения. Тактическую значимость результатов данного метода подчеркивает тот факт, что в наших наблюдениях в 41,7% очаговые изменения в исследуемых органах, расцениваемые как возможное проявление гематогенных метастазов рака легкого, являлись единственным аргументом против оперативного вмешательства.
Наш опыт использования ультросоноскопии для исключения гематогенных метастазов у больных раком легкого позволяет утверждать, что наиболее точную информацию она представляет о состоянии печени. Преимущественно вторичные очаги в печени при раке легкого являются множественными, гипоэхогенными или изоэхогенными. Вместе с тем обнаружение гиперэхогенных узлов не может гарантировать доброкачественности процесса. В данном случае высокоспецифичным признаком злокачественности является наличие вокруг узла завершенного либо незавершенного ”(траурной каймы). Более того, в большинстве случаев при изоэхогенных очагах только данный признак позволяет визуализировать метастазы на фоне печеночной ткани.
Значительную психологическую проблему при определении тактики у больных раком легкого представляет обнаружение в печени единичного образования при отсутствии секундарных очагов в других органах. Так, наряду с метастазами гиперэхогенные узлы могут соответствовать кавернозной гемангиоме и жировой инфильтрации, гипоэхогенные —локальной узловой гиперплазии. Иногда эхонегативные метастатические узлы трудно отдифференцировать от кист печени. Кроме того по данным литературы причинами ложноположительных результатов могут быть пузырьки воздуха в билиарной системе, развитие околопеченочной жировой ткани, проекционное наложение камер сердца при скенировании левой доли, изменения, связанные с вариантами строения серповидной связки (Belloir A. et al., 1982; Mantezi A. et al., 1980г; Prando A. et al., 1979). Поэтому во всех случаях, когда по данным ультросоноскопии отсутствуют характерные признаки доброкачественности процесса и результаты исследования могут существенно повлиять на дальнейшую врачебную тактику , целесообразны выполнение повторных УЗ исследований и морфологическая верификация процесса (пункционная биопсия, лапороскопия, диагностическая лапоротомия).
Основной причиной “ложноотрицательных”заключений ультросоноскопии печени являются мелкие размеры метастазов. Так, в наших наблюдениях из 14 случаев с необнаруженными до операции вторичными очагами в 11 они имели размеры менее 1,5 см. По данным G.Zocholl et al. (1988) чувствительность метода при величине метастазов более 1,5 см составляет 80,5%, а при величине до 1 см —всего лишь 37%. Кроме того визуализация метастазов с эхоплотностью печеночной паренхимы становиться возможной только после развития периферического отека вокруг опухолевой ткани и как следствие появления на эхограммах “траурной каймы”(Кузнецов Н.М. c cоавт., 1995). В наблюдениях I.Ch.Byung et al.(1990) необнаруженные метастазы чаще располагались в правой доле под диафрагмой.
Несмотря на наличие ложноотрицательных и ложноположительных результатов, в целом, точность ультразвуковой диагностики метастазов рака легкого в печень достаточно высока и составила по нашим данным 87,7%, причем наличие метастазов подтверждалось в 81,8% случаев, отсутствие —в 89,2%. Чувствительность метода составила 65,8%, специфичность —95,1%.
Ультрозвуковая диагностика метастазов рака легкого в почки и надпочечники является на наш взгляд менее информативной. Так, при 151 патологоанатомическом исследовании трупов умерших больных вторичные очаги в почках были выявлены в 17 наблюдениях , в надпочечниках —в 16, в то время как эхотомографически их удалось визуализировать соответственно в 7 и 5 случаях. Все заключения о злокачественном характере обнаруженых узлов в почках и надпочечниках совпали с данными аутопсии, однако динамическое наблюдение за выписавщимися больными раком легкого с выявленными изменениями в этих органах показывает, что на данном этапе развития ультразвуковой диагностической аппаратуры применение эхографии не позволяет однозначно установить их природу и требует проведения уточняющей диагностики вплоть до морфологической верификации процесса, если ее результаты смогут существенным образом повлиять на лечебную тактику. Так, причиной ложноположительных заключений может быть аденома коры надпочечников, встретившаяся нам в 5,8% случаев на аутопсии. На ее сочетание с раком легкого указывают также И.Н.Рубай и соавт.(1985).
“Ложноотрицательные”заключения в большинстве наших наблюдений были обусловлены небольшими размерами метастатических очагов в почках и надпочечниках. Так, из 10 невыявленных метастазов в почки в трех случаях их размер составил 0,5—,6 см, в шести —1,0—,0 см, в одном —2,5 см. Из одинадцати невыявленных метастазов в надпочечники, в одном случае они расценивались как микрометастазы и были обнаружены только при гистологическом исследовании срезов органов, в пяти случаях их размер составил менее 1,0 см, в трех —1—,5 см, в одном 2 см и еще в одном —4 см. С другой стороны, метастазы почек, обнаруженные при ультразвуковом исследовании, в 4 наблюдениях имели размеры 2,5—,0 см, в двух —1,5—,0 см , в одном —3,6 см. У трех больных с распространенным гематогенным метастазированием рака легкого в органы брюшной полости и забрюшинного пространства, размеры обнаруженных ультрасоноскопией метастазов надпочечников были весьма значительными —от 5 до 8 см. Только в двух наблюдениях удалось визуализировать очаги 3,5 и 3,1 см. По мнению В.Н.Демидова и соавт.(1987) минимальный размер опухоли, расположенной в паренхиме почки, которая может быть установлена при помощи эхографии, в большинстве случаев составляет 2,5— см, а при поражении надпочечников значительные диагностические трудности возникают при очагах диаметром менее 3 см. В одном из наших наблюдений метастаз рака легкого существовал на фоне поликистоза почек, что также способствовало ошибочной диагностике. Еще в одном наблюдении небольшой метастаз был расценен при дооперационной диагностике как киста почки. Кроме того на результаты ультразвуковой диагностики метатазов рака легкого в почки и надпочечники могут оказать влияние ранее перенесенные оперативные вмешательства, избыточный вес больных.
Таким образом, диагностические возможности ультразвукового исследования в определенной мере ограничены, поэтому в клинической практике его целесообразно применять в комплексе с другими методами диагностики. Вместе с тем несмотря на увеличивающуюся популярность компъютерной томографии и ядерно-магнитного резонанса еще на протяжении ряда лет оно вероятно будет иметь первостепенное значение при выявлении гематогенных метастазов в органы брюшной полости и забрюшинного пространства. Если же результаты ультразвукового исследования оказываются сомнительными, то следует выполнить компьютерную томографию, лучше с использованием методики контрастного усиления.
Для диагностики метастатических опухолей головного мозга первой должна выполняться КТ. Метастазы при этом отображаются обычно в виде округлых образований, гомогенно изоплотных или имеющих слегка повышенную плотность с частым некротизированием в центре и окруженных значительной зоной отека. Визуализация метастазов значительно улучшается при использовании методики контрастного усиления. Еще более информативной является МРТ, которая по диагностической эффективности превосходит КТ на треть.
Таким образом, для целей диагностики рака легкого и всесторонней детальной оценки его распространенности лучевое исследование должно включать в себя рентгенографию грудной клетки, рентгенологическое исследование пищевода, компьютерную томографию груди, эхографию живота, КТ или МРТ головного мозга и сцинтиграфию скелета. Только при этом условии может быть обеспечено максимально точное дооперационное стадирование рака легкого с детальной характеристикой как первичной опухоли, так и вторичного поражения различных органов и анатомических структур.